2026年植發(fā)手術知情同意書合同編號：__________

2026年植發(fā)手術知情同意書

第一章總則

第一條合同目的

本合同旨在明確患者（以下簡稱“甲方”）與醫(yī)療機構（以下簡稱“乙方”）就植發(fā)手術事宜的權利與義務，確保手術安全、合規(guī)進行，并充分保障甲方的合法權益。

第二條適用范圍

本合同適用于甲方在乙方接受植發(fā)手術的全過程，包括術前咨詢、手術實施、術后護理及隨訪等環(huán)節(jié)。本合同所涉手術應嚴格遵循國家及地方相關醫(yī)療法規(guī)和技術標準。

第三條法律依據(jù)

本合同的訂立、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲方與乙方均應遵守《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等相關法律法規(guī)。

第四條信息真實性

甲方保證向乙方提供的個人健康信息、既往病史、過敏史等資料均真實、完整、準確，如有虛假陳述，乙方有權取消手術安排，并保留追究相關責任的權利。

第二章術前咨詢與評估

第五條術前咨詢

乙方應指派具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師（以下簡稱“主治醫(yī)師”）對甲方進行術前咨詢，詳細說明手術方案、預期效果、潛在風險及替代治療選項，確保甲方在充分知情的前提下做出決定。

第六條醫(yī)學評估

乙方將根據(jù)甲方提供的病歷資料及現(xiàn)場檢查結果，進行全面醫(yī)學評估，包括但不限于頭皮狀況分析、毛囊密度檢測、血常規(guī)檢查及精神狀態(tài)審查。評估結果將作為手術決策的重要依據(jù)。

第七條風險告知

主治醫(yī)師應明確告知甲方植發(fā)手術可能面臨的風險，包括但不限于感染、血腫形成、毛囊損傷、神經(jīng)損傷、術后疤痕及效果不達預期等。甲方確認已理解并接受上述風險。

第八條知情同意

甲方經(jīng)乙方充分解釋后，自愿簽署本合同，表示其已完全理解合同內容，并同意乙方按照既定方案實施手術。甲方有權要求主治醫(yī)師重復解釋或補充說明任何條款。

第三章手術方案與實施

第九條手術方案

乙方將根據(jù)甲方的具體情況制定個性化手術方案，明確手術方式（如FUT/FUE）、提取部位、植入密度及術后護理要求。手術方案需經(jīng)甲方書面確認后方可執(zhí)行。

第十條麻醉方式

本手術擬采用局部麻醉或聯(lián)合全身麻醉，具體方式由乙方根據(jù)甲方身體狀況及手術需求確定。麻醉方案將另行簽署麻醉知情同意書，作為本合同附件。

第十一條手術實施

手術過程由具備植發(fā)手術資質的醫(yī)師團隊執(zhí)行，嚴格遵守無菌操作規(guī)范，確保手術安全。甲方同意在手術期間配合醫(yī)師指令，并承擔因自身原因導致的手術延誤或中斷責任。

第十二條手術時間與費用

手術時間初步定為XX年XX月XX日，具體安排以乙方通知為準。手術費用構成包括手術費、麻醉費、藥品費及住院費（如需），詳細清單將術前提供供甲方核對。

第四章術后護理與隨訪

第十三條術后即刻護理

手術結束后，乙方將提供即刻護理指導，包括傷口清潔、敷料更換及初步觀察。甲方需保持手術部位清潔干燥，避免劇烈運動及飲酒。

第十四條藥物使用說明

乙方將開具術后所需藥物清單，包括抗生素、消炎藥及促生長藥物等。甲方應按時按量服用，并告知乙方藥物不良反應情況。

第十五條復查與隨訪

甲方須按規(guī)定時間回院復查，首次復查時間為術后7天，后續(xù)每季度一次直至毛囊穩(wěn)定。乙方將建立術后隨訪檔案，記錄恢復情況及調整護理方案。

第十六條并發(fā)癥處理

如術后出現(xiàn)感染、血腫或其他并發(fā)癥，甲方同意配合乙方采取應急處理措施，包括再次手術、藥物治療或住院觀察等。相關費用承擔方式以合同附件約定為準。

第五章權利與義務

第十七條甲方的權利與義務

（一）甲方有權要求乙方提供符合資質的醫(yī)師團隊及標準化的手術流程；（二）甲方應遵守術后護理要求，不得因個人原因導致恢復異常；（三）甲方有權了解手術進展，但不得干擾正常醫(yī)療秩序。

第十八條乙方的權利與義務

（一）乙方保證實施手術的醫(yī)師均具備相應執(zhí)業(yè)資格及手術經(jīng)驗；（二）乙方應采取合理措施防范手術風險，但無法預見或避免的不可抗力導致的損害除外；（三）乙方對甲方提供的隱私信息負有保密義務，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。

第六章違約責任與爭議解決

第十九條違約情形

（一）甲方未如實告知健康狀況導致手術失敗的，乙方不承擔賠償責任；（二）乙方擅自變更手術方案未獲甲方同意的，甲方有權解除合同并要求賠償。

第二十條損害賠償

因乙方過失導致甲方出現(xiàn)人身損害的，應按《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》相關規(guī)定承擔賠償責任，包括醫(yī)療費、誤工費及精神損害撫慰金等。

第二十一條爭議解決

本合同履行過程中產(chǎn)生的爭議，雙方應協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。訴訟期間，除爭議事項外，雙方應繼續(xù)履行合同其他部分。

第七章合同生效與解除

第二十二條合同生效

本合同自甲方簽署之日起生效，附件麻醉知情同意書等其他文件與本合同具有同等法律效力。

第二十三條合同解除

（一）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，可書面解除本合同；（二）出現(xiàn)法定解除情形（如乙方資質喪失、甲方突發(fā)危重癥等），守約方有權單方解除合同。

第八章其他約定

第二十四條保密條款

甲乙雙方應對本合同內容及手術相關敏感信息承擔保密義務，非經(jīng)對方書面同意，不得向第三方泄露。

第二十五條通知送達

本合同項下的所有通知應以書面形式送達至本合同首部載明的地址，如需變更，應提前10日書面通知對方。

第二十六條完整協(xié)議

本合同及其附件構成雙方就植發(fā)手術事宜的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面的約定。

（以下無正文）

###一、特殊應用場景分析

####1.1自體毛囊移植聯(lián)合發(fā)縫加密手術

**應用場景說明：**患者因雄激素性脫發(fā)導致頭頂稀疏，需進行較大面積毛囊移植（通常>2000單位），同時要求術后發(fā)縫自然、密度提升明顯。此類手術對醫(yī)生審美及術后護理要求更高。

**條款注意點及修正：**

-**第九條（手術方案）**：需增加"發(fā)縫設計個性化定制"子條款，明確醫(yī)生將根據(jù)患者原生發(fā)際線及后枕部資源，結合美學比例原則制定發(fā)縫走向及密度分布方案。

-**第十二條（手術費用）**：需補充"按毛囊單位計費"的合理性說明，避免術后爭議，可增加"超出預估毛囊數(shù)量按1.2倍系數(shù)浮動"的補充說明。

-**第二十條（損害賠償）**：增加"發(fā)縫形態(tài)不滿意"的分級處理標準，如術后6個月仍不滿意可考慮免費修復30%毛囊單位的補充方案。

####1.2膠原蛋白注射輔助毛發(fā)移植

**應用場景說明：**患者存在輕度脫發(fā)且頭皮彈性不足，醫(yī)生建議采用FUE+膠原注射的聯(lián)合治療，通過提升頭皮支撐力改善術后效果持久性。

**條款注意點及修正：**

-**第九條**：需增加"生物材料輔助治療"子條款，明確膠原注射的成分、劑量及作用機制，并注明其獨立收費條款。

-**第十二條**：需將費用細分為"毛囊移植部分"和"生物材料部分"，并附詳細單價表，增加"分次注射方案"的可行性說明。

-**第十六條**：增加"膠原吸收周期內的頭皮護理"特別說明，強調術后3-6個月避免高溫環(huán)境及按摩。

####1.3假體植入結合毛發(fā)移植

**應用場景說明：**患者因燒傷、疤痕或先天性頭皮缺損導致局部無毛，需先植入RGP（可再植皮）等生物假體構建毛囊生長平臺，再行FUT取發(fā)移植。

**條款注意點及修正：**

-**第九條**：需增加"分階段手術計劃"條款，明確假體植入的材質選擇（如PLGA可降解支架）、植入深度及術后愈合周期。

-**第十二條**：增加"分期費用分攤"說明，約定假體植入費用是否包含在整體方案中，或需另行支付。

-**第十八條**：增加"生物相容性風險告知"子條款，說明假體可能引發(fā)的排異反應及取出難度，需附相關臨床數(shù)據(jù)支持。

####1.4特殊部位毛發(fā)移植（眉、胸、體部）

**應用場景說明：**患者因外傷、腫瘤切除或先天性缺陷需要移植眉毛、乳暈毛或體部毛，這些部位血供特殊，手術難度較常規(guī)頭皮移植更高。

**條款注意點及修正：**

-**第六條（醫(yī)學評估）**：需增加"目標部位血供專項檢測"子條款，明確需通過多普勒超聲或血管造影評估移植可行性。

-**第十三條**：增加"特殊部位護理要求"條款，如眉部移植需避免表情紋反復牽拉，體部移植需注意防曬及內衣摩擦。

-**第二十條**：增加"部位特異性并發(fā)癥"說明，如眉部移植可能出現(xiàn)的毛發(fā)方向異常，需約定6個月內的免費調整范圍。

####1.5遠程醫(yī)療指導下的門診植發(fā)

**應用場景說明：**患者因地域限制或術后恢復期需要，通過視頻會診進行術后護理指導，醫(yī)生在門診完成手術，雙方未進行住院合作。

**條款注意點及修正：**

-**第三條（法律依據(jù)）**：需增加"電子醫(yī)療合同效力認定"子條款，明確遠程簽署的電子簽名與紙質合同具有同等法律效力。

-**第七條**：增加"遠程會診責任界定"條款，約定視頻咨詢的時長要求（不少于30分鐘），及術后通過APP/微信提交恢復照明的義務。

-**第十五條**：增加"遠程隨訪技術標準"子條款，明確照片提交頻率（術后每日1張）、視頻復查周期及緊急情況響應機制。

###二、實際操作中的問題及解決辦法

####1.手術效果主觀評價爭議

**問題描述：**患者對術后密度、毛發(fā)生長方向等主觀評價與醫(yī)生專業(yè)判斷存在差異，易引發(fā)糾紛。

**解決辦法：**

-采用標準化效果評估量表（如HairSummit9分制評分表）

-約定術后6個月/12個月作為效果評估節(jié)點

-提供3D模擬手術效果圖及預期達成率說明

####2.術后感染防控爭議

**問題描述：**患者對手術部位感染責任歸屬存在爭議，尤其當術后護理不當導致感染時。

**解決辦法：**

-增加手術前后菌群檢測條款

-明確術后護理手冊的必讀及簽署確認環(huán)節(jié)

-約定第三方感染控制機構介入評估的機制

####3.毛囊存活率差異糾紛

**問題描述：**術后3-6個月出現(xiàn)部分毛囊脫落，患者質疑醫(yī)生手術技術。

**解決辦法：**

-增加"毛囊成活率浮動區(qū)間"條款（正常范圍85%-95%）

-提供術后毛囊染色檢測報告

-約定"毛囊二次移植保障"政策（存活率未達標部分免費補充）

####4.術后疤痕形態(tài)異議

**問題描述：**FUT切口疤痕寬度、位置與患者期望不符。

**解決辦法：**

-增加疤痕管理方案條款（如激光治療、疤痕貼使用說明）

-約定術后6個月疤痕軟化期內的調整機制

-提供疤痕形態(tài)3D模擬圖及實際案例對比

####5.遠程醫(yī)療責任界定

**問題描述：**患者未按遠程醫(yī)囑操作導致恢復異常。

**解決辦法：**

-約定"遠程醫(yī)療操作免責范圍"條款（如自行改變用藥方案）

-采用區(qū)塊鏈技術記錄所有視頻咨詢及醫(yī)囑

-建立7×24小時緊急響應熱線

###三、原始合同所需附件清單（口語化版本）

1.**麻醉知情同意書**

-需包含麻醉風險評估表

-手術當天需有麻醉科醫(yī)生獨立簽署

2.**術后護理手冊**

-分為"早期護理"（術后1-7天）和"長期護理"（術后1-12個月）

-需有患者手寫閱讀確認簽字

3.**效果預期確認函**

-包含術前術后對比照片參考案例

-約定"效果不滿意"的定義及解決方案

4.**生物材料知情同意書**（針對膠原、假體等）

-附材料生產(chǎn)廠家資質證明及有效期

-包含3年隨訪計劃表

5.**特殊部位手術方案書**（針對眉、體部等）

-含部位解剖圖及血供分析報告

-約定特殊部位用藥清單（如防排異藥物）

6.**電子醫(yī)療授權委托書**（遠程醫(yī)療場景）

-明確患者授權他人代為處理醫(yī)療事務

-附患者電子簽名認證記錄

7.**感染防控承諾書**

-醫(yī)院感染控制科蓋章確認

-包含手術室環(huán)境檢測報告

8.**患者健康檔案授權書**

-覆蓋術前3年所有就診記錄

-明確授權復印范圍及用途

多方為主導時的，附件條款及說明

第九章特殊情形下的合同調整

第三十七條甲方為主導時的特殊條款

第三十七條-1自主選擇權條款

甲方在合同簽訂后3個工作日內，有權基于自身審美偏好或醫(yī)學需求，提出對手術方案的非核心性調整請求，包括但不限于發(fā)縫寬度、植入層次、術后即刻造型等非手術關鍵環(huán)節(jié)。乙方應在收到請求后5個工作日內完成可行性評估，如調整方案不違反醫(yī)療安全原則且不顯著增加醫(yī)療風險，應予以采納；如涉及手術難度大幅增加或可能影響毛囊存活率的重大調整，乙方有權要求甲方另行簽署補充協(xié)議確認其已充分理解調整后的風險變化，且費用調整應基于實際資源投入差異進行合理計算。

第三十七條-2方案反悔權條款

甲方在手術開始前24小時內，如因個人意愿變化或經(jīng)非乙方指派的第三方獨立醫(yī)療咨詢（需提供書面評估報告）后決定放棄手術，有權單方解除合同，乙方應在扣除已完成的前期評估費用（最高不超過合同總價的10%）后，全額退還已支付款項。此條款不適用于因甲方健康狀況惡化或乙方發(fā)現(xiàn)不可逆的手術禁忌癥而終止手術的情形。

第三十七條-3效果自主驗收標準條款

對于術后效果，甲方享有基于個人視覺感受的主觀驗收權，但該驗收標準不得與國家醫(yī)療技術規(guī)范及行業(yè)公認標準相悖。如甲方僅因個人期望值未完全達成（超出客觀改善范圍）而拒絕驗收，視為單方違約，應承擔相應違約責任。乙方將提供客觀評估報告（包括但不限于毛囊存活率檢測報告、多角度標準化照片對比），作為爭議解決的重要依據(jù)。

第三十七條-4個性化方案知識產(chǎn)權條款

甲方提供的具有獨創(chuàng)性的個性化設計方案（如特殊發(fā)色過渡方案、藝術性雕刻發(fā)縫設計等），其知識產(chǎn)權歸屬按雙方書面約定處理。如無特別約定，該設計方案經(jīng)乙方采納實施后，乙方獲得在不泄露甲方隱私信息的前提下，用于學術交流、案例展示的有限使用權，但不得用于商業(yè)盈利。甲方應保證其提供的設計方案不侵犯第三方知識產(chǎn)權。

第三十七條-5醫(yī)療決策優(yōu)先權條款

在手術過程中，如遇突發(fā)情況需要即時醫(yī)療決策（如出血量異常、麻醉反應等），甲方在保持醫(yī)療安全的前提下，可對非核心手術步驟提出建議性意見，但最終決策權屬于乙方主治醫(yī)師及手術團隊。乙方應在術后詳細記錄所有決策過程及理由，以備查閱。

第三十八條乙方為主導時的特殊條款

第三十八條-1方案主導解釋權條款

乙方在制定手術方案時，對涉及醫(yī)療專業(yè)判斷的部分（如毛囊單位計算、手術入路選擇、麻醉方式確定等）享有專業(yè)解釋主導權。甲方應尊重乙方的專業(yè)建議，如甲方堅持要求實施明顯超出常規(guī)且增加醫(yī)療風險的方案，乙方有權拒絕執(zhí)行，并應向甲方明確說明拒絕理由及法律后果。

第三十八條-2術前溝通時效性條款

乙方承諾在手術前3個工作日內，與甲方就最終手術方案進行至少一次面對面溝通，或采用視頻會議形式完成。如因甲方原因（如失聯(lián)、拒絕溝通）導致術前溝通未能按時完成，乙方完成手術的，按原方案承擔責任；如因乙方原因導致溝通延誤，且延誤時間超過24小時，甲方有權要求調整手術方案或解除合同。

第三十八條-3醫(yī)療資源限制條款

乙方應保證為甲方提供的手術資源（包括但不限于手術設備、麻醉醫(yī)師、術后護理團隊）符合國家相關資質要求。如因乙方不可抗力原因（如設備突發(fā)故障、關鍵醫(yī)師臨時缺勤）導致手術延期，且延期時間超過合同約定的最長等待期（如30天），甲方有權解除合同并獲得相應賠償。

第三十八條-4術后效果客觀承諾條款

乙方對術后效果的效果承諾限于客觀指標，包括但不限于毛囊存活率（術后6個月不低于90%）、無明顯感染、無永久性神經(jīng)損傷。對于美學效果，乙方保證將采用行業(yè)內主流審美標準進行操作，但不保證完全滿足甲方主觀期望，特別是對于特殊膚色、發(fā)質或極端稀疏的病例。

第三十八條-5病歷資料控制權條款

乙方對手術過程中產(chǎn)生的所有病歷資料（包括但不限于術前檢查報告、手術記錄、麻醉記錄、術后復查影像等）享有合法占有及保管權。甲方在術后6個月內，可隨時申請查閱或復制相關病歷資料，但需遵守醫(yī)療保密規(guī)定，不得用于非醫(yī)療目的的傳播。如甲方要求乙方對病歷資料進行數(shù)字化備份，相關費用及數(shù)據(jù)安全責任由甲方承擔。

第三十九條有第三方中介時的特殊條款

第三十九條-1中介服務范圍界定條款

第三方中介機構（以下簡稱“中介方”）僅作為甲方與乙方之間的信息對接及溝通協(xié)調方，其行為不得干預甲乙雙方的正常合同履行。中介方不得承諾保證手術效果、承諾特定醫(yī)生資源或代為作出醫(yī)療決策。本合同項下的所有權利義務直接由甲乙雙方享有和承擔，中介方不對合同履行承擔直接責任。

第三十九條-2中介費用承擔條款

中介服務費由甲乙雙方按約定比例（或一次性總算）承擔。如因中介方過錯（如提供虛假信息、隱瞞重要事實等）導致合同無法履行或甲方遭受損失，中介方應在服務費中優(yōu)先賠償，不足部分由甲方另行承擔。甲方在支付