年5月29日病理科各項(xiàng)制度匯編文檔僅供參考第一章病理科各項(xiàng)制度一、病理科工作制度1、活體組織標(biāo)本應(yīng)及時(shí)用固定,注明科別及病員姓名,連同申請(qǐng)單送病理科。2、送檢臟器和較大的標(biāo)本,不要切開(kāi)和翻轉(zhuǎn),對(duì)較小病灶加以標(biāo)記。做快速冰凍切片時(shí),一般應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。3、凡各科室需檢癌細(xì)胞的分泌物、穿刺標(biāo)本必須新鮮,取材后立即送交病理科。盛檢癌細(xì)胞標(biāo)本的用具必須干凈,以免污染,混淆診斷。4、病理切片編號(hào)應(yīng)長(zhǎng)期保存。活檢大致標(biāo)本一般保存半月。尸檢大致標(biāo)本一般保存數(shù)年,組織切片和蠟片以及有科研價(jià)值的標(biāo)本均應(yīng)分類(lèi)整理,長(zhǎng)期保存。5、活體組織檢查應(yīng)于三至五日內(nèi)發(fā)出報(bào)告,冰凍切片30分鐘內(nèi)報(bào)告。6、院內(nèi)借片需辦理登記手續(xù),院外借片需憑醫(yī)療單位證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。7、尸檢按照<解剖尸體規(guī)則>執(zhí)行。二、病理科診斷室工作制度1.診斷醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)切片號(hào),切片數(shù)及申請(qǐng)單所填寫(xiě)送檢的組織數(shù)是否相符,不符者應(yīng)立即與技術(shù)室取得聯(lián)系。2.在閱片發(fā)現(xiàn)存在制片質(zhì)量問(wèn)題,及時(shí)反饋給技術(shù)室,以便糾正。若制片質(zhì)量不佳影響診斷時(shí),應(yīng)要求技術(shù)室重新制片。3.嚴(yán)格執(zhí)行診斷醫(yī)師的準(zhǔn)入制度,按規(guī)范執(zhí)行診斷醫(yī)師獨(dú)立簽名、簽發(fā)報(bào)告權(quán)。4.對(duì)疑難病例科內(nèi)首先組織會(huì)診讀片。需送外院會(huì)診或參加讀片的病例由負(fù)責(zé)診斷醫(yī)師復(fù)核同意后可送出。5.所有病理診斷書(shū)應(yīng)有診斷醫(yī)師親筆簽名。在簽發(fā)前,應(yīng)仔細(xì)核對(duì),以防錯(cuò)漏。6.病理醫(yī)師一律不得簽發(fā)假診斷報(bào)告。如遇診斷書(shū)遺失等特殊原因,經(jīng)科主任同意后方能夠補(bǔ)發(fā)。7.按規(guī)定時(shí)間發(fā)送診斷報(bào)告書(shū)。若遇重取、深切、脫鈣、特殊檢查時(shí),不能如期發(fā)出報(bào)告、診斷醫(yī)師應(yīng)簽發(fā)”延緩病理診斷報(bào)告通知單”。8.病理診斷書(shū)送至各科室,由該科正式工作人員簽收。三、技術(shù)室工作制度1.嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)室各項(xiàng)操作規(guī)程及查對(duì)制度,切片完成后交付時(shí),做好驗(yàn)收記錄。2.各種試劑、染液的配制,應(yīng)嚴(yán)格按試劑配方進(jìn)行,貼上統(tǒng)一標(biāo)簽,注明名稱(chēng)、濃度、配制日期并建立技術(shù)室工作記錄。3.組織脫水劑量要保證濃度及質(zhì)量,要定期測(cè)定、定期更換。4.貴重儀器設(shè)備專(zhuān)人保管,定期做好設(shè)備的清潔保養(yǎng)工作。5.易燃易爆化學(xué)試劑避光存放,專(zhuān)人保管。四、細(xì)胞室工作制度1.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,若發(fā)現(xiàn)標(biāo)本與申請(qǐng)單不符者應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。發(fā)現(xiàn)干涸等不合要求的標(biāo)本,一律不予收受檢查。2.收到標(biāo)本后,根據(jù)各種標(biāo)本的不同操作規(guī)則和制片要求及時(shí)制成涂片。3.嚴(yán)格掌握染片時(shí)間,適時(shí)更換試劑,保證涂片染色清晰、質(zhì)量穩(wěn)定。4.建立疑難片讀片制度,對(duì)疑難片科內(nèi)集體讀片不能確定診斷,可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。5.做好細(xì)胞學(xué)資料登記、歸檔工作,對(duì)惡性及可疑脫落細(xì)胞涂片加蓋玻片封固保存。6.廢棄的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本應(yīng)無(wú)害化處理。五、考勤制度強(qiáng)化工作紀(jì)律,增強(qiáng)組織紀(jì)律觀念,確保各項(xiàng)工作順利進(jìn)行。本科人員應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行院有關(guān)紀(jì)律考勤的各項(xiàng)規(guī)章制度,切實(shí)做到賞罰分明。本科室考勤人員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,應(yīng)堅(jiān)持原則、秉公辦事,絕不允許弄虛作假。。職工請(qǐng)假須本人申請(qǐng)3日內(nèi)由主任簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可離開(kāi),休假期滿(mǎn)返崗,應(yīng)辦理銷(xiāo)假手續(xù),未經(jīng)科主任和院人事科批準(zhǔn)續(xù)假無(wú)效。職工病假必須持有保健科醫(yī)生”病情證明”,經(jīng)科主任批準(zhǔn)方可準(zhǔn)假。上班遲到、脫崗、無(wú)故不到崗,視情節(jié)輕重依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以懲處。休病假,事假,工休假,探親假,婚,產(chǎn)假等,應(yīng)按國(guó)家政策規(guī)定執(zhí)行。科主任每月應(yīng)按要求如實(shí)準(zhǔn)確地及時(shí)統(tǒng)計(jì)填寫(xiě)考勤表,如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。六、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員管理制度按時(shí)上下班,不準(zhǔn)遲到早退;上班時(shí)間監(jiān)守工作崗位,不準(zhǔn)擅離職守。有事要請(qǐng)假,否則視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育,直至予以辭退。上下班前主動(dòng)搞衛(wèi)生。進(jìn)修生要嚴(yán)格管理認(rèn)真負(fù)責(zé),要培養(yǎng)她們高尚的敬業(yè)精神,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),技術(shù)操作規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化,杜絕一切差錯(cuò)或事故苗頭發(fā)生。負(fù)責(zé)她們的思想品德教育。要求她們熱情接待病人,用文明語(yǔ)言服務(wù)。進(jìn)修生要尊重老師和工作人員,虛心學(xué)習(xí),努力工作。七、病理檔案管理制度(一)資料歸檔制度1.醫(yī)師在診斷工作結(jié)束后,資料應(yīng)及時(shí)歸檔。2.所有送檢申請(qǐng)單及玻片資料,均必須進(jìn)行登記,及時(shí)清點(diǎn),分類(lèi)、歸檔。3.文字資料按年份和順序裝訂成冊(cè),上架或入柜。4.如用計(jì)算機(jī)管理的,必須有資料備份。5.切片必須晾干,才能歸檔,歸檔切片應(yīng)按順序排列。6.蠟塊必須在切面封上蠟后才能入柜。7.歸檔蠟塊應(yīng)按序排列,編號(hào)標(biāo)簽應(yīng)朝上,各種檔案柜外面應(yīng)寫(xiě)明年份和編號(hào)。(二)借片管理制度1.活體組織檢查及尸體檢查的文字資料,切片,蠟塊原則上都要長(zhǎng)期保存。如要銷(xiāo)毀保存20年以上的資料,需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn),并做好記錄。2.細(xì)胞學(xué)檢查宮頸刮片,胸腹水及痰涂片陰性片不保留外,其余資料都需長(zhǎng)期保存。2.活檢和尸檢病理診斷按病名或病理改變錄入計(jì)算機(jī)。3.科內(nèi)人員借閱資料需經(jīng)科主任同意,并在科室內(nèi)進(jìn)行查閱。5.本院其它科室醫(yī)護(hù)人員借閱切片需經(jīng)病理科主任同意,借閱人簽字,及時(shí)歸還。6.患者及其親屬需借切片會(huì)診,經(jīng)科主任登記辦理,并交納押金,及時(shí)歸還切片時(shí),提供會(huì)診單位意見(jiàn)并保證切片完好后退還押金。7.借用的切片應(yīng)妥善保存,患方借出的切片若有破損、丟失等,應(yīng)按規(guī)定支付賠償金,并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。8.蠟塊為無(wú)法復(fù)制的重要檔案,原則上不得外借。第二章、病理科儀器管理制度及操作規(guī)程一、病理科儀器制度1.對(duì)新購(gòu)置的儀器,應(yīng)首先熟悉其功能方可使用。2.各種儀器均由專(zhuān)人專(zhuān)管并掛牌,對(duì)無(wú)原因損壞儀器設(shè)備者修理費(fèi)由損壞者自負(fù)。3.經(jīng)常保持各儀器的清潔,定期對(duì)儀器進(jìn)行檢查、保養(yǎng)。4.發(fā)現(xiàn)儀器出現(xiàn)故障時(shí),應(yīng)立即報(bào)告科主任,并通知設(shè)備科進(jìn)行修理。5.各儀器由專(zhuān)人使用,不準(zhǔn)外借。各儀器均應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作。6.發(fā)現(xiàn)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)異常時(shí),應(yīng)立即查找原因,及時(shí)排除故障,必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)療設(shè)備管理科協(xié)助,由器械科維修人員簽收并注明修復(fù)日期,按時(shí)交付使用。二、病理科各種儀器操作規(guī)程(一)顯微鏡使用與維護(hù)制度1．日常使用啟用顯微鏡時(shí)應(yīng)將顯微鏡放到平整的案臺(tái)上。2．接通電源,調(diào)節(jié)光源,將檢驗(yàn)物置于載物臺(tái)上,并用壓片夾緊壓兩端。3．先用低倍接物鏡,并將粗對(duì)光螺旋徐徐旋下,及至鏡下目的物出現(xiàn),再上下轉(zhuǎn)動(dòng)細(xì)對(duì)光螺旋至目的物清晰為止。4．若須放大,應(yīng)旋轉(zhuǎn)鏡頭轉(zhuǎn)換器更換高倍鏡,嚴(yán)禁用手推動(dòng)接物鏡進(jìn)行轉(zhuǎn)換鏡頭。5．如須使用油鏡時(shí),應(yīng)在檢驗(yàn)切片上滴加一小滴香柏油,將油鏡徐徐旋下,至接物鏡與切片上的香柏相連接,檢測(cè)對(duì)象才可出現(xiàn)。檢測(cè)完畢應(yīng)用二甲苯擦去香柏油。6．閱片結(jié)束后,以二甲苯擦去載物臺(tái)上污垢。將載物臺(tái)旋轉(zhuǎn)至最下方,將鏡頭轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)至無(wú)鏡頭或低倍鏡至載物臺(tái)。關(guān)閉電源罩上顯微鏡罩。7．顯微鏡不宜直接暴露在陽(yáng)光的照射之下,以避免物鏡中透鏡脫膠而損壞。8．接物鏡和接目鏡必須保持清潔,有灰塵時(shí)可用軟的鏡頭刷或洗耳球吹氣;沾有污物時(shí)必須用擦鏡紙或細(xì)綢布輕擦。顯微鏡的表面應(yīng)保持清潔,(二)石蠟切片機(jī)操作規(guī)程1.打開(kāi)切片機(jī)鎖定桿,檢查機(jī)器是否運(yùn)行正常。將修整好的蠟塊樣品放到夾持器上,擰緊固定螺桿,檢查調(diào)節(jié)方向螺桿是否緊固。3.將蠟塊固定于切片機(jī)頭上的夾座內(nèi),調(diào)整到稍離開(kāi)切片能夠切到的位置上,注意蠟塊組織切面與切片刀口要垂直平行。4.再調(diào)整蠟塊組織切面恰好與刀口接觸,旋緊刀架,固定好機(jī)頭。根據(jù)所需切片的厚度,選擇切片厚度的旋鈕,調(diào)節(jié)粗調(diào),使組織最大切面暴露,調(diào)節(jié)微調(diào),連續(xù)切片。6.搖動(dòng)切片機(jī)手輪先進(jìn)行修整切片,直到切出完整的最大組織切面后,再進(jìn)行切制。7.手動(dòng)切片時(shí),用右手轉(zhuǎn)動(dòng)切片機(jī)手輪,左手用毛筆托起蠟片進(jìn)行切片操作。8.切下的蠟帶,一端用鑷子輕輕拉起,應(yīng)盡可能將切片帶拉直展開(kāi),用毛筆將蠟帶從刀口向上挑起,拉下蠟帶,然后輕拖鋪于托盤(pán)內(nèi)。9.切片完成后,用鎖定器將手輪鎖死,清理切片機(jī),登記使用記錄本,打掃衛(wèi)生。(三)電冰箱的使用與維修1.應(yīng)放置平穩(wěn),離墻10厘米,保證對(duì)流,勿傾斜40度。2.調(diào)節(jié)溫度時(shí),不可一次調(diào)的過(guò)低,以免損壞保存物品。3.蒸發(fā)器內(nèi)冰霜較厚時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行除霜。4.箱內(nèi)放置物品時(shí),需留有一定的空間。5.禁止放置易揮發(fā)性、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性等物品。6.每月應(yīng)將里外檫拭干凈,保持清潔并遠(yuǎn)離熱源。7.機(jī)器出現(xiàn)異常聲音時(shí),立即拔去電源,通知設(shè)備科及時(shí)修理。(四)電動(dòng)恒溫箱操作規(guī)程1.每次使用前檢查箱內(nèi)溫度,以保持溫度在所需的范圍內(nèi)。2.使用后必須將箱門(mén)關(guān)緊,機(jī)身表面應(yīng)經(jīng)常保持清潔。3.及時(shí)清除各種異物,保持箱內(nèi)清潔。4.每天下班前認(rèn)真、仔細(xì)檢查電源,避免發(fā)生火災(zāi)等事故。5.如遇到不致熱或調(diào)溫不升時(shí),應(yīng)通知設(shè)備科及時(shí)修理。(五)離心機(jī)使用與維護(hù)1.使用前應(yīng)保持電壓平穩(wěn),離心機(jī)放置平穩(wěn),無(wú)震動(dòng)的平臺(tái)上。2.轉(zhuǎn)動(dòng)軸應(yīng)保持平衡,放置各種離心液時(shí)必須數(shù)量一致。3.按下電源鍵,電源燈及停止鍵燈亮,風(fēng)機(jī)開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng)。4.按下啟動(dòng)鍵,啟動(dòng)鍵燈亮,停止鍵燈關(guān)閉,機(jī)器處于啟動(dòng)狀態(tài)。5.轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)速旋鈕,機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng);轉(zhuǎn)速表指示轉(zhuǎn)盤(pán)轉(zhuǎn)速。6.分離操作結(jié)束,按下停止鍵,待轉(zhuǎn)盤(pán)停穩(wěn)后,打開(kāi)離心器上蓋,取出樣品。7.使用完畢后,關(guān)閉電源鍵,檫凈灰塵,保持清潔。(六)自動(dòng)脫水機(jī)操作規(guī)程1.使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀該機(jī)使用說(shuō)明書(shū)和操作手冊(cè)。脫水機(jī)放置位置應(yīng)平穩(wěn)。2.設(shè)定好程序,檢查液體瓶有無(wú)插緊,石蠟必須過(guò)濾,每次用完后必須擦拭干凈。2.檢查加熱部分的水位,檢查試劑量是否足夠。3.檢查提藍(lán)周?chē)袩o(wú)大頭針外露,以防提藍(lán)卡住。每次用完后必須擦拭干凈。4.經(jīng)常檢查蠟缸內(nèi)的石蠟是否在標(biāo)準(zhǔn)線(xiàn),并及時(shí)添加或更換石蠟。5.應(yīng)經(jīng)常保持脫水機(jī)清潔。廠家維修時(shí)應(yīng)做好維修記錄。(七)攤、烤片機(jī)的使用與維護(hù)1．用前應(yīng)認(rèn)真閱讀該機(jī)使用說(shuō)明書(shū)和操作手冊(cè)。2．灘、烤片機(jī)放置位置應(yīng)平穩(wěn)。3．灘、烤片機(jī)設(shè)置的溫度不要隨意更改。4．灘片機(jī)內(nèi)用于灘片的水應(yīng)用自來(lái)水,并注意經(jīng)常更換,保持清潔。5．使用完后應(yīng)關(guān)閉電源;發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向科主任報(bào)告。(八)自動(dòng)脫水機(jī)的使用與維護(hù)1.全封閉式用前設(shè)定好程序,檢查液體瓶有無(wú)插緊。2.浸蠟用的石蠟是否足夠,各種液體的量是否充分,如有不足及時(shí)地補(bǔ)充,而且查找原因,及時(shí)反應(yīng)給設(shè)備科或供應(yīng)商,每次用完后必須擦拭干凈,根據(jù)工作實(shí)際標(biāo)本的量,脫水液和石蠟由技術(shù)員靈活掌握不定期地更換。

三、試劑配制與更換制度更換、配制試劑必須詳細(xì)登記。各種染料試劑應(yīng)選用分析純以上的級(jí)別。配好的試劑應(yīng)盛于棕色磨口瓶?jī)?nèi),需冷藏試劑應(yīng)放置于冰箱內(nèi)備用。瓶簽上應(yīng)標(biāo)明試劑名稱(chēng),濃度和配制時(shí)間。廢棄試劑建議由專(zhuān)業(yè)公司回收,不得直接排入下水道。6.各類(lèi)試劑應(yīng)進(jìn)行定期更換,更換的時(shí)間應(yīng)根據(jù)標(biāo)本的多少進(jìn)行量化。7.廢棄試劑建議由專(zhuān)業(yè)公司回收。當(dāng)前應(yīng)排入具有污水處理功能的下水道。四、病理科試劑與耗材采購(gòu)與管理制度(一)病理科試劑與耗材采購(gòu)管理制度1．病理科常所購(gòu)的試劑必須為正規(guī)生產(chǎn)廠家產(chǎn)品,試劑等級(jí)一般為分析純。定購(gòu)范圍參照<病理科常見(jiàn)化學(xué)試劑目錄>。2．特殊染色的成套試劑根據(jù)需要訂購(gòu),并相對(duì)固定生產(chǎn)廠家或公司,以保證結(jié)果的統(tǒng)一性和方法的可靠性。3．化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類(lèi)存放。易燃易爆,腐蝕性,揮發(fā)性的試劑應(yīng)分區(qū)存放。4．染料類(lèi)及固體類(lèi)試劑應(yīng)存放于試劑柜,染液類(lèi)試劑應(yīng)存放于4℃冰箱內(nèi)保存。腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需45．配制腐蝕性化學(xué)試劑(各類(lèi)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)時(shí)應(yīng)注意個(gè)人防護(hù);易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制;易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。6．試劑配制必須嚴(yán)格按照配方進(jìn)行配制,稱(chēng)量必須精確。配制完畢后,應(yīng)在試劑瓶前面粘貼正規(guī)標(biāo)簽,并注明配制日期。7．劇毒類(lèi)試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用,如需使用時(shí)應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)柜保管。五、病理科化學(xué)試劑管理規(guī)范與制度(一)易燃品的管理規(guī)范1、易燃品存放地點(diǎn)嚴(yán)禁煙火,杜絕可能產(chǎn)生火花的一切不安全因素。2、易燃品要分類(lèi)存放。經(jīng)常檢查,防止因變質(zhì)、分解造成自燃和爆炸事故。3、在搬運(yùn)時(shí),要輕拿輕放,防止震動(dòng)、撞擊、重壓、傾倒和摩擦,受陽(yáng)光照射容易引爆的化學(xué)物品,要存放在陰涼地點(diǎn)。(二)劇毒化學(xué)品的管理規(guī)范1、劇毒藥品范圍按國(guó)家規(guī)定辦理。劇毒藥品貯存,要設(shè)有專(zhuān)柜。2、劇毒藥品的保管,應(yīng)有專(zhuān)人管理。藥品入柜存放和配發(fā)時(shí),要及時(shí)登記,并追蹤使用過(guò)程。3、保管人員在配發(fā)劇毒藥品時(shí),要按藥品的不同化學(xué)性質(zhì)進(jìn)行防護(hù),操作完畢要清洗用具。必須分門(mén)別類(lèi)保管,不準(zhǔn)與其它藥品混放。4、劇毒藥品的瓶簽要有鮮明、醒目的標(biāo)志,防止搞混,發(fā)生事故。(三)化學(xué)試劑管理制度1.病理主要試劑如二甲苯、乙醇等應(yīng)減少可燃物品存儲(chǔ)量,防止發(fā)生火災(zāi)的危險(xiǎn)。2.試劑應(yīng)存放在通風(fēng)良好,遠(yuǎn)離火源的地方。3.易燃物品不得與強(qiáng)氧化劑一同保存,易燃物品不得放入冰箱保存。4.一旦發(fā)生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件,立即用清水稀釋液體,開(kāi)窗通風(fēng)。5.對(duì)腐蝕性化學(xué)試劑如氫氧化鈉、鹽酸、硫酸、甲醛等,工作人員在搬運(yùn)、分裝或使用試劑時(shí),做到輕拿輕放,做好防護(hù)措施,帶防護(hù)鏡及乳膠手套6.試劑一旦誤與皮膚接觸,應(yīng)立即除去遮擋的皮膚,用大量清水沖洗。六、醫(yī)療及設(shè)備安全防范制度醫(yī)療安全人人有責(zé),牢記安全意識(shí),安全措施貫穿到每一個(gè)工作崗位。嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制,按工作流程完成自己的任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行雙簽字制度,室內(nèi)和室間會(huì)診、討論等質(zhì)控制度。出現(xiàn)技術(shù)或診斷差錯(cuò)立即匯報(bào),采取積極措施糾正,將影響減少到最低限度;技術(shù)水平問(wèn)題,采取學(xué)習(xí)、討論措施,達(dá)到提高目的。6.大型設(shè)備使用、保養(yǎng)和保管要專(zhuān)人負(fù)責(zé),落實(shí)到人頭。7.嚴(yán)防設(shè)備等財(cái)產(chǎn)損壞、丟失。8.嚴(yán)格按院級(jí)規(guī)定使用易發(fā)生失火或用電傷人的電器。9.嚴(yán)格執(zhí)行院級(jí)的安全、防火等規(guī)定,確保工作人員人身安全和財(cái)產(chǎn)安全。七、病理科停電應(yīng)急措施停電時(shí)包埋機(jī)、脫水機(jī)、自動(dòng)切片染色儀、冰凍切片機(jī)無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn),報(bào)告科主任,同時(shí)報(bào)告院電工班進(jìn)行電路檢查、搶修或聯(lián)系供電部門(mén)及時(shí)解決問(wèn)題。啟動(dòng)相關(guān)儀器備用電源可持續(xù)供電。手術(shù)快速切片由冰凍切片改為快速石蠟切片。顯微鏡可利用備用顯微鏡采集自然光進(jìn)行閱片。無(wú)法完成制片程序轉(zhuǎn)為手工操作。八、病理科停水應(yīng)急措施1.接到停水通知后做好停水準(zhǔn)備,同時(shí)盡可能多備使用水2.突然停水時(shí),白天與維修科聯(lián)系,夜間與院總值班聯(lián)系,匯報(bào)停水情況,查詢(xún)?cè)?通知及時(shí)維修。九、發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急措施1.安全疏散在醫(yī)院統(tǒng)一指揮下進(jìn)行,避免疏散中發(fā)生混亂和擁擠,減少傷亡。2.火災(zāi)發(fā)生并得到確認(rèn)后,應(yīng)首先撥打”119”3.疏散順序以先著火層,后以上各層,再下層的順序進(jìn)行,以安全疏散到地面為主要目標(biāo)。4.應(yīng)將疏散人員合理的向兩側(cè)樓梯分配,防止過(guò)度擁擠造成混亂。5.疏散過(guò)程中嚴(yán)厲禁止使用電梯疏散樓內(nèi)人員。第三章病理科崗位職責(zé)一、病理專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員職責(zé)(一)主任(副主任)醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的醫(yī)療、教學(xué)及科研工作。2.負(fù)責(zé)院內(nèi)、外疑難病例(組織病理學(xué)、冷凍切片、細(xì)胞病理學(xué)及尸檢)的診斷及會(huì)診;審核下級(jí)醫(yī)師的重要診斷報(bào)告,主持并指導(dǎo)科室的學(xué)術(shù)活動(dòng),組織臨床病理討論會(huì)。3.學(xué)習(xí)、掌握國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù),指導(dǎo)并主持開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作,參與本科人員的技術(shù)考核工作。(二)主治醫(yī)師職責(zé)1.在科主任及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下,承擔(dān)常規(guī)病理診斷簽發(fā)報(bào)告書(shū)。2.在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)冷凍切片的術(shù)前聯(lián)系工作,參加冷凍標(biāo)本的取材及切片初診工作,高年資主治醫(yī)師可酌情獨(dú)立承擔(dān)冷凍切片的診斷工作。3.承擔(dān)常規(guī)病理標(biāo)本的大致標(biāo)本檢查和尸檢工作。4.積極參加本科室的科研活動(dòng),學(xué)習(xí)和運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),在實(shí)際工作中開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目。5.協(xié)助上級(jí)醫(yī)師做好低年資醫(yī)師、進(jìn)修生等的輔導(dǎo)及教學(xué)管理工作。(三)住院醫(yī)師職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及主治醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作,負(fù)責(zé)尸檢和活檢工作,認(rèn)真做好病理診斷,發(fā)出病理診斷報(bào)告。2.發(fā)現(xiàn)疑難問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。3.參加臨床病理討論會(huì),做好討論記錄,擔(dān)任一定的科學(xué)研究及教學(xué)任務(wù),4.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。(四)主任(副主任)技師職責(zé)1.負(fù)責(zé)制訂病理技術(shù)室的建設(shè)及發(fā)展規(guī)劃。2.負(fù)責(zé)病理新技術(shù)的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用。3.精通各項(xiàng)技術(shù)室工作并指導(dǎo)各項(xiàng)技術(shù)工作,解決各種疑難技術(shù)問(wèn)題。4.組織技術(shù)室人員學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)能力。5.負(fù)責(zé)制訂進(jìn)修技術(shù)人員的培訓(xùn)計(jì)劃,具體落實(shí)安排及指導(dǎo)。6.組織技術(shù)室開(kāi)展科研工作及參加科內(nèi)外科研工作。7.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)儀器、設(shè)備、試劑等的選購(gòu)工作。(副主任技師按分工履行主任技師崗位職責(zé)的相應(yīng)部分)(五)主管技師職責(zé)1.獨(dú)立承擔(dān)合格的常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。2.獨(dú)立承擔(dān)20項(xiàng)以上組織化學(xué)染色工作。3.獨(dú)立開(kāi)展免疫組化技術(shù)工作。4.協(xié)助上級(jí)技師承擔(dān)輔導(dǎo)進(jìn)修技術(shù)人員的教學(xué)工作。5.在上級(jí)技師指導(dǎo)下,獨(dú)立開(kāi)展或參加有關(guān)科研工作。6.參加大致標(biāo)本檢查及尸檢工作,協(xié)助醫(yī)師做好臨床病理討論會(huì)前的準(zhǔn)備工作。7.在主治醫(yī)師指導(dǎo)下,承擔(dān)或參加大致標(biāo)本攝影及大致標(biāo)本制作工作。8.承擔(dān)儀器的維修、保養(yǎng)工作。(六)技師職責(zé)1.獨(dú)立承擔(dān)合格的常規(guī)切片、冷凍切片及涂片制作。2.在上級(jí)技師指導(dǎo)下,參加或承擔(dān)部分主管技師的工作。3.在沒(méi)有專(zhuān)職檔案管理員、文秘相應(yīng)編制的科室,應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要分別承擔(dān)以下任務(wù)、資料歸檔、各項(xiàng)登記工作、診斷報(bào)告書(shū)的打印及發(fā)送等。二、病理科崗位職責(zé)(一)科主任職責(zé)1.在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作。2.制訂并組織實(shí)施本科發(fā)展規(guī)劃及日常的工作計(jì)劃,經(jīng)常督促檢查,按期總結(jié)匯報(bào)。3.督促本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,保證診斷結(jié)果準(zhǔn)確,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。4.參加疑難病例的病理檢查,組織病理討論。5.參加會(huì)診和臨床病理討論會(huì),經(jīng)常與臨床科室取得聯(lián)系,征求意見(jiàn),改進(jìn)工作。6.督促科內(nèi)人員做好病理資料的積累和保管工作,搞好登記、統(tǒng)計(jì)工作。7.負(fù)責(zé)組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核,培養(yǎng)和提高本科人員的技術(shù)水平;對(duì)本科人員提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲的具體意見(jiàn)。8.學(xué)習(xí)、了解國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),開(kāi)展科學(xué)研究和技術(shù)革新工作。(二)細(xì)胞室人員職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本室的醫(yī)療,教學(xué),科研及其它管理工作。2.認(rèn)真落實(shí)科室制定的發(fā)展規(guī)劃及工作計(jì)劃,起到良好的帶頭和監(jiān)督作用。3.監(jiān)督本室工作人員,遵守各項(xiàng)規(guī)章制度,技術(shù)操作技術(shù)規(guī)程及質(zhì)量控制,避免差錯(cuò)事故。4.參加疑難病例的檢查工作,參加會(huì)診和臨床病理討論會(huì)。5.與臨床科室緊密聯(lián)系,虛心聽(tīng)取各方意見(jiàn)及建議,及時(shí)改進(jìn)工作。6.參與并監(jiān)督本室病理資料的存檔、統(tǒng)計(jì)工作。7.負(fù)責(zé)指導(dǎo)本室工作人員促進(jìn)其專(zhuān)業(yè)技術(shù)提高。8.積極主動(dòng)學(xué)習(xí),了解國(guó)內(nèi)外細(xì)胞學(xué)(病理)先進(jìn)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。(三)技術(shù)室人員職責(zé)1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科技術(shù)室教學(xué)實(shí)踐及日常工作的管理。2.認(rèn)真落實(shí)科室制定的發(fā)展規(guī)劃及工作計(jì)劃起到良好的帶頭監(jiān)督作用,負(fù)責(zé)技術(shù)室常規(guī)切片試劑的選購(gòu)工作。3.監(jiān)督本室工作人員,遵守各項(xiàng)規(guī)章制度,技術(shù)操作技術(shù)規(guī)程及質(zhì)量控制。4.組織技術(shù)室工作人員學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)能力,并參加會(huì)診和疑難切片病理討論會(huì)。5.提倡定期與診斷室共同閱片,相互促進(jìn)。6.負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室工作人員,促進(jìn)其專(zhuān)業(yè)技術(shù)提高。7.積極主動(dòng)參加國(guó)內(nèi)切片質(zhì)量評(píng)比。8.積極主動(dòng)學(xué)習(xí)了解國(guó)內(nèi)外技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)。第四章病理科工作程序規(guī)范一、病理標(biāo)本接收制度1.收集標(biāo)本時(shí),查對(duì)單位、姓名、性別、標(biāo)本、固定液,認(rèn)真核對(duì)每例申請(qǐng)單與送檢標(biāo)本是否一致,對(duì)于送檢的小標(biāo)本必須核對(duì)送檢容器內(nèi)組織的數(shù)量,發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)時(shí),立即與送檢科室聯(lián)系。如申請(qǐng)單填寫(xiě)字跡潦草或有疑問(wèn)時(shí),病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。如標(biāo)本和申請(qǐng)單填寫(xiě)均合格,接受標(biāo)本,并登記雙方簽字。2.認(rèn)真查閱申請(qǐng)單的各項(xiàng)是否填寫(xiě)清楚,對(duì)于申請(qǐng)單有重要項(xiàng)目空缺或未填寫(xiě),應(yīng)及時(shí)讓臨床醫(yī)師補(bǔ)寫(xiě)。接收時(shí)首先嚴(yán)格審查申請(qǐng)單各項(xiàng)填寫(xiě)必須齊全。3.核實(shí)標(biāo)本與申請(qǐng)單記錄是否相符。一次接收同一例患者的申請(qǐng)單和標(biāo)本。4.對(duì)送檢標(biāo)本因未及時(shí)固定而致嚴(yán)重自溶、腐敗,及時(shí)通知臨床醫(yī)生并退回。5.申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送檢者和標(biāo)本上無(wú)患者姓名、科室等標(biāo)志或申請(qǐng)單填寫(xiě)的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合或填寫(xiě)字跡潦草不清,標(biāo)本不予接收。6.檢查盛裝標(biāo)本的容器是否合適,標(biāo)本是否及時(shí)、充分浸泡固定(10%的中性福爾馬林作固定液);大標(biāo)本可在不影響主要病灶的情況下剖開(kāi)固定,并添加固定液。7.對(duì)于微小標(biāo)本,必須認(rèn)真核對(duì)是否確有組織及其塊數(shù)。8.核實(shí)無(wú)誤后才能接收,編號(hào)登記,標(biāo)本安全存放,并讓接收者簽收。9.取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)員當(dāng)面交付組織塊,并點(diǎn)清塊數(shù),記錄在交接工作單上,技術(shù)員簽收。10.有要求特殊處理的標(biāo)本(如脫鈣等)應(yīng)當(dāng)向技術(shù)組說(shuō)明并作文字記載。二、病理標(biāo)本查對(duì)制度1.

收集標(biāo)本時(shí),所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科室,標(biāo)本與申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù),有無(wú)固定液,如申請(qǐng)單填寫(xiě)字跡潦草或有疑問(wèn)時(shí),病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師核實(shí)后再送檢。2.

取材前,技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請(qǐng)單編號(hào),標(biāo)本排序并與申請(qǐng)單、工作單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)標(biāo)本的姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問(wèn),可請(qǐng)標(biāo)本收取者核對(duì),無(wú)誤后再取材。3.

標(biāo)本取材時(shí),要做好大致標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù),做好記錄,取材過(guò)程中及取材后,取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)取材的蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù),核實(shí)無(wú)誤后技術(shù)員放入脫水機(jī)中。有脫鈣應(yīng)在申請(qǐng)單注明,標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。4.

技術(shù)員包埋組織蠟塊后,蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請(qǐng)單及工作單再次核對(duì)。5.

制片后,切片與申請(qǐng)單及工作單核對(duì)無(wú)誤后交與診斷醫(yī)師,如有脫片等特殊情況,在工作單上注明,由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6.醫(yī)師在診斷過(guò)程中,如有疑問(wèn),特別在申請(qǐng)單填寫(xiě)不全或與臨床診斷不符時(shí),應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。7.診斷醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí),應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號(hào)、臨床診斷、送檢部位及送檢日期,如項(xiàng)目不全者,可用”?”號(hào)標(biāo)明。三、病理標(biāo)本取材與記錄制度取材者應(yīng)穿戴好手套、口罩。取材者與接收者一起,逐例按申請(qǐng)單的記載,認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本的內(nèi)容和數(shù)量是否一致。如有誤差,應(yīng)立即反饋,查明原因,妥善處理。在取材操作過(guò)程中,注意臨床醫(yī)生有無(wú)特殊要求,進(jìn)一步核實(shí)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決,必要時(shí)請(qǐng)臨床醫(yī)師前來(lái)辨認(rèn)標(biāo)本,協(xié)助確認(rèn)病灶,無(wú)疑問(wèn)后再進(jìn)行檢查、取材。取材醫(yī)師對(duì)標(biāo)本看、觸、測(cè)量并切取,詳細(xì)地描述標(biāo)本大小、形狀,表面和切面的顏色、硬度、病變部位、特點(diǎn)和周?chē)M織的關(guān)系等。盡可能地詳細(xì)記錄取材的描述、測(cè)量數(shù)據(jù)和重量。仔細(xì)記錄特殊部位取材情況并嚴(yán)格編號(hào)區(qū)分,保證取材塊與其病例一致,最后核實(shí)總塊數(shù),予以記錄。所有標(biāo)本檢查完畢后必須清潔工作桌面和地面,用紫外線(xiàn)燈消毒半小時(shí)。7.切組織時(shí)做到”三對(duì)”、”三查”,即對(duì)姓名、對(duì)病理號(hào)、對(duì)組織;查標(biāo)本取自何處、查臨床醫(yī)生的診斷即特殊要求。8.病理醫(yī)師在對(duì)每例標(biāo)本進(jìn)行取材前,應(yīng)與記錄人員認(rèn)真核對(duì)該例標(biāo)本及其標(biāo)本與申請(qǐng)單的相關(guān)內(nèi)容是否一致。9.取材時(shí)要盡量保持標(biāo)本完整,不同部位均要取材制片,特別注意取病變與正常組織交界,避免取壞死組織。細(xì)小組織要用濾紙或紗布包好,以免制片過(guò)程丟失。10.每例標(biāo)本取材前后,應(yīng)用流水徹底清洗取材臺(tái)面和有關(guān)器物,嚴(yán)防檢材被無(wú)關(guān)組織污染。病理醫(yī)師在取材后,應(yīng)核對(duì)取材內(nèi)容。11.標(biāo)本取材后剩余組織應(yīng)置于適當(dāng)容器內(nèi),妥善保存,一般保存至病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)發(fā)出兩周。四、對(duì)蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核正確規(guī)定與程序(一)蠟塊、切片及取材的規(guī)定1.技術(shù)人員應(yīng)在脫水前核對(duì)取材總塊數(shù)。如為自動(dòng)化操作應(yīng)于包埋前核對(duì)取材總塊數(shù),發(fā)現(xiàn)不符時(shí),應(yīng)與取材者聯(lián)系,共同清查。2.包埋時(shí),應(yīng)嚴(yán)格分件包埋,并同時(shí)包人相應(yīng)的小號(hào)碼,切勿包錯(cuò)。不得將來(lái)歷不明的碎織塊(屑)任意包人,以防包埋過(guò)程中的污染。3.切片、裱(貼)片應(yīng)嚴(yán)格分蠟塊完成,切忌在裱(貼)片水內(nèi)殘留上一切片的碎片,以杜絕裱(貼)片過(guò)程中的污染。4.裱(貼)片時(shí),必須注意蠟塊編號(hào)與載玻片上編號(hào)的完全一致,杜絕因編號(hào)錯(cuò)誤導(dǎo)致的誤差。5.封片完畢后,應(yīng)加貼有編號(hào)之標(biāo)簽。標(biāo)簽的編號(hào)必須與載玻片的編號(hào)完全一致。6.全部工作完畢后,技術(shù)人員在制片人欄內(nèi)簽字,并將蠟塊按順序歸檔。如有專(zhuān)人保管欄案,則由保管人員核對(duì)蠟塊總數(shù)與取材總數(shù),兩者相符合,由保管人員簽字歸檔。7.收集標(biāo)本時(shí),技術(shù)員要注意查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、送檢單位/科室,標(biāo)本與申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù),有無(wú)固定液。如申請(qǐng)單填寫(xiě)字跡潦草或有疑問(wèn)時(shí),病理科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。8.取材前,技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請(qǐng)單編號(hào),標(biāo)本排序并與申請(qǐng)單順序一致。取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)標(biāo)本的姓名、聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。如有疑問(wèn),可請(qǐng)標(biāo)本收取者核對(duì),無(wú)誤后再取材。9.標(biāo)本取材時(shí),要做好大致標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù),并在申請(qǐng)單做好記錄,取材過(guò)程中及取材后,取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)取材的蠟塊編號(hào)及蠟塊數(shù),并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定等應(yīng)在申請(qǐng)單注明,標(biāo)本及申請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。10.技術(shù)員包埋組織蠟塊后,蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請(qǐng)單再次核對(duì)。11.制片后,切片與申請(qǐng)單核對(duì)無(wú)誤后交與診斷醫(yī)師,如有脫片等特殊情況,在申請(qǐng)單上注明,由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。12.醫(yī)師在診斷過(guò)程中,如有疑問(wèn),特別在申請(qǐng)單填寫(xiě)不全或與臨床診斷不符時(shí),應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。13.診斷醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)報(bào)告時(shí),應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號(hào)、臨床診斷、送檢部位及送檢日期,如項(xiàng)目不全者,可用”?”號(hào)標(biāo)明。14.報(bào)告打印后,病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者的姓名、性別、年齡、科室及病案號(hào)、臨床診斷、送檢部位及病理診斷結(jié)果,無(wú)誤后在報(bào)告單上簽名,發(fā)放報(bào)告。(二)病理組織處理及制片制度1.巨檢結(jié)束后清點(diǎn)數(shù),記錄并雙方簽字接收。2.組織包埋完成后必須進(jìn)行清點(diǎn)蠟塊數(shù)量3.大標(biāo)本固定時(shí)間不得少于6小時(shí);小標(biāo)本不得少于3小時(shí)。4.固定液必須及時(shí)更換,固定后必須流水沖洗。固定、脫水溫度不得高于37°5.試劑必須及時(shí)更換。6.切片厚度3-5微米,切片完整無(wú)污染,無(wú)皺褶。7.胃鏡、纖支鏡等小活檢組織切片必須作連續(xù)性切片。8.組織片貼附,應(yīng)在除去標(biāo)簽位置后玻片的中間。封固前必須經(jīng)酒精充分脫水、二甲苯透明、濕封。封片時(shí)不得有氣泡,不得有樹(shù)膠外溢。9.標(biāo)簽必須貼于玻片左側(cè),編號(hào)字跡必須清楚。10.切片完成后交付醫(yī)師時(shí)必須按照記錄當(dāng)面清點(diǎn)。對(duì)每天的切片進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)登記并要求整改。五、病理科活體組織檢查工作流程1．認(rèn)真做好標(biāo)本接收工作;嚴(yán)格查對(duì);及時(shí)登記、編號(hào),必須保證申請(qǐng)單、標(biāo)本、號(hào)碼標(biāo)簽及登記本號(hào)碼四者的完全一致;加足福爾馬林固定液,大標(biāo)本表面復(fù)蓋沙布;2．當(dāng)天下午檢查標(biāo)本;每例標(biāo)本檢查時(shí)需再一次核對(duì),檢查時(shí)需做好詳細(xì)記錄;3．標(biāo)本檢查完后進(jìn)入制片程序,必須保證標(biāo)本和號(hào)碼標(biāo)簽進(jìn)入同一脫水標(biāo)本匣內(nèi)。4．在整個(gè)制片過(guò)程進(jìn)行程序中必須始終保持號(hào)碼標(biāo)簽與標(biāo)本不分離,在送出切片前需再次核對(duì)。5．在接到標(biāo)本的5天內(nèi)完成病理診斷,發(fā)出報(bào)告;在進(jìn)行顯微鏡檢查及抄寫(xiě),打印報(bào)告時(shí)必須再次進(jìn)行核查;疑難病例及需要進(jìn)行特殊檢查的病例或需脫．鈣的病例按需要可延遲發(fā)報(bào)告時(shí)間;冰凍一切片30分鐘內(nèi)發(fā)出報(bào)告。6.大致標(biāo)本保留至發(fā)報(bào)告后一周,切片,蠟塊及申請(qǐng)單長(zhǎng)期保存。六、病理標(biāo)本接收、固定及登記制度(一)收檢標(biāo)本時(shí)必須仔細(xì)檢查:1.送檢的標(biāo)本和送檢單上所寫(xiě)的是否符合(常規(guī)、冷凍、細(xì)胞學(xué)檢查或其它);2.送檢標(biāo)本容器上是否貼有病人的姓名(或送檢單聯(lián)號(hào))和病案號(hào)及部位的標(biāo)簽;同一患者同時(shí)取有數(shù)種組織,或同一組織由不同部位取出,是否應(yīng)分盛容器,分別注明。是否在病理送檢單上注明送檢標(biāo)本的份數(shù)及部位。3.標(biāo)本是否已固定,固定液的種類(lèi)和量(固定液的量為標(biāo)本的3~5倍)是否合適。4.送檢單是否安要求逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚,字跡是否清晰易于辨認(rèn)。若發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤、疑問(wèn)或不符合要求時(shí),應(yīng)立即查詢(xún)清楚或做適當(dāng)處理。5.合格者即簽收,如標(biāo)本已干涸或腐敗,則不應(yīng)接收。6.標(biāo)本采集、送達(dá)、固定有時(shí)間記錄(時(shí)間精確到分鐘)7．標(biāo)本接受人和送標(biāo)本人有登記及簽字。(二)固定:普通病理檢查標(biāo)本一般用10%的中性甲醛固定液固定。固定液的量不少于組織體積的3-5倍,特殊要求除外。標(biāo)本從離體到固定時(shí)間不宜超過(guò)半小時(shí)。空腔標(biāo)本和大的實(shí)質(zhì)性臟器必須及時(shí)切開(kāi),固定過(guò)夜,第二天取材。(三)原則上不接收口頭申請(qǐng)的標(biāo)本,特殊情況下,可先按流程接收和處理標(biāo)本,需在限定的時(shí)間內(nèi)(如24小時(shí))補(bǔ)充書(shū)面病理申請(qǐng)單,否則不應(yīng)出具書(shū)面病理報(bào)告。(四)對(duì)當(dāng)日送檢整體臟器或大件新鮮標(biāo)本由當(dāng)日值班醫(yī)師進(jìn)行適當(dāng)處理,使標(biāo)本保持良好的形態(tài)和充分固定:(五)收到標(biāo)本后按標(biāo)本性質(zhì)分類(lèi)編號(hào):1.活體組織檢查標(biāo)本編號(hào)流水號(hào)。2.各種體液、穿刺液、刮片及刷片等檢查標(biāo)本編號(hào)以”C”為字首+年份+流水號(hào)。3.尸體解剖標(biāo)本編號(hào)以”A”為字首+年份+流水號(hào)。(六)登記:各類(lèi)標(biāo)本電腦編號(hào)登記,并將標(biāo)本按順序放置在規(guī)定的地方,以備處理及檢查,不得遺失。七、病理科細(xì)胞學(xué)檢查工作制度和流程1．收取標(biāo)本后及時(shí)編號(hào)、登記,確保申請(qǐng)單、玻片和登記本三者編號(hào)的一致。2．宮頸刮片及時(shí)進(jìn)行固定、染色;胸腹水、尿標(biāo)本先離心沉淀,取沉淀物涂片后固定染色;痰液標(biāo)本應(yīng)盡量挑選有血絲部分或顆粒狀固體物制作2-3張涂片進(jìn)行固定染色;纖維支氣管鏡、肝穿涂片要保證厚薄均勻。3．診斷醫(yī)師閱片前及書(shū)寫(xiě)報(bào)告單時(shí)需再次進(jìn)行核對(duì);顯微鏡檢查應(yīng)按從左到右,從上到下順序閱片,防止遺漏。4．腫塊、淋巴結(jié)及甲狀腺等部位穿刺應(yīng)用細(xì)針穿刺,避開(kāi)大血管;做好患者心理工作,防止暈針;穿刺物及時(shí)均勻涂片,盡量不取血性液體涂片。5．疑難病例需重復(fù)涂片檢查,宮頸刮片當(dāng)天發(fā)出報(bào)告;疑難病例或其它特殊情況將延遲發(fā)報(bào)告時(shí)間。八、病理報(bào)告書(shū)表述的基本類(lèi)型、登記、歸檔及審核制度(一)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)表述的基本類(lèi)型:(1).Ⅰ類(lèi):檢材部位、疾病名稱(chēng)、病變性質(zhì)明確的病理學(xué)診斷(2).Ⅱ類(lèi):不能完全肯定疾病名稱(chēng)、病變性質(zhì),可在病變名稱(chēng)知情冠以:”符合為”、”考慮為”、”傾向?yàn)椤?、”提升為””可能為”、”疑為”之?lèi)的詞語(yǔ)。(3).Ⅲ類(lèi):檢材切片所顯示病變不足以診斷為某種疾病,只能進(jìn)行病變的形態(tài)描述。(4).Ⅳ類(lèi):送檢標(biāo)本過(guò)于細(xì)小、破碎、固定不當(dāng)、自溶等,無(wú)法做出病理學(xué)診斷。(二)病理診斷書(shū)的登記1.病理診斷書(shū)發(fā)出后,應(yīng)及時(shí)將診斷意見(jiàn)在登記本上登記。2.病理申請(qǐng)單及有關(guān)文字資料(如會(huì)診意見(jiàn)等)應(yīng)及時(shí)整理歸檔。3.檔案管理應(yīng)力求規(guī)范、完整。4.文字及書(shū)面檔案應(yīng)階段性裝訂成冊(cè),便于查閱。5.采用微機(jī)存檔者,應(yīng)專(zhuān)人操作。病理切片及蠟塊應(yīng)及時(shí)歸檔,6.病理切片與蠟塊的存檔時(shí)間應(yīng)在20年以上,最長(zhǎng)保存時(shí)間報(bào)請(qǐng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。(三)病理診斷書(shū)的歸檔1.所有送檢單病例必須進(jìn)行登記,用計(jì)算機(jī)管理,要有文字打印材料。2.切片必須晾干或烘干后,才能歸檔。歸檔切片應(yīng)按序排列,3.蠟塊必須在切面封上蠟后入柜,歸檔蠟塊應(yīng)按序排列編號(hào)標(biāo)簽應(yīng)朝上,以利查找。5.各種檔案柜外面應(yīng)寫(xiě)明年份和編號(hào),以利查找。7.各種送檢單應(yīng)及時(shí)清點(diǎn),歸類(lèi)(細(xì)胞學(xué)檢查、冰凍切片、常規(guī)切片、會(huì)診切片等),按年份和順序裝訂成冊(cè)入柜。(四)病理診斷審核制度與質(zhì)量控制1.病理診斷報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包含有患者的基本情況、大致標(biāo)本病變和鏡下病變要點(diǎn)描述、與病理診斷相關(guān)技術(shù)的檢查結(jié)果和其它,詳見(jiàn)<臨床病理操作規(guī)范>。2.病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的文字表述力求嚴(yán)謹(jǐn)、恰當(dāng)、精練、條理和層次清楚。關(guān)鍵性文字,例如”癌”、”瘤”、”陽(yáng)性”、”陰性”和數(shù)字等,要認(rèn)真核對(duì),不得有誤。3.計(jì)算機(jī)打印的圖文病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)提供的病變圖象要準(zhǔn)確,具有典型性。4.病理工作人員一律不得應(yīng)有關(guān)人員要求出具假的診斷報(bào)告或已簽名的空白報(bào)告單。原報(bào)告單如果遺失,經(jīng)病理科負(fù)責(zé)人同意后方可補(bǔ)發(fā)。5.一般情況下常規(guī)病理診斷報(bào)告應(yīng)在接到標(biāo)本之日起3～5工作日發(fā)出。凡因補(bǔ)取材、深切、特染、做免疫組化、脫鈣、延長(zhǎng)固定會(huì)診而不能如期發(fā)出報(bào)告時(shí),應(yīng)口頭通知臨床科室或發(fā)出”遲發(fā)病理診斷通知單”,說(shuō)明遲發(fā)原因。6.病理診斷報(bào)告書(shū)由主管病理醫(yī)師簽發(fā)后,應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核簽字后,才能發(fā)送臨床科室。7.病理診斷報(bào)告發(fā)出前,應(yīng)及時(shí)將診斷結(jié)果登記在登記本上。住院患者的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)發(fā)送至有關(guān)臨床科室,并履行簽收手續(xù)。8.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)被遺失時(shí),一般不予補(bǔ)發(fā);必要時(shí)經(jīng)病理科主任同意能夠抄件形式補(bǔ)發(fā)。(五)病理診斷復(fù)查制度1.建立病理診斷二級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢,病理主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)復(fù)檢。2.滿(mǎn)三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見(jiàn)病、多發(fā)病的病理報(bào)告,對(duì)少見(jiàn)病、疑難病、臨床與病理不相符合的,必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3.冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4.特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上人員簽發(fā)。5.經(jīng)二線(xiàn)復(fù)查仍有疑問(wèn)的病例,可組織全科討論,并請(qǐng)專(zhuān)家或安排外院會(huì)診。6.院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上人員簽發(fā)。7.報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名,未經(jīng)簽字的報(bào)告無(wú)效。8.病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí),由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9.病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)被遺失時(shí),一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí),由所在科室臨床醫(yī)師申請(qǐng),科主任簽字后補(bǔ)發(fā)。

(六)臨床病理討論制度1選擇適當(dāng)?shù)拈T(mén)診、在院或已出院(或死亡)的病例舉行不定期的臨床病例(臨床病理)討論。2臨床病例討論,能夠一科舉行,也能夠多科聯(lián)合舉行。3每次臨床病例(臨床病理)討論時(shí),必須事先做好準(zhǔn)備,負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能做出書(shū)面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。4討論時(shí)由主治科室的副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師或科主任主持,負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。5臨床病例(臨床病理)討論會(huì)應(yīng)當(dāng)有記錄,建立專(zhuān)門(mén)的討論記錄本,可將討論內(nèi)容全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。九、病理科會(huì)診制度(一)科內(nèi)會(huì)診制度:1.主檢醫(yī)師不能明確診斷;臨床與病理診斷不符。2.初次診斷為惡性腫瘤的病例;一組病理醫(yī)師中兩人或多人的診斷意見(jiàn)不一致。3.患者要求得到另外一位醫(yī)師的意見(jiàn);臨床醫(yī)師要求傾聽(tīng)另外一位醫(yī)師的意見(jiàn)。4.病理科醫(yī)師遇有疑難病例,應(yīng)爭(zhēng)取在科內(nèi)進(jìn)行會(huì)診。5.經(jīng)院內(nèi)疑難病例會(huì)診仍未作出最終明確診斷的病例,協(xié)助患者或家屬攜帶病理切片到外院、外地有關(guān)病理專(zhuān)家處會(huì)診,以利提高疑難病變?cè)\斷水平、防范診斷失誤。6.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄或附貼于該例病理檢查申請(qǐng)單后,一并歸檔。(二)科外(院外)會(huì)診制度:1.接受外院個(gè)人、單位送檢的病理切片會(huì)診,由高級(jí)職稱(chēng)的病理醫(yī)師簽發(fā)會(huì)診報(bào)告。2.對(duì)診斷時(shí)間較久的病例,應(yīng)考慮到當(dāng)時(shí)對(duì)疾病的認(rèn)知程度、當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)疾病進(jìn)行一定的解釋。3.診斷意見(jiàn)必須有會(huì)診病理醫(yī)師的簽字。4.需要做補(bǔ)做免疫組化、特殊染色和分子病理檢查才能明確診斷時(shí),應(yīng)當(dāng)向患方說(shuō)明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查需要的時(shí)間,并征得患方同意。5.電話(huà)咨詢(xún)中只告知會(huì)診報(bào)告是否已經(jīng)簽出,不得透露報(bào)告內(nèi)容,保護(hù)患者隱私。十、臨床病理討論制度1.凡遇疑難病例,由科主任或主治醫(yī)師主持,有關(guān)人員參加,認(rèn)真進(jìn)行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。2.疑難病例包括確診困難或療效不確切、特殊病人的診治,由專(zhuān)科醫(yī)師提出,經(jīng)專(zhuān)科主治醫(yī)師查房后仍未能解決問(wèn)題的病例。3.科內(nèi)疑難病例討論由科主任,召集科內(nèi)有關(guān)的人員進(jìn)行討論,討論內(nèi)容應(yīng)包括:當(dāng)前的擬似診斷、下一步需要進(jìn)行的相關(guān)檢查和治療、是否轉(zhuǎn)(科)院、是否申請(qǐng)全院會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院來(lái)院會(huì)診。4.科內(nèi)討論后仍不能解決問(wèn)題的,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科組織全院大討論,并將討論結(jié)果向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)報(bào)告。5.全院疑難病例討論時(shí),負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,盡可能作出書(shū)面摘要,事先發(fā)給參加討論的人員,預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。6.負(fù)責(zé)主治的住院醫(yī)師必須詳細(xì)做好討論記錄,能夠全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi),并按時(shí)完成討論中決定的各種檢查和治療措施。十一、病理細(xì)胞學(xué)檢查與診斷制度(一)病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度1.細(xì)胞學(xué)檢測(cè)材料使用腫瘤或脫落細(xì)胞檢查申請(qǐng)單應(yīng)單獨(dú)編號(hào)。2.細(xì)胞學(xué)送檢材料按規(guī)范化操作提高陽(yáng)性率。3.涂片在固定、染色中切忌污染或錯(cuò)號(hào)。(二)細(xì)胞病理學(xué)診斷制度1.從事細(xì)胞病理學(xué)診斷的醫(yī)師必須是經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.細(xì)胞學(xué)診斷也可按肯定性(Ⅰ類(lèi))、意向性(Ⅱ類(lèi))、技術(shù)性(Ⅲ類(lèi))和無(wú)法作出(Ⅳ類(lèi))診斷四類(lèi)。報(bào)告應(yīng)盡量采用診斷性名稱(chēng),如有可能還應(yīng)說(shuō)明類(lèi)型,查見(jiàn)癌細(xì)胞時(shí),盡量提示分類(lèi)。3.細(xì)胞病理學(xué)診斷有一定的局限性,陰性結(jié)果并不能否定病變的存在。4.不能確診時(shí),可提請(qǐng)?jiān)俅嗡蜋z,或請(qǐng)外院會(huì)診,必要時(shí)進(jìn)一步做活組織檢查。5.細(xì)胞病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,疑難病例和特殊病例除外。十二、病理細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度與流程接收院內(nèi)外送檢的細(xì)胞學(xué)標(biāo)本并簽收,認(rèn)真核對(duì)病人姓名、科室及標(biāo)本與申請(qǐng)單是否一致。針吸細(xì)胞學(xué)穿刺時(shí),做好消毒并按規(guī)范操作。編號(hào)后及時(shí)離心、涂片、固定、蘇木素伊紅染色后,封片編號(hào)。閱片前認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單各項(xiàng)內(nèi)容,仔細(xì)閱讀全片內(nèi)容,結(jié)合臨床寫(xiě)出診斷報(bào)告,細(xì)胞病理診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,疑難病例和特殊病例除外。細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查員進(jìn)行,由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。報(bào)告發(fā)出后,及時(shí)將涂片及申請(qǐng)單歸檔。十三、病理科知情同意制度病人在醫(yī)院就診、檢查、治療,享有知情同意權(quán),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重病人的合法權(quán)益,執(zhí)行本制度。履行知情同意手續(xù)的應(yīng)為本科具有執(zhí)業(yè)資格的人員,在病人需進(jìn)行術(shù)中快速冰凍檢查之前,由我科醫(yī)師或臨床主管大夫向病人本人或直系家屬充分說(shuō)明術(shù)中快速冰凍檢查的必要性及可能出現(xiàn)的誤診率,征得病人或家屬同意后簽署知情同意書(shū)。知情同意書(shū)由病人本人簽字,本人不能簽字時(shí)由本人委托的直系親屬或相關(guān)法律規(guī)定的相關(guān)人員簽字方可生效。第五章、病理診斷質(zhì)量控制管理制度一、病理質(zhì)控制度為持續(xù)提高病理診斷準(zhǔn)確率及病理醫(yī)師病理診斷水平,減少差錯(cuò)發(fā)生,根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)力爭(zhēng)達(dá)到病理切片優(yōu)良率≥90%,活檢病理診斷準(zhǔn)確率≥99％,細(xì)胞學(xué)病理診斷準(zhǔn)確率≥85％,冰凍切片與石蠟切片診斷符合率≥95%,制定如下措施:1.每月對(duì)病理切片進(jìn)行抽查評(píng)分,找出存在問(wèn)題,制定改進(jìn)措施并糾正。2.病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)主治醫(yī)師以上的病理醫(yī)師簽發(fā),常見(jiàn)病的診斷也可酌情準(zhǔn)予資格相當(dāng)?shù)母吣曩Y病理住院醫(yī)師簽發(fā)。3.診斷報(bào)告書(shū)上應(yīng)有主檢醫(yī)師親筆簽名,難以明確診斷的應(yīng)行科內(nèi)會(huì)診或院外會(huì)診。4.每月統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)前后的診斷結(jié)果,統(tǒng)計(jì)診斷的符合率,分析原因,制定改進(jìn)措施。5.每月統(tǒng)計(jì)分析活檢對(duì)照的細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果、符合率,分析不符原因,制定改進(jìn)措施。6.每月統(tǒng)計(jì)冰凍診斷與石蠟切片診斷符合率,分析不符原因,制定改進(jìn)措施。7.對(duì)少數(shù)經(jīng)會(huì)診不能明確診斷的,應(yīng)力爭(zhēng)做到病人隨訪。8.科內(nèi)每年召開(kāi)一次質(zhì)控小組會(huì)議進(jìn)行總結(jié)。二、病理科醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控及審查制度病理科是醫(yī)院重要的輔助科室,病理診斷準(zhǔn)確率的高低直接影響患者的治療與預(yù)后。因此,病理科的全體員工對(duì)各項(xiàng)工作做到規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化,嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),杜絕事故,把差錯(cuò)和誤診率降到最低程度。為此,特制定以下制度:醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格按照醫(yī)院、科室制訂的規(guī)章制度、操作程序、工作規(guī)程和服務(wù)流程工作。設(shè)立質(zhì)量管理組,防止和處理各種問(wèn)題。嚴(yán)格實(shí)行標(biāo)本查對(duì)制度。從標(biāo)本的接收、登記、取材、制片、診斷、發(fā)報(bào)告等,必須逐條查對(duì)。嚴(yán)格執(zhí)行病理報(bào)告二級(jí)審核制度。住院醫(yī)師及主治醫(yī)師根據(jù)醫(yī)師職責(zé)規(guī)定簽發(fā)報(bào)告,對(duì)疑難病例實(shí)行逐級(jí)審核。對(duì)疑難病例建立會(huì)診制。三、病理科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.每月統(tǒng)計(jì)冰凍符合率,活檢符合率,細(xì)胞學(xué)符合率,分析不符合原因,提出改進(jìn)措施。2.每月對(duì)組織切片進(jìn)行抽檢并統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率,分析原因及改進(jìn)措施。3.對(duì)試劑管理,配置進(jìn)行記錄并每月檢查。4.每周進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),記錄,并檢查質(zhì)控。5.每月對(duì)疑難病例討論記錄進(jìn)行檢查并質(zhì)控。6.科室每2個(gè)月進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),記錄并質(zhì)控。7.每年進(jìn)行年度業(yè)務(wù)考核,記錄并質(zhì)控。四、病理診斷質(zhì)量控制制度1.室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)制度、規(guī)范應(yīng)健全完善,病理科主任、各級(jí)病理醫(yī)師、技術(shù)員工作職責(zé)分明。有章可依,落實(shí)到人。2.根據(jù)<臨床病理操作規(guī)范>提高病理切片質(zhì)量,做到病理切片厚薄均勻,貼附端正、平坦無(wú)皺褶、色彩分明、透明清晰、樹(shù)膠適量、編寫(xiě)清楚,定期檢查制片及診斷質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,確保質(zhì)量穩(wěn)定,并做好室內(nèi)檢查評(píng)價(jià)記錄和整改措施記錄。3.根據(jù)<臨床病理操作規(guī)范>,病理大致檢查及取材,做到病理報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范化。4.嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本接收登記制度、歸檔制度,資料保管完整。5.建立儀器維修及試劑保管制度、定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能,并有檢查、維修、保養(yǎng)等完整的記錄。6.執(zhí)行疑難病理送上級(jí)醫(yī)院病理專(zhuān)家會(huì)診組會(huì)診的制度。8.組織全科人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。五、室內(nèi)質(zhì)量控制1.查室內(nèi)質(zhì)控制片、診斷質(zhì)量檢查記錄本,了解室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)情況。2.抽查部分檔案,檢查所訂制度及規(guī)范的執(zhí)行情況、報(bào)告發(fā)送期限,檢查其對(duì)存在問(wèn)題的整改措施和落實(shí)情況。3.檢查使用計(jì)算機(jī)管理數(shù)據(jù)及病理資料存檔等情況。4.檢查疑難病理處理情況,如是否申請(qǐng)會(huì)診,并進(jìn)行登記等。六、病理科質(zhì)量與安全管理小組的組成和職能(一)病理科質(zhì)量小組的組成:由病理科主任和科室人員組成。(二)質(zhì)量管理小組的職能是診斷人員與技術(shù)人互相監(jiān)督,共同承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任。1.定期檢查病理切片的優(yōu)良率及查冷凍切片診斷的復(fù)合率。2.定期檢查細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率及各類(lèi)病理報(bào)告完成的時(shí)間。3.定期抽查病理報(bào)告完成質(zhì)量及各類(lèi)病理資料是否按期歸檔。4.負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作及處理與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。5.負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告。6.負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)工作和人員的年度考核以及繼續(xù)教育工作。七、病理醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)1、病理科醫(yī)師按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定配備,技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1的比例配置。2、繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。3、常規(guī)報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。4、病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出≥85%。5、病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。6、細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告的簽發(fā)有授權(quán),落實(shí)到人,抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。細(xì)胞病理學(xué)診斷報(bào)告在2個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出,疑難病例和特殊病例除外。7、院級(jí)會(huì)診資料完整,經(jīng)過(guò)業(yè)務(wù)主管部門(mén)批準(zhǔn)。抽查達(dá)到規(guī)定要求≥90%。8、標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%。9、取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報(bào)告發(fā)出后的2周。10、常規(guī)制片應(yīng)在取材后1-2個(gè)工作日內(nèi)完成。內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%。11、術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。12、病理科應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病理檔案的保存和管理,其中病理切片、蠟塊和陽(yáng)性涂片保存期限為20年,陰性涂片保存期限為1年。13、建立質(zhì)量管理記錄,包括標(biāo)本接收、儲(chǔ)存、處理、病理診斷、報(bào)告發(fā)放以及試劑、耗材、儀器使用和室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)結(jié)果等內(nèi)容。質(zhì)量管理記錄保存期為1年。八、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度1.隨機(jī)抽取20份病理報(bào)告檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。字跡清晰,無(wú)涂改。有無(wú)執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診。簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。2.隨機(jī)抽取5份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片,檢查

是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí),并查找分析原因。3.隨機(jī)抽取10份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片,檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí),并查找分析原因。4.隨機(jī)抽取20例組織切片,檢查切片質(zhì)量?jī)?yōu)級(jí)率及優(yōu)良率,并查找分析原因。5.以上考評(píng)結(jié)果科主任查閱并簽字,并在科室上總結(jié),提出整改措施。九、病理診斷閱片診斷報(bào)告制度1.病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí),應(yīng)首先核對(duì)切片號(hào)碼、標(biāo)本種類(lèi)及組織塊是否相符;應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單提供的各項(xiàng)資料和大致描述,全面、細(xì)致地閱片,切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。

2.進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師,應(yīng)提出初診意見(jiàn),送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。

3.負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有關(guān)描述,核對(duì)切片數(shù),必要時(shí)親自觀察標(biāo)本,補(bǔ)充或訂正病變描述,指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。

4.應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況,及時(shí)調(diào)(借)閱相關(guān)切片等病理學(xué)檢查資料,以資對(duì)比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見(jiàn)。

5.主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診斷的病例,應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診,必要時(shí)約見(jiàn)患者或患者親屬,了解病情。疑難病例由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽署全名。

6.對(duì)各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述,作為診斷依據(jù),但要密切結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí),需檢查取材、制片過(guò)程中有無(wú)錯(cuò)誤;或再深切蠟塊、重取組織;或與臨床醫(yī)師商榷。7.疑難病例應(yīng)多取材,作特殊染色、免疫組化或電鏡,并應(yīng)請(qǐng)示科主任或提請(qǐng)全科會(huì)診及院外專(zhuān)家會(huì)診。

8.主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察,結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見(jiàn)等,作出病理診斷或提出病理診斷意見(jiàn),清楚地書(shū)寫(xiě)于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。

9.經(jīng)院外專(zhuān)家會(huì)診的病例,應(yīng)將各方面會(huì)診意見(jiàn)的原件或復(fù)印件附貼存檔。10.病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的時(shí)間,一般情況下為5個(gè)工作日以?xún)?nèi)。由于某些原因(包括脫鈣、深切片、補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)診或傳染性標(biāo)本延長(zhǎng)固定時(shí)間等)不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)時(shí),應(yīng)以口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方說(shuō)明原因。11.病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū),不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書(shū)。12、病理醫(yī)師應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)對(duì)出具的病理診斷報(bào)告提供解釋說(shuō)明。十、服務(wù)質(zhì)量管理制度(一)上班工作制度1.每天上班提前5分鐘開(kāi)窗,工作人員掛牌上崗,衣帽端正。2.工作人員要認(rèn)真負(fù)責(zé),做到態(tài)度和藹、熱情誠(chéng)懇、禮貌待人,避免與病人發(fā)生爭(zhēng)吵。應(yīng)向病人認(rèn)真解釋提出的問(wèn)題,并告知取報(bào)告單的時(shí)間。3.上班時(shí)間不干與工作無(wú)關(guān)的事情。4.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和各種操作規(guī)程,查對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)和有無(wú)漏收費(fèi)及錯(cuò)誤收費(fèi)的情況。5.組織標(biāo)本取材臺(tái)要嚴(yán)格按無(wú)菌操作和消毒隔離制度要求進(jìn)行操作,戴口罩、帽子。6.正確處理好醫(yī)患關(guān)系,努力塑造醫(yī)院科室新形象。7.若發(fā)現(xiàn)因態(tài)度不好而受到投訴者,經(jīng)查實(shí)按規(guī)定處罰。(二)差錯(cuò)事故醫(yī)療糾紛處理登記制度1.經(jīng)常進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,加強(qiáng)病理工作人員的責(zé)任心和自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)制度規(guī)程。2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)查對(duì)制度,如標(biāo)本的接收、編號(hào)、病理申請(qǐng)單的各項(xiàng)內(nèi)容、標(biāo)本的質(zhì)量、試劑的品種與質(zhì)量、儀器的運(yùn)行狀態(tài)、病理診斷結(jié)果核對(duì)、質(zhì)控情況等。3.嚴(yán)防病理標(biāo)本丟失或損壞,防止漏檢、錯(cuò)檢。4.操作嚴(yán)格按規(guī)程,避免過(guò)失誤差。5.正確對(duì)待各種差錯(cuò),發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)力求妥善處理,并登記入冊(cè)。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后立即組織搶救,并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。6.對(duì)各種差錯(cuò)與事故的處理、補(bǔ)救與善后措施應(yīng)作簡(jiǎn)明的記錄。7.視差錯(cuò)的不同情況對(duì)有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理加強(qiáng)對(duì)差錯(cuò)事故的防范管理及對(duì)工作人員的安全醫(yī)療教育,經(jīng)常檢查分析,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)解決。(三)與臨床聯(lián)系制度1.在病理診斷過(guò)程中如有疑問(wèn),及時(shí)和臨床醫(yī)師聯(lián)系,及時(shí)在相應(yīng)患者的病理申請(qǐng)單上記載臨床醫(yī)生提供的有用信息。2.建立病理科與臨床聯(lián)系登記本,及時(shí)記載臨床反饋的各種信息。3.與臨床各科室保持聯(lián)系,改進(jìn)臨床病理檢查過(guò)程中存在的不足。4.定期到臨床科室聯(lián)系,與臨床科室醫(yī)師互通信息,提出病理工作中存在的問(wèn)題和不足加以改正。十一、病理診斷醫(yī)師分級(jí)授權(quán)制度與程序(一)分級(jí)授權(quán)制度:出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師必須具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格,經(jīng)病理診斷專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1年。實(shí)習(xí)醫(yī)師:負(fù)責(zé)病理科標(biāo)本取材。住院醫(yī)師:標(biāo)本大致取材、細(xì)胞學(xué)檢查等項(xiàng)病理常規(guī)工作,對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病可做出病理診斷,對(duì)復(fù)雜病變、惡性病變做出初步診斷。主治醫(yī)師:指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)本大致取材,簽發(fā)常規(guī)病理及細(xì)胞學(xué)報(bào)告。高年資主治醫(yī)師(具有5年以上病理工作經(jīng)驗(yàn)):審核下級(jí)醫(yī)師疑難報(bào)告,簽發(fā)書(shū)中快速冰凍報(bào)告。副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師:審核下級(jí)醫(yī)師疑難報(bào)告,簽發(fā)書(shū)中快速冰凍報(bào)告,會(huì)診外院疑難病例切片。(二)病理診斷醫(yī)師分級(jí)授權(quán)程序?qū)嵙?xí)醫(yī)師↓經(jīng)過(guò)病理診斷專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年、科室考核合格住院醫(yī)師↓病理診斷工作3-5年,經(jīng)過(guò)國(guó)家專(zhuān)業(yè)技術(shù)考試、科室考核合格主治醫(yī)師↓病理診斷工作5年、科室考核合格高年資主治醫(yī)師↓經(jīng)過(guò)國(guó)家專(zhuān)業(yè)技術(shù)考試、科室考核合格十二、病理技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)制度與程序(一)病理技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理制度1.副主任醫(yī)師對(duì)科室的工作全面負(fù)責(zé),包括試劑的訂購(gòu),科室收入和支出匯總,進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)考核,科室常規(guī)工作的安排及質(zhì)量控制。2.主管技師應(yīng)對(duì)科室的試劑使用情況全面了解,定期上報(bào)試劑使用情況及訂購(gòu)表,并對(duì)技師的工作進(jìn)行指導(dǎo)。3.技師對(duì)科室常規(guī)必須熟練掌握,參與科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),對(duì)常規(guī)工作接受科室醫(yī)師的質(zhì)量檢查及考核;管理科室文字材料,切片、蠟塊保存歸檔,對(duì)特殊病例資料的調(diào)取及歸檔,嚴(yán)格履行病理科資料的管理制度。4.病理科技術(shù)人員必須接受相關(guān)生物安全知識(shí)、法規(guī)制度培訓(xùn)并考試合格。5.技術(shù)人員必須具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)教育經(jīng)歷,相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn),熟練掌握自己工作范圍的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和設(shè)備技術(shù)性能;應(yīng)熟練掌握與崗位工作有關(guān)的病理診斷和病理技術(shù)方法,能獨(dú)立進(jìn)行日常病理診斷和病理技術(shù)工作。8.技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握常規(guī)消毒原則技術(shù),掌握意外事件應(yīng)急處理原則和上報(bào)程序。9.技術(shù)人員需具備一定工作年限,并經(jīng)過(guò)國(guó)家資格考試方能獲得病理技術(shù)人員等級(jí)。(二)病理技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)程序1.具有大專(zhuān)以上學(xué)歷,工作一年以上,經(jīng)細(xì)胞涂片考核,成績(jī)合格允許涂片制作;2.取得初級(jí)職稱(chēng),工作三年以上,石蠟及冰凍切片制作一年以上,經(jīng)理論考核合格,實(shí)際操作考核,允許進(jìn)行常規(guī)切片制作;初級(jí)技術(shù)人員(未取得技士資格證)↓不得從事切片及制片工作經(jīng)過(guò)國(guó)家資格考試技士(科室培訓(xùn)考核)→不合格↓培訓(xùn)考核合格→HE切片制片經(jīng)過(guò)國(guó)家資格考試技師(科室培訓(xùn)考核)→不合格↓培訓(xùn)考核合格→HE切片制片及特殊染色工作從事病理技術(shù)工作5年以上(科室培訓(xùn)考核)→不合格↓培訓(xùn)考核合格→HE切片制片及冰凍制片工作十三、病理診斷與技術(shù)人員培訓(xùn)教育制度與程序

(一)科內(nèi)人員培訓(xùn)1.病理科根據(jù)教學(xué)、科研及臨床病理工作任務(wù),按規(guī)劃對(duì)各類(lèi)人員進(jìn)行臨床病理培訓(xùn),使其病理診斷能力達(dá)到各職稱(chēng)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)。2.根據(jù)現(xiàn)有人員病理診斷能力與病理診斷基礎(chǔ),實(shí)行以老帶新的培訓(xùn)原則。3.根據(jù)醫(yī)院病理科質(zhì)量建設(shè)的需要,選派具有中級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)師,到疆內(nèi)省級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修培訓(xùn)。4.疆內(nèi)舉辦的專(zhuān)業(yè)性病理診斷短期培訓(xùn)班,選派中級(jí)職稱(chēng)以上人員參加學(xué)習(xí)。(二)進(jìn)修學(xué)習(xí)培訓(xùn)1.具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)并熱愛(ài)病理診斷工作。2.從事病理診斷工作一年以上。3.臨床醫(yī)學(xué)全日制大專(zhuān)畢業(yè)人員,從事病理診斷工作兩年以上者,。4.嚴(yán)格遵守醫(yī)院進(jìn)修生管理規(guī)定,不得未經(jīng)批準(zhǔn)私自休假或中途中止進(jìn)修。5.原則上所有進(jìn)修時(shí)間不得少于半年。(三)培訓(xùn)要求1.全面了解病理科的各項(xiàng)工作章程及制度。2.參加技術(shù)室工作1個(gè)月,全面了解正規(guī)病理常規(guī)切片、術(shù)中快速冰凍切片和細(xì)胞學(xué)制片的制作程序和質(zhì)量要求。3.簽發(fā)病理診斷報(bào)告,必須經(jīng)上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)生同意和簽字,不得獨(dú)自簽發(fā)病理報(bào)告。4.進(jìn)修人員需在指導(dǎo)老師帶領(lǐng)下參加常規(guī)病理外檢工作的取材、診斷、描述及病理報(bào)告的完成,并在參與取材一個(gè)月后,獨(dú)立完成上述工作。5.熟悉術(shù)中快速冰凍病理診斷的過(guò)程和適應(yīng),癥并能初步做出病理診斷。全年需閱讀常規(guī)病理切片5百例以上,冰凍切片1百例左右。6.能獨(dú)立完成常見(jiàn)疾病的診斷,初步掌握疑難病例的處理原則和方法。十四、病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計(jì)劃(一)病理科住院醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃:1.參加外檢,每月取材起碼一周,對(duì)常見(jiàn)病作初步診斷;2.參加初檢,并閱看前一天的外檢片;3.抽空閱讀檔案片1000例;4.參加院內(nèi)對(duì)住院醫(yī)師開(kāi)設(shè)的各類(lèi)講座。5.熟悉冰凍工作;閱讀書(shū)籍:<解剖學(xué)>、<組織學(xué)>、<病理學(xué)>、<診斷病理學(xué)>等6.考核方法:每季度按<診斷病理學(xué)>章節(jié)內(nèi)容考核(二)病理科主治醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃知識(shí)要求:1.熟悉本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí),掌握本專(zhuān)業(yè)國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì)。2.借助工具書(shū)能閱讀本專(zhuān)業(yè)的外文資料。3.經(jīng)過(guò)繼續(xù)教育不斷提高,更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平。能力要求:1.理解判斷能力:對(duì)診療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題做出正確的分析判斷,并進(jìn)行處理。2.組織實(shí)施能力:能夠?qū)嵤╅_(kāi)展業(yè)務(wù)工作,代教下級(jí)醫(yī)師,協(xié)助參與科研工作。3.業(yè)務(wù)實(shí)施能力:能夠獨(dú)立簽發(fā)常見(jiàn)病病理報(bào)告及部分疑難特殊病理報(bào)告。4.語(yǔ)言文字能力:具有一定的書(shū)面文字能力及口頭表示能力。培訓(xùn)安排:1.閱片并發(fā)放當(dāng)天活檢報(bào)告,疑難病例請(qǐng)上級(jí)大夫會(huì)診。每月閱片約50例.2.低年資主治醫(yī)師參加冰凍取材工作,并初步閱片,高年資主治醫(yī)師發(fā)放冰凍報(bào)告,(三)病理科主任(副主任)醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃知識(shí)要求1.精通本專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)理論和專(zhuān)業(yè)知識(shí),掌握本專(zhuān)業(yè)國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì),能夠解決疑難特殊病例,能吸收最新科研成果并應(yīng)用于實(shí)踐工作。2.借助工具書(shū)能閱讀本專(zhuān)業(yè)的外文資料。3.經(jīng)過(guò)繼續(xù)教育不斷提高,更新專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平。能力要求:1.理解判斷能力:對(duì)診療過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題做出正確的分析判斷,并進(jìn)行處理。2.組織實(shí)施能力:能夠?qū)嵤╅_(kāi)展本專(zhuān)業(yè)業(yè)務(wù)工作,實(shí)施并指導(dǎo)本專(zhuān)業(yè)的科研工作。3.業(yè)務(wù)實(shí)施能力:負(fù)責(zé)簽發(fā)疑難特殊病理報(bào)告及書(shū)中快速冰凍報(bào)告。4.教學(xué)能力:具有承擔(dān)專(zhuān)題講座或講課的能力。5.語(yǔ)言文字能力:具有較強(qiáng)的書(shū)面文字能力及口頭表示能力。十五、病理科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)水平定期考核制度1.每季度由科主任負(fù)責(zé)以下考評(píng)工作,對(duì)每位病理診斷醫(yī)師隨機(jī)抽取5份病理報(bào)告。查看報(bào)告書(shū)寫(xiě)是否及時(shí);發(fā)出按規(guī)范要求;字跡清晰;執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診;簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。2.對(duì)每位冰凍診斷病理醫(yī)師隨機(jī)抽取5份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片,檢查是否符合率≥90％、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí),并查找分析原因。3.對(duì)每位細(xì)胞學(xué)診斷病理醫(yī)師隨機(jī)抽取5份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片,檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí),并查找分析原因。十六、病理科技術(shù)人員培訓(xùn)考核制度一、培訓(xùn)計(jì)劃:1、1-3個(gè)月參與病理標(biāo)本取材記錄,協(xié)助技師切片制片。2、3-6個(gè)月HE切片制作;3、6-9個(gè)月冰凍切片的制作。4、9-12個(gè)月各種細(xì)胞學(xué)制片二、閱讀書(shū)籍:<臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)>三、考核方法:每季度按<臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)>章節(jié)內(nèi)容考核十七、教育培訓(xùn)制度1.安排固定時(shí)間,組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、共同讀片疑難病例會(huì)診。2.每年派人員參加省級(jí)病理學(xué)會(huì)組織的病理學(xué)術(shù)會(huì)及讀片等學(xué)術(shù)會(huì)。3.年輕醫(yī)師和技術(shù)員,一般在工作三以后到上級(jí)三甲醫(yī)院進(jìn)修一年。4.高年資醫(yī)師以短期專(zhuān)科、專(zhuān)項(xiàng)進(jìn)修和參加專(zhuān)題學(xué)習(xí)班為主。5.各級(jí)病理工作者應(yīng)積極撰寫(xiě)專(zhuān)業(yè)論文。6.應(yīng)訂閱本專(zhuān)業(yè)及相關(guān)專(zhuān)業(yè)雜志,了解專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài),掌握專(zhuān)業(yè)發(fā)展方向。十八、質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的制度1.每季度開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育。2.學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理核心制度、人員崗位職責(zé)。3.總結(jié)每月科室質(zhì)量及安全方面的問(wèn)題,提出整改意見(jiàn),并持續(xù)改進(jìn)。4.培訓(xùn)病理技術(shù)規(guī)范及病理診斷規(guī)范。十九、病理科崗位職責(zé)培訓(xùn)制度1.每月開(kāi)展人員崗位職責(zé)培訓(xùn)。2.做到各崗位崗位職責(zé)分工明確,每個(gè)工作人員清楚自己所處崗位。3.培訓(xùn)開(kāi)始時(shí)每周進(jìn)行崗位職責(zé)培訓(xùn),工作人員按自己所處崗位參加培訓(xùn)課程。4.培訓(xùn)結(jié)束后,每季度進(jìn)行崗位職責(zé)抽查,不合格人員進(jìn)行再培訓(xùn),再考核。第五章、醫(yī)療廢物、危險(xiǎn)化學(xué)品和生物安全管理制度一、病理科醫(yī)療廢物的回收管理及交接制度1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類(lèi)別,將醫(yī)療廢物分置于符合<醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定>的包裝物或者容器內(nèi)。2.在盛裝醫(yī)療廢物前,應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物進(jìn)行檢查,確保無(wú)破損、滲漏。3.嚴(yán)格區(qū)分一般廢棄物、生活垃圾(黑色塑料袋)、醫(yī)用固體廢棄物(黃色塑料袋)及醫(yī)用銳利廢棄物(防水、耐刺堅(jiān)固容器),分別放置,嚴(yán)格管理。4.盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí),應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式,使包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。5.包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時(shí),應(yīng)當(dāng)對(duì)被污染處增加一層包裝。6.禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。7.盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽,廢物產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、類(lèi)別等。8.對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記簽名。9.對(duì)交接醫(yī)療廢物過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),以求盡快解決。二、危險(xiǎn)化學(xué)品管理制度1.病理科常規(guī)化學(xué)試劑的定購(gòu)由科主任負(fù)責(zé)。

2.化學(xué)試劑應(yīng)根據(jù)試劑的性質(zhì)及用途分類(lèi)存放。易燃易爆,腐蝕性試劑分區(qū)存放。

3.染料類(lèi)及固體類(lèi)試劑應(yīng)存放于試劑柜,腐蝕性及揮發(fā)性試劑如需4℃保存時(shí),應(yīng)在試劑瓶外加套塑料袋,并注有明顯提示。4.配制腐蝕性化學(xué)試劑(各類(lèi)強(qiáng)酸、強(qiáng)堿)時(shí)應(yīng)注意個(gè)人防護(hù);易揮發(fā)及有毒有害試劑時(shí)應(yīng)在通風(fēng)櫥或是通風(fēng)口上方進(jìn)行配制;易燃易爆試劑的配制應(yīng)遠(yuǎn)離火源。

5.劇毒類(lèi)試劑應(yīng)嚴(yán)格限制使用,如需使用時(shí)應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)柜保管三、病理科生物安全管理制度1.依照國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)或醫(yī)院主管部門(mén)的要求保存或運(yùn)送病理樣本。2.科室普通病理標(biāo)本實(shí)行責(zé)任人保管制,取材后至病理標(biāo)本存放在指定的位置。3.保管人妥善保存病理標(biāo)本,防止病理標(biāo)本丟失及腐爛。4.病理生物標(biāo)本應(yīng)密封分類(lèi)保存,包裝材料必須符合防水、防破損、防外泄的要求。5.病理樣本運(yùn)送、銷(xiāo)毀時(shí),必須有專(zhuān)人并采取必要的防護(hù)措施。四、預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染及生物安全管理制度工作人員須穿工作服,取材時(shí)戴工作帽、口罩、手套、必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋。取材或制片結(jié)束后應(yīng)及時(shí)洗手、消毒。各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗;各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類(lèi)處理。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生;每天進(jìn)行常規(guī)消毒;在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后,應(yīng)立即處理,防止擴(kuò)散,并視污染情況向上級(jí)報(bào)告。五、病理科對(duì)工作中產(chǎn)生的有害液體統(tǒng)一回收的制度和程序(一)廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度

1.根據(jù)醫(yī)療廢物的類(lèi)別,將醫(yī)療廢物分置于符合<醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)的規(guī)定>的包裝物或者容器內(nèi)。

2.在盛裝醫(yī)療廢物前,醫(yī)療廢物包裝物確保無(wú)破損、滲漏和其它缺陷。

3.對(duì)感染性、病理性、損傷性、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集。

4.放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。(二)廢棄有害液體統(tǒng)一回收的程序1.更換廢液二甲苯及甲醛統(tǒng)一裝于固定容器內(nèi),用雙層醫(yī)用塑料袋密封包裝,貼標(biāo)簽。2.盛裝醫(yī)療廢物的每個(gè)包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí),在每個(gè)包裝物、容器上應(yīng)當(dāng)系中文標(biāo)簽,醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類(lèi)別及需要的特別說(shuō)明等3.由醫(yī)院醫(yī)用垃圾處理單位統(tǒng)一回收。4.對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記。5.對(duì)交接醫(yī)療廢物過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),以求盡快解決六、病理科消毒核查制度1.大致標(biāo)本檢查室定時(shí)消毒。2.處理標(biāo)本時(shí)要求帶口罩等,注意自身安全保護(hù)。3.大致標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類(lèi),對(duì)有傳染性(例如結(jié)核等)標(biāo)本需要延長(zhǎng)固定時(shí)間,避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4.隔離衣定期消毒,處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。5.大致標(biāo)本檢查室和取材查臺(tái)定期進(jìn)行紫外線(xiàn)及消毒液消毒,避免院內(nèi)交叉感染。6.對(duì)已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本,報(bào)告發(fā)出2周后,按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝,由醫(yī)院規(guī)定部門(mén)統(tǒng)一處理。七、新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用審批和管理制度1.申報(bào):到醫(yī)務(wù)科取<開(kāi)展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目>申報(bào)表一式三份,將該技術(shù)項(xiàng)目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、標(biāo)本采集、送檢地點(diǎn)等逐一填寫(xiě)清楚,上報(bào)醫(yī)務(wù)科審查,并報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。2.論證:新技術(shù)、新項(xiàng)目確定后,由醫(yī)務(wù)科組織召開(kāi)專(zhuān)題報(bào)告會(huì),由有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行可行性論證,提出修改意見(jiàn),進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)內(nèi)容。3.審批:申報(bào)省級(jí)以上的新技術(shù)、新項(xiàng)目,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后,由醫(yī)務(wù)部組織專(zhuān)家論證,再報(bào)送上級(jí)有關(guān)部門(mén)審批。4.凡申請(qǐng)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目為本地區(qū)已開(kāi)展的,屬成熟項(xiàng)目,而我院尚未開(kāi)展,但我院已具備該項(xiàng)目的條件經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)審核后即可開(kāi)展。

5.凡申請(qǐng)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目為國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展,本地區(qū)同行業(yè)尚未開(kāi)展的,科室提交申請(qǐng)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科,由醫(yī)務(wù)科調(diào)研后將科室申報(bào)材料及調(diào)研材料一并提交技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)討論,技術(shù)準(zhǔn)入審批委員會(huì)論證確保病人安全的應(yīng)急預(yù)案,院長(zhǎng)批準(zhǔn),需報(bào)上級(jí)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展。

八、病理科安全管理培訓(xùn)制度1.依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度,認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行,科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專(zhuān)人管理、負(fù)責(zé),并做好使用登記。

2.參加院里組織的各項(xiàng)有關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí),掌握消防知識(shí)和滅火器材的使用。發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、及時(shí)撲救。

3.科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑特別是易燃易爆、有毒和腐蝕性物品,設(shè)有專(zhuān)人保管,限量存放。4.本科取材、染色、切片和診斷室均嚴(yán)禁煙、火,并配備滅火器材,定期更換保證使用有效。工作人員離開(kāi)房間做到隨手關(guān)門(mén),每日下班前檢查門(mén)、窗、水、電、空調(diào)等。5.全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的<臨床技術(shù)操作規(guī)范—病理學(xué)分冊(cè)>有關(guān)內(nèi)容,盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程,做好醫(yī)療事故、差錯(cuò)的防范工作。

九、病理科安全保衛(wèi)工作制度

1.病理科主任為安全保衛(wèi)的第一責(zé)任人,認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度,確保本科室的安全。2．配合醫(yī)院保衛(wèi)科組織的安全檢查,積極參加醫(yī)院組織的防火宣傳演練活動(dòng)。3．易燃易爆物品由專(zhuān)人負(fù)責(zé),特別加強(qiáng)節(jié)假日期間的安全管理工作。4．做好各項(xiàng)安全防范工作,貴重物品放入保險(xiǎn)柜,由于專(zhuān)人保管使用。5.注意交通安全,避免發(fā)生交通責(zé)任事故,個(gè)人外出注意自身保護(hù)。

6.發(fā)生火險(xiǎn),及時(shí)報(bào)告消防中心,及時(shí)撲救,組織疏散。事后查找原因。

6.對(duì)各環(huán)節(jié)安全工作進(jìn)行檢查,對(duì)查出隱患及不足之處及時(shí)整理。

十、病理診斷”危急值”報(bào)告制度范圍及流程(一)病理診斷”危急值”報(bào)告制度”危急值”一般指某些檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí),表明患者可能已處于危險(xiǎn)邊緣。此時(shí),如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢查信息,迅速給予有效的干預(yù)措施或治療,可能挽救患者生命;否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果,危及患者安全甚至生命,這種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱(chēng)為”危急值”1.當(dāng)臨床病理診斷結(jié)果出現(xiàn)”危急值”時(shí),病理診斷人員和病理技術(shù)員必須核對(duì)標(biāo)本的姓名、取材部位、送檢組織塊數(shù)、取材塊數(shù)、大致描述、切片上的組織塊數(shù)、組織學(xué)形態(tài)是否符合,染色操作、方法是否規(guī)范,察看近期有無(wú)該患者的病理檢