危重病人的血液凈化技術(shù)第一章危重病人血液凈化技術(shù)概述危重病血液凈化的定義與發(fā)展血液凈化技術(shù)起源于20世紀(jì)中期的腎臟替代治療,經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展,已成為危重癥多器官支持的重要手段。這項技術(shù)將患者血液引出體外,通過特殊裝置清除有害物質(zhì)后再回輸體內(nèi),實(shí)現(xiàn)生命支持的目的。血液凈化技術(shù)的主要分類基礎(chǔ)技術(shù)血液透析(HD)血液濾過(HF)血液灌流(HP)單重血漿置換(PE)集成技術(shù)連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)雙重血漿置換(DFPP)聯(lián)合血漿濾過吸附(CPFA)輔助技術(shù)體外膜肺氧合(ECMO)體外二氧化碳去除(ECCO2R)人工肝技術(shù)危重病人血液凈化的臨床意義容量與代謝管理精確控制體液平衡,清除尿素、肌酐等代謝廢物,維持電解質(zhì)和酸堿平衡,為器官功能恢復(fù)創(chuàng)造良好內(nèi)環(huán)境。炎癥介質(zhì)清除通過高通透性膜或吸附技術(shù),清除細(xì)胞因子、內(nèi)毒素等炎癥介質(zhì),調(diào)節(jié)免疫反應(yīng),降低全身炎癥反應(yīng)綜合征的危害。多器官功能支持改善內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性,支持心、肺、肝、腎等多器官功能恢復(fù),降低多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生率和病死率。廣泛臨床應(yīng)用第二章核心血液凈化技術(shù)詳解連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)基礎(chǔ)技術(shù)原理CRRT通過高通透性半透膜,以緩慢連續(xù)的方式清除水分和溶質(zhì),避免快速血液透析造成的血流動力學(xué)波動,特別適合血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人。主要治療模式CVVH(連續(xù)靜靜脈血液濾過):對流清除為主CVVHD(連續(xù)靜靜脈血液透析):彌散清除為主CVVHDF(連續(xù)靜靜脈血液透析濾過):對流+彌散SCUF(緩慢連續(xù)超濾):單純液體清除CRRT的適應(yīng)癥與禁忌癥主要適應(yīng)癥急性腎損傷(AKI)伴容量過負(fù)荷或代謝紊亂多器官功能障礙綜合征(MODS)膿毒癥及膿毒性休克急性胰腺炎伴全身炎癥反應(yīng)急性心力衰竭伴腎功能不全藥物或毒物中毒主要禁忌癥無法建立有效的血管通路難以糾正的嚴(yán)重低血壓惡病質(zhì)或預(yù)期生存期極短嚴(yán)重凝血功能障礙且無法抗凝對治療材料嚴(yán)重過敏臨床研究表明,早期啟動CRRT治療對改善急性腎損傷患者預(yù)后至關(guān)重要,應(yīng)根據(jù)患者臨床狀態(tài)動態(tài)評估治療時機(jī)。血液灌流與免疫吸附技術(shù)血液灌流技術(shù)利用固體吸附劑(如活性炭、樹脂)清除血液中的脂溶性毒素、藥物及中分子物質(zhì)。吸附劑具有巨大表面積和特異性吸附能力,對有機(jī)磷中毒、藥物過量等療效顯著。免疫吸附技術(shù)采用特異性吸附材料(如蛋白A柱、抗體柱)選擇性清除致病抗體、免疫復(fù)合物和炎癥介質(zhì)。廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等治療。膿毒癥應(yīng)用通過吸附技術(shù)清除內(nèi)毒素、細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì),調(diào)節(jié)免疫反應(yīng),降低全身炎癥反應(yīng)強(qiáng)度,改善膿毒癥患者血流動力學(xué)和器官功能。血漿置換與雙重血漿置換(DFPP)血漿置換(PE)將患者血漿分離并棄去,補(bǔ)充等量新鮮血漿或白蛋白溶液,快速清除血漿中的致病因子、毒素、抗體和免疫復(fù)合物。適應(yīng)癥:急性肝衰竭、免疫性疾病、高脂血癥性胰腺炎、血栓性血小板減少性紫癜等。缺點(diǎn):血漿用量大,成本高,可能丟失有益蛋白質(zhì)。雙重血漿置換(DFPP)采用二級分離技術(shù),先分離血漿,再通過特殊膜選擇性去除大分子致病物質(zhì),保留白蛋白等有益成分,顯著減少血漿用量。優(yōu)勢:降低治療成本,減少營養(yǎng)物質(zhì)流失,降低輸血相關(guān)風(fēng)險,療效與傳統(tǒng)血漿置換相當(dāng)。應(yīng)用:已成為肝衰竭、免疫性疾病治療的首選血漿置換方式。人工肝技術(shù)與體外膜肺氧合(ECMO)1人工肝支持系統(tǒng)結(jié)合血液透析、血液濾過、血漿置換和血液灌流等多種技術(shù),清除膽紅素、氨、膽汁酸等肝毒素,補(bǔ)充白蛋白和凝血因子,為肝細(xì)胞再生爭取時間。主要系統(tǒng)包括分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)、普羅米修斯系統(tǒng)(Prometheus)等,廣泛應(yīng)用于急慢性肝衰竭治療。2體外膜肺氧合(ECMO)通過體外循環(huán)裝置提供呼吸和(或)循環(huán)支持,分為靜脈-靜脈(VV-ECMO)和靜脈-動脈(VA-ECMO)兩種模式。VV-ECMO用于嚴(yán)重呼吸衰竭,VA-ECMO用于心源性休克。結(jié)合CRRT可實(shí)現(xiàn)多器官功能支持,顯著提高危重病人救治成功率。3多技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在臨床實(shí)踐中,人工肝、ECMO常與CRRT聯(lián)合使用,形成綜合性生命支持系統(tǒng),針對多器官功能障礙提供全方位治療,代表了危重癥治療的最高水平。第三章血液凈化關(guān)鍵技術(shù)與管理掌握血管通路、抗凝管理、并發(fā)癥防控等關(guān)鍵環(huán)節(jié),確保血液凈化治療安全有效實(shí)施。血管通路的建立與維護(hù)臨時中心靜脈導(dǎo)管首選股靜脈、頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈。采用超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù),提高成功率,降低并發(fā)癥。嚴(yán)格無菌操作,置管后立即拍片確認(rèn)位置。導(dǎo)管維護(hù)管理每日評估導(dǎo)管功能,檢查固定情況和穿刺點(diǎn)。使用肝素鹽水封管,預(yù)防血栓形成。嚴(yán)格換藥規(guī)范,降低導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險。長期血管通路對需長期血液凈化患者,可建立動靜脈內(nèi)瘺(AVF)或隧道式帶滌綸套導(dǎo)管。超聲引導(dǎo)下PTA擴(kuò)張技術(shù)可解決內(nèi)瘺狹窄問題。2023年中國專家共識特別強(qiáng)調(diào):危重病人血管通路選擇應(yīng)綜合考慮病情危重程度、預(yù)期治療時間、凝血功能狀態(tài)等因素,優(yōu)先保證治療安全性?？鼓芾聿呗云胀ǜ嗡乜鼓o藥方式:首劑負(fù)荷量2000-3000U,維持劑量5-15U/(kg·h)監(jiān)測指標(biāo):APTT延長至基線1.5-2.5倍,ACT180-220秒優(yōu)點(diǎn):成本低,可用魚精蛋白中和缺點(diǎn):可能引起肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(HIT)低分子肝素抗凝給藥方式:依諾肝素0.5-1mg/kg皮下注射監(jiān)測指標(biāo):抗Xa因子活性0.3-0.7IU/mL優(yōu)點(diǎn):生物利用度高,出血風(fēng)險較低,不需頻繁監(jiān)測缺點(diǎn):腎功能不全患者需減量,無特效拮抗劑枸櫞酸局部抗凝給藥方式:血液入口前輸注枸櫞酸鈉,與鈣離子螯合監(jiān)測指標(biāo):電離鈣、總鈣/離子鈣比值、酸堿平衡優(yōu)點(diǎn):局部抗凝,出血風(fēng)險最低,適合高?；颊呷秉c(diǎn):技術(shù)復(fù)雜,需嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡對于高出血風(fēng)險患者,可選擇無肝素透析或枸櫞酸抗凝;對于HIT患者,應(yīng)立即停用肝素類藥物,改用阿加曲班等替代抗凝劑。并發(fā)癥預(yù)防與處理導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防措施:嚴(yán)格無菌操作,每日評估導(dǎo)管必要性,使用含氯己定敷料,定期更換輸液管路。早期識別:監(jiān)測體溫、白細(xì)胞計數(shù),觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲液,及時送檢血培養(yǎng)。處理原則:懷疑感染立即拔除導(dǎo)管并送檢,根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。凝血功能異常監(jiān)測指標(biāo):定期檢測APTT、PT、纖維蛋白原、血小板計數(shù)、D-二聚體等凝血指標(biāo)。血栓形成:管路內(nèi)血栓可導(dǎo)致血流量下降,跨膜壓升高,需及時更換管路或調(diào)整抗凝方案。出血風(fēng)險:抗凝過度可致出血,需減少抗凝劑用量,必要時輸注血小板、新鮮冰凍血漿等。血流動力學(xué)不穩(wěn)定低血容量:超濾速度過快可致血壓下降,需調(diào)整超濾率,必要時補(bǔ)液或使用血管活性藥物。持續(xù)監(jiān)測:密切觀察血壓、心率、中心靜脈壓等指標(biāo),及時調(diào)整治療參數(shù)。個體化方案:根據(jù)患者血流動力學(xué)狀態(tài),選擇合適的血液凈化模式和治療強(qiáng)度。超濾治療在急性心衰中的應(yīng)用超濾原理與優(yōu)勢通過半透膜以靜水壓差為動力,機(jī)械性清除過多液體,精準(zhǔn)控制容量負(fù)荷。與利尿劑相比,超濾不激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng),避免電解質(zhì)紊亂和腎功能惡化。適應(yīng)癥利尿劑抵抗的急性失代償性心力衰竭嚴(yán)重液體潴留伴低鈉血癥心腎綜合征需快速精確容量管理的患者監(jiān)測與管理超濾速度通常為100-200mL/h,根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)調(diào)整。密切監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等指標(biāo),防止過度脫水。臨床病例分享:膿毒癥患者CRRT聯(lián)合血漿吸附治療01病例背景患者男性,62歲,因腹腔感染致膿毒性休克入ICU。入院時APACHEII評分28分,需大劑量血管活性藥物維持血壓,合并急性腎損傷(KDIGO3期)、ARDS,機(jī)械通氣支持。02治療方案在抗感染、液體復(fù)蘇、血管活性藥物支持基礎(chǔ)上,啟動CVVHDF治療,劑量35mL/(kg·h),采用枸櫞酸抗凝。同時聯(lián)合血漿吸附柱清除炎癥介質(zhì),每日治療6小時。03技術(shù)調(diào)整治療第3天血壓逐漸穩(wěn)定,血管活性藥物劑量減半。監(jiān)測跨膜壓、濾器壽命,及時更換管路。動態(tài)調(diào)整超濾率,維持液體負(fù)平衡500mL/日。04預(yù)后與總結(jié)治療7天后患者撤離血管活性藥物,炎癥指標(biāo)明顯下降,腎功能逐漸恢復(fù)。第12天停止CRRT治療,第21天康復(fù)出院。早期聯(lián)合治療有效控制炎癥,改善器官功能。臨床病例分享:急性肝衰竭患者血漿置換與人工肝治療1入院診斷患者女性,45歲,藥物性肝損傷致急性肝衰竭。總膽紅素450μmol/L,凝血酶原時間30秒,肝性腦病II期,腹水(+++)。2第1-3天:DFPP治療每日DFPP治療,置換血漿量3000mL,補(bǔ)充等量新鮮冰凍血漿和白蛋白。膽紅素下降至280μmol/L,意識狀態(tài)改善。3第4-7天:人工肝+CRRT改用MARS人工肝系統(tǒng),聯(lián)合CVVH清除水溶性毒素。每日治療8小時,膽紅素持續(xù)下降,腹水減少,凝血功能好轉(zhuǎn)。4第8-14天:鞏固治療隔日DFPP治療,配合護(hù)肝藥物。膽紅素降至120μmol/L,肝功能逐步恢復(fù),腹水消失,意識完全清醒。5預(yù)后評估第18天停止血液凈化治療,第28天出院。隨訪3個月肝功能基本正常。多模式聯(lián)合治療為肝細(xì)胞再生爭取了寶貴時間。血液凈化治療的療效評價指標(biāo)臨床指標(biāo)尿量變化:急性腎損傷患者尿量恢復(fù)情況血流動力學(xué):血壓穩(wěn)定性,血管活性藥物用量減少容量狀態(tài):體重變化,水腫消退,胸腹腔積液減少炎癥反應(yīng):體溫、心率正?；?感染控制情況實(shí)驗室指標(biāo)腎功能:肌酐、尿素氮、胱抑素C水平變化電解質(zhì):鉀、鈉、鈣、磷、鎂等離子濃度酸堿平衡:pH值、碳酸氫根、乳酸水平炎癥指標(biāo):降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)綜合評分APACHEII評分:反映疾病嚴(yán)重程度變化SOFA評分:評估多器官功能障礙改善情況KDIGO分期:急性腎損傷嚴(yán)重程度分級影像學(xué):胸片、超聲評估肺水腫、積液改善血液凈化技術(shù)的未來發(fā)展趨勢新型膜材料開發(fā)高生物相容性、高選擇性的新型膜材料,提高清除效率,減少生物不良反應(yīng)。納米技術(shù)和仿生膜技術(shù)的應(yīng)用將帶來革命性突破。智能化設(shè)備集成人工智能算法,實(shí)現(xiàn)治療參數(shù)自動優(yōu)化、并發(fā)癥智能預(yù)警、個體化劑量調(diào)整。遠(yuǎn)程監(jiān)控技術(shù)讓專家可跨區(qū)域指導(dǎo)治療。多模式聯(lián)合整合血液凈化、ECMO、人工肝等技術(shù),形成一體化多器官支持平臺。精準(zhǔn)醫(yī)療理念指導(dǎo)下的個體化治療方案將成為標(biāo)準(zhǔn)。精準(zhǔn)靶向治療基于基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)研究,開發(fā)特異性吸附材料,實(shí)現(xiàn)致病因子的精準(zhǔn)清除。生物人工器官技術(shù)將為器官衰竭患者帶來新希望。重癥血液凈化技術(shù)的多學(xué)科協(xié)作協(xié)作團(tuán)隊構(gòu)成血液凈化治療需要多學(xué)科緊密協(xié)作:重癥醫(yī)學(xué)科:整體病情評估與生命支持腎內(nèi)科:血液凈化方案制定與技術(shù)指導(dǎo)血液科:血液系統(tǒng)疾病診治與輸血管理感染科:抗感染治療方案優(yōu)化心血管科:血流動力學(xué)管理護(hù)理團(tuán)隊:專業(yè)操作與密切監(jiān)護(hù)協(xié)作機(jī)制建設(shè)聯(lián)合查房:多學(xué)科專家定期會診,討論疑難病例,優(yōu)化治療方案。資源整合:統(tǒng)籌設(shè)備、人員、技術(shù)資源,提高救治效率,避免重復(fù)浪費(fèi)。培訓(xùn)體系:定期開展多學(xué)科培訓(xùn),提升團(tuán)隊整體技術(shù)水平和協(xié)作能力。質(zhì)控保障:建立規(guī)范化操作流程和質(zhì)量控制體系,確保治療安全有效。關(guān)鍵技術(shù)總結(jié)CRRT—基石技術(shù)連續(xù)性腎臟替代治療是重癥血液凈化的核心技術(shù),適應(yīng)癥廣泛,可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,支持多器官功能恢復(fù),是危重病人救治不可或缺的生命支持手段。血漿置換與吸附—特異治療針對特殊病理機(jī)制的精準(zhǔn)治療技術(shù)。血漿置換快速清除致病因子,免疫吸附特異性清除抗體,血液灌流清除毒素,為免疫性疾病、中毒、肝衰竭提供有效治療。血管通路與抗凝—成功關(guān)鍵有效的血管通路是血液凈化治療的前提,合理的抗凝管理是治療成功的保障。掌握置管技術(shù)、導(dǎo)管維護(hù)、抗凝方案選擇與監(jiān)測,是確保治療安全有效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。重要數(shù)據(jù)回顧42.6%ICU血液凈化成功率影響因素包括年齡、APACHEII評分、機(jī)械通氣、血管活性藥物使用等。早期啟動治療可顯著改善預(yù)后。35CRRT推薦劑量單位:mL/(kg·h)。這一劑量在療效與安全性之間達(dá)到最佳平衡,過高劑量未顯示額外獲益且增加并發(fā)癥風(fēng)險。65%超濾改善率超濾治療有效改善急性心力衰竭患者容量過負(fù)荷,減少利尿劑依賴,降低再住院率,成為心腎綜合征重要治療手段。專家共識與指南推薦2023年中國重癥血液凈化血管通路專家共識全面規(guī)范了危重病人血管通路的選擇、建立、維護(hù)和管理,強(qiáng)調(diào)超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用,明確不同臨床情境下的最佳通路策略,為臨床實(shí)踐提供權(quán)威指導(dǎo)。2021版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程更新了CRRT的定義、分類、適應(yīng)證和操作流程,規(guī)范了治療參數(shù)設(shè)置、監(jiān)測指標(biāo)、并發(fā)癥防控等關(guān)鍵環(huán)節(jié),是血液凈化規(guī)范化操作的重要依據(jù)。2024年中國心力衰竭診療指南首次將超濾治療納入急性心力衰竭治療流程,明確了適應(yīng)證、治療參數(shù)、監(jiān)測要點(diǎn),推薦用于利尿劑抵抗和心腎綜合征患者,豐富了心衰治療手段。這些權(quán)威共識和指南為臨床實(shí)踐提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù),推動了血液凈化技術(shù)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展,是臨床醫(yī)師必備的學(xué)習(xí)資料。挑戰(zhàn)與展望成本控制血液凈化設(shè)備、耗材成本高昂,限制了技術(shù)普及。需通過技術(shù)創(chuàng)新、規(guī)?；a(chǎn)降低成本,探索醫(yī)保政策支持。技術(shù)復(fù)雜性操作需要專業(yè)培訓(xùn),對醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平要求高。應(yīng)建立規(guī)范化培訓(xùn)體系,開發(fā)智能化設(shè)備降低操作難度。并發(fā)癥防控感染、出血、血栓等并發(fā)癥影響療效。需加強(qiáng)監(jiān)測預(yù)警,優(yōu)化抗凝方案,提升護(hù)理質(zhì)量,建立快速響應(yīng)機(jī)制。個體差異患者病情復(fù)雜多樣,標(biāo)準(zhǔn)化方案難以滿足所有需求。應(yīng)發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)療,基于個體特征制定個體化治療方案。臨床轉(zhuǎn)化新技術(shù)從研發(fā)到臨床應(yīng)用周期長。需搭建醫(yī)工結(jié)合平臺,加速新材料、新設(shè)備臨床轉(zhuǎn)化,縮短創(chuàng)新鏈條。區(qū)域差異基層醫(yī)院技術(shù)能力不足,區(qū)域發(fā)展不平衡。應(yīng)推動遠(yuǎn)程會診、技術(shù)幫扶,促進(jìn)優(yōu)