PAGE醫(yī)院衛(wèi)生綜合監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院衛(wèi)生綜合監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)院，包括綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。（三）基本原則1.依法監(jiān)管原則：嚴(yán)格依據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展監(jiān)管工作，確保監(jiān)管活動合法合規(guī)。2.科學(xué)監(jiān)管原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和技術(shù)手段，提高監(jiān)管的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和有效性。3.全程監(jiān)管原則：對醫(yī)院衛(wèi)生工作的全過程進(jìn)行監(jiān)管，包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物管理等各個環(huán)節(jié)。4.協(xié)同監(jiān)管原則：加強(qiáng)與相關(guān)部門的協(xié)作配合，形成監(jiān)管合力，共同推進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生綜合監(jiān)管工作。二、監(jiān)管職責(zé)（一）衛(wèi)生行政部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定醫(yī)院衛(wèi)生綜合監(jiān)管政策、規(guī)劃和制度，組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院衛(wèi)生綜合監(jiān)管工作。2.依法對醫(yī)院的設(shè)置、執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染防控、醫(yī)療廢物管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查，查處違法行為。3.組織開展醫(yī)院評審評價工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平。4.建立健全醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管信息系統(tǒng)，收集、分析和發(fā)布醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管信息。5.組織開展醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管培訓(xùn)和宣傳工作，提高監(jiān)管人員業(yè)務(wù)水平和公眾對醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管工作的認(rèn)知度。（二）其他相關(guān)部門職責(zé)1.發(fā)展改革部門：負(fù)責(zé)將醫(yī)院衛(wèi)生綜合監(jiān)管工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，合理安排監(jiān)管經(jīng)費(fèi)。2.財政部門：負(fù)責(zé)保障醫(yī)院衛(wèi)生綜合監(jiān)管所需經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)對監(jiān)管經(jīng)費(fèi)的管理和監(jiān)督。3.人力資源社會保障部門：負(fù)責(zé)會同衛(wèi)生行政部門制定醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱評審政策，加強(qiáng)對醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的管理。4.市場監(jiān)管部門：負(fù)責(zé)對醫(yī)院藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和價格進(jìn)行監(jiān)督檢查，查處違法違規(guī)行為。（三）醫(yī)院職責(zé)1.建立健全醫(yī)院內(nèi)部衛(wèi)生管理制度，加強(qiáng)自律管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。2.按照國家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)和整改存在的問題。3.接受衛(wèi)生行政部門及其他相關(guān)部門的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供有關(guān)資料和情況，積極配合監(jiān)管工作。4.加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識和業(yè)務(wù)水平。三、監(jiān)管內(nèi)容（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記與校驗(yàn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則的規(guī)定，辦理執(zhí)業(yè)登記手續(xù)，領(lǐng)取《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按照核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行校驗(yàn)，校驗(yàn)內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本條件、診療科目、人員資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染防控等。對不符合校驗(yàn)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)責(zé)令其限期整改，整改后仍不符合條件的，注銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，制定醫(yī)療質(zhì)量管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核評價辦法，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量全程管理。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)能力。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，加強(qiáng)對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，確保醫(yī)療安全。4.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，開展醫(yī)療質(zhì)量評價工作，對存在的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。（三）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險防范，完善醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理機(jī)制。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的維護(hù)管理，確保其正常運(yùn)行，保障醫(yī)療安全。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對藥品、醫(yī)療器械的管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、儲存、使用等管理制度，確保藥品、醫(yī)療器械質(zhì)量安全。4.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療安全工作的監(jiān)督檢查，督促醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療安全管理制度，及時消除醫(yī)療安全隱患。對發(fā)生醫(yī)療安全事故的醫(yī)院，依法依規(guī)進(jìn)行處理。（四）醫(yī)院感染防控管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院感染防控管理制度，加強(qiáng)醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識和能力。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)療器械、物品等的清潔消毒管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)范，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的管理，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及其相關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療廢物的分類收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。4.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，開展醫(yī)院感染監(jiān)測與評價工作，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并跟蹤整改落實(shí)情況。對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件的醫(yī)院，依法依規(guī)進(jìn)行處理。（五）醫(yī)療服務(wù)價格與收費(fèi)管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療服務(wù)價格政策，按照規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)公示制度，在醫(yī)院顯著位置公示醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)依據(jù)等，接受患者和社會監(jiān)督。3.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)會同市場監(jiān)管部門加強(qiáng)對醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格和收費(fèi)的監(jiān)督檢查，依法查處價格違法行為。（六）醫(yī)務(wù)人員管理1.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的資格準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)注冊、考核評價等管理，確保醫(yī)務(wù)人員具備合法的執(zhí)業(yè)資格和良好的職業(yè)道德。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，杜絕收受紅包、回扣等違法違規(guī)行為。4.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督管理，依法查處醫(yī)務(wù)人員的違法違規(guī)行為。四、監(jiān)管方式（一）日常監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)院進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記與校驗(yàn)、醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)院感染防控管理、醫(yī)療服務(wù)價格與收費(fèi)管理、醫(yī)務(wù)人員管理等方面。2.日常監(jiān)督檢查可以采取現(xiàn)場檢查、查閱資料、詢問工作人員、抽查病歷等方式進(jìn)行。對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)當(dāng)場提出整改意見，并下達(dá)《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令醫(yī)院限期整改。（二）專項(xiàng)監(jiān)督檢查1.根據(jù)醫(yī)院衛(wèi)生工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題，衛(wèi)生行政部門可以組織開展專項(xiàng)監(jiān)督檢查。專項(xiàng)監(jiān)督檢查的內(nèi)容和范圍根據(jù)實(shí)際情況確定。2.專項(xiàng)監(jiān)督檢查可以采取聯(lián)合檢查、交叉檢查等方式進(jìn)行。對專項(xiàng)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行分析總結(jié)，提出針對性的整改措施和建議，并跟蹤整改落實(shí)情況。（三）醫(yī)院評審評價1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照國家有關(guān)規(guī)定，組織開展醫(yī)院評審評價工作。醫(yī)院評審評價的內(nèi)容包括醫(yī)院的基本條件、服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院管理、社會滿意度等方面。2.醫(yī)院評審評價可以采取自我評價、現(xiàn)場評審、社會評價等方式進(jìn)行。對評審評價結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)院，給予表彰和獎勵；對評審評價結(jié)果不合格的醫(yī)院，責(zé)令其限期整改，整改后仍不合格的，降低其等級或注銷其執(zhí)業(yè)資格。（四）投訴舉報處理1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立投訴舉報電話、郵箱等，暢通投訴舉報渠道，及時受理群眾對醫(yī)院衛(wèi)生問題的投訴舉報。2.對投訴舉報的問題，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，依法依規(guī)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果及時反饋投訴舉報人。對查證屬實(shí)的違法違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)依法予以嚴(yán)肅查處。五、信息管理（一）建立監(jiān)管信息系統(tǒng)1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院基本信息、醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)療質(zhì)量信息、醫(yī)療安全信息、醫(yī)院感染防控信息、醫(yī)療服務(wù)價格與收費(fèi)信息、醫(yī)務(wù)人員信息等的動態(tài)管理。2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生行政部門的要求，及時將相關(guān)信息錄入監(jiān)管信息系統(tǒng)，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。（二）信息收集與分析1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期收集、整理和分析醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管信息，及時掌握醫(yī)院衛(wèi)生工作動態(tài)，發(fā)現(xiàn)存在的問題和潛在風(fēng)險。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)監(jiān)管信息分析結(jié)果，制定針對性的監(jiān)管措施和工作計(jì)劃，提高監(jiān)管工作的科學(xué)性和有效性。（三）信息公開與共享1.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會公開醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)管信息，包括醫(yī)院的基本情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療安全狀況、醫(yī)院感染防控情況、醫(yī)療服務(wù)價格與收費(fèi)情況等，接受社會監(jiān)督。2.衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與其他相關(guān)部門的信息共享與協(xié)作配合，共同推進(jìn)醫(yī)院衛(wèi)生綜合監(jiān)管工作。六、法律責(zé)任與處置措施（一）違法行為及法律責(zé)任1.醫(yī)院違反本制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門依法予以處罰：未經(jīng)執(zhí)業(yè)登記擅自開展診療活動的；超出核準(zhǔn)登記的診療科目范圍開展診療活動的；使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作的；違反醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生的；違反醫(yī)療安全管理規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療安全事故的；違反醫(yī)院感染防控管理規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)的；違反醫(yī)療服務(wù)價格與收費(fèi)管理規(guī)定，擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等的；違反醫(yī)務(wù)人員管理規(guī)定，任用無合法執(zhí)業(yè)資格人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作或醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣等違法違規(guī)行為的。2.對違反本制度及相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門可以根據(jù)情節(jié)輕重，依法采取以下處罰措施：警告；罰款；吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；將違法違規(guī)行為納入不良信用記錄，并向社會公布。（二）處置措施1.對存在一般問題的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)下達(dá)《衛(wèi)生監(jiān)督意見書》，責(zé)令其限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。2.對存在嚴(yán)重問題的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法予以處罰，并責(zé)令其停業(yè)整頓，直至整改合格。3.對發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療安全事故、醫(yī)院感染暴發(fā)等事件的醫(yī)院，衛(wèi)生行政部