PAGE衛(wèi)生協(xié)巡查制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生行業(yè)管理，規(guī)范衛(wèi)生協(xié)巡查工作，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，保障公眾健康，特制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生協(xié)所管轄的各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及其他相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范開展巡查工作，確保巡查過程合法合規(guī)。2.客觀公正原則巡查人員應(yīng)秉持客觀公正的態(tài)度，如實記錄巡查情況，不偏袒、不隱瞞，確保巡查結(jié)果真實可靠。3.問題導(dǎo)向原則以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點，重點關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、服務(wù)規(guī)范、環(huán)境衛(wèi)生等方面存在問題，督促其及時整改。4.持續(xù)改進(jìn)原則通過巡查發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在的薄弱環(huán)節(jié)，推動其不斷完善管理制度，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提升整體衛(wèi)生服務(wù)水平。二、巡查組織與人員職責(zé)（一）巡查組織架構(gòu)成立衛(wèi)生協(xié)巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由衛(wèi)生協(xié)主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃巡查工作，審議巡查計劃、巡查報告及重大問題處理意見。在領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)立巡查辦公室，負(fù)責(zé)巡查工作的具體組織實施、協(xié)調(diào)溝通及資料整理歸檔等工作。巡查辦公室設(shè)在衛(wèi)生協(xié)綜合管理部門，配備專職工作人員若干。根據(jù)巡查工作需要組建若干巡查小組，每個小組由35名專業(yè)人員組成，成員包括醫(yī)療衛(wèi)生管理專家、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員、臨床醫(yī)護(hù)人員等。（二）人員職責(zé)1.巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)制定巡查工作方針、政策和目標(biāo)。審定巡查計劃、方案及標(biāo)準(zhǔn)。研究解決巡查工作中的重大問題。對巡查結(jié)果進(jìn)行審議，做出決策部署。2.巡查辦公室職責(zé)負(fù)責(zé)起草巡查計劃、方案及相關(guān)文件。組織巡查小組開展巡查工作，協(xié)調(diào)解決巡查過程中的各類問題。收集、整理和分析巡查資料，撰寫巡查報告。跟蹤督促被巡查單位整改落實情況，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。負(fù)責(zé)巡查工作的檔案管理，保存巡查記錄、報告等資料。3.巡查小組職責(zé)按照巡查計劃和標(biāo)準(zhǔn)，對被巡查單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查。與被巡查單位相關(guān)人員進(jìn)行溝通交流，了解情況，核實問題。詳細(xì)記錄巡查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，填寫巡查工作記錄表格。對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行初步分析，提出整改建議。及時向巡查辦公室匯報巡查工作進(jìn)展情況及遇到的重大問題。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否嚴(yán)格按照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范開展診療活動，重點查看病歷書寫質(zhì)量、檢查檢驗報告規(guī)范性、手術(shù)操作及護(hù)理服務(wù)等是否符合要求。2.醫(yī)療安全管理醫(yī)療風(fēng)險防范措施落實情況，如醫(yī)療糾紛處理機制、醫(yī)療差錯事故報告及處理制度執(zhí)行情況。藥品、醫(yī)療器械管理，包括藥品采購渠道合法性、儲存條件合規(guī)性、醫(yī)療器械使用維護(hù)及消毒滅菌等情況。醫(yī)院感染防控措施，檢查消毒隔離制度執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理及污水處理等是否符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)療技術(shù)水平評估醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的醫(yī)療技術(shù)項目是否與其資質(zhì)和能力相匹配，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)情況。新技術(shù)、新項目開展的安全性、有效性評估及備案情況。（二）醫(yī)療服務(wù)1.服務(wù)流程優(yōu)化檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診、住院服務(wù)流程是否便捷合理，是否設(shè)有引導(dǎo)標(biāo)識、咨詢服務(wù)臺等，有無存在患者排隊等候時間過長、就醫(yī)手續(xù)繁瑣等問題。2.醫(yī)患溝通了解醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬溝通情況，是否尊重患者知情權(quán)、選擇權(quán)，是否及時解答患者疑問，處理患者投訴等。3.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員是否遵守職業(yè)道德規(guī)范，有無收受紅包、回扣、開單提成等違規(guī)行為。服務(wù)態(tài)度及工作責(zé)任心，是否存在對待患者冷漠、敷衍等現(xiàn)象。（三）機構(gòu)管理1.規(guī)章制度建設(shè)查看醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各項管理制度是否健全，如人員崗位責(zé)任制度、財務(wù)管理制度、設(shè)備管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度等，制度是否有效執(zhí)行。2.人員資質(zhì)與培訓(xùn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員資質(zhì)證書是否齊全、有效，是否存在無證上崗情況。工作人員培訓(xùn)計劃制定及執(zhí)行情況，是否定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)、繼續(xù)教育等。3.財務(wù)管理財務(wù)收支情況檢查，是否存在亂收費、私設(shè)小金庫等違規(guī)行為。財務(wù)賬目是否清晰、規(guī)范，財務(wù)報表是否真實、準(zhǔn)確。（四）環(huán)境衛(wèi)生1.診療環(huán)境清潔檢查醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療區(qū)域、病房、衛(wèi)生間等環(huán)境衛(wèi)生狀況，是否定期進(jìn)行清掃、消毒，有無雜物堆積、異味等問題。2.醫(yī)療設(shè)施設(shè)備維護(hù)查看醫(yī)療設(shè)施設(shè)備是否正常運行，是否定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，設(shè)施設(shè)備周邊環(huán)境是否整潔。3.院區(qū)綠化與秩序檢查院區(qū)綠化情況，是否合理規(guī)劃綠化區(qū)域，有無車輛亂停亂放、秩序混亂等現(xiàn)象影響患者就醫(yī)環(huán)境。四、巡查計劃與實施（一）巡查計劃制定巡查辦公室每年年初根據(jù)衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展要求、上級部門工作部署及轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際情況，制定年度巡查計劃。巡查計劃應(yīng)明確巡查對象、巡查內(nèi)容、巡查時間安排、巡查人員分組等。巡查計劃應(yīng)涵蓋轄區(qū)內(nèi)各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，確保全面覆蓋、不留死角。同時，根據(jù)不同類型機構(gòu)特點及重點關(guān)注問題，合理安排巡查頻次，對重點機構(gòu)或存在問題較多的機構(gòu)適當(dāng)增加巡查次數(shù)。（二）巡查準(zhǔn)備1.資料收集培訓(xùn)巡查辦公室在每次巡查前組織巡查人員收集被巡查單位相關(guān)資料，包括機構(gòu)基本信息、管理制度、病歷檔案、財務(wù)報表等，并對巡查人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及方法。2.組建巡查小組根據(jù)巡查計劃，從巡查人員庫中選取合適人員組建巡查小組，并明確各小組組長及成員職責(zé)分工。巡查小組人員應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗，確保能夠勝任巡查工作。3.通知被巡查單位巡查辦公室提前向被巡查單位發(fā)出巡查通知，告知巡查時間、內(nèi)容、方式及要求等，要求被巡查單位做好準(zhǔn)備工作，如整理相關(guān)資料、安排人員配合巡查等。（三）巡查實施1.首次會議巡查小組到達(dá)被巡查單位后，召開首次會議。會議由巡查小組組長主持，被巡查單位負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員參加。會上，組長介紹巡查目的及安排，被巡查單位負(fù)責(zé)人匯報本單位基本情況及近期工作開展情況。2.現(xiàn)場檢查巡查人員按照巡查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對被巡查單位進(jìn)行全面細(xì)致的現(xiàn)場檢查。檢查過程中，可采用查閱資料、實地查看、人員訪談、設(shè)備檢查等多種方式，確保獲取真實準(zhǔn)確的巡查信息。巡查人員應(yīng)認(rèn)真填寫巡查工作記錄表格，詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題及相關(guān)證據(jù)。3.溝通交流巡查過程中，巡查人員要與被巡查單位相關(guān)人員保持良好溝通交流。對于發(fā)現(xiàn)的問題，及時向被巡查單位人員反饋，聽取其意見和解釋，核實問題真實性及原因。同時，了解被巡查單位在工作中遇到的困難和需求，以便后續(xù)提出合理的整改建議。4.末次會議巡查結(jié)束后，巡查小組召開末次會議。會上，巡查小組組長向被巡查單位反饋巡查情況，通報發(fā)現(xiàn)的問題及初步整改建議。被巡查單位負(fù)責(zé)人對巡查反饋意見進(jìn)行表態(tài)發(fā)言，承諾將積極整改存在問題。五、巡查結(jié)果處理（一）巡查報告撰寫巡查結(jié)束后，巡查小組應(yīng)及時整理巡查資料，由巡查辦公室匯總分析，撰寫巡查報告。巡查報告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、原因分析、整改建議及巡查結(jié)論等內(nèi)容。巡查報告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、詳實，數(shù)據(jù)及事例要有充分依據(jù)。（二）結(jié)果反饋巡查辦公室將巡查報告提交給巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組審議后，及時向被巡查單位反饋巡查結(jié)果。反饋方式可采用書面反饋和現(xiàn)場反饋相結(jié)合的形式，確保被巡查單位清楚了解巡查發(fā)現(xiàn)的問題及整改要求。（三）整改要求與跟蹤1.整改要求被巡查單位收到巡查結(jié)果反饋后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)制定整改方案，明確整改措施、責(zé)任人和整改期限，并將整改方案報送巡查辦公室。整改方案應(yīng)具有針對性和可操作性，能夠切實解決巡查發(fā)現(xiàn)的問題。2.跟蹤督促巡查辦公室負(fù)責(zé)對被巡查單位整改情況進(jìn)行跟蹤督促。定期檢查整改工作進(jìn)展，通過現(xiàn)場復(fù)查、資料審核等方式，核實整改措施落實情況。對于整改不力或未按時完成整改任務(wù)的單位，要及時發(fā)出督辦通知，責(zé)令其加快整改進(jìn)度。（四）結(jié)果運用1.內(nèi)部通報巡查辦公室定期對巡查結(jié)果進(jìn)行內(nèi)部通報，將各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)巡查情況及整改落實情況進(jìn)行公布，促進(jìn)各單位相互學(xué)習(xí)、借鑒，共同提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。2.與績效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效考核體系，對巡查成績優(yōu)秀的單位給予表彰獎勵，對存在問題較多且整改不力的單位進(jìn)行相應(yīng)處罰，如扣減績效考核分?jǐn)?shù)、限制評優(yōu)評先等，以激勵各單位重視巡查工作，積極改進(jìn)自身不足。3.行業(yè)監(jiān)管參考巡查結(jié)果作為衛(wèi)生協(xié)對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)行業(yè)監(jiān)管的重要參考依據(jù)。對于巡查發(fā)現(xiàn)的普遍性、傾向性問題，衛(wèi)生協(xié)應(yīng)及時研究分析，采取針對性措施加強行業(yè)管理，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場秩序。六、巡查工作紀(jì)律與監(jiān)督（一）巡查工作紀(jì)律1.巡查人員應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和工作紀(jì)律，保守巡查工作中知悉的被巡查單位商業(yè)秘密和敏感信息。2.巡查過程中，巡查人員要堅持原則，客觀公正，不得接受被巡查單位的禮品、宴請或其他利益誘惑，確保巡查工作廉潔公正。3.巡查人員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)格按照巡查標(biāo)準(zhǔn)和程序開展工作，不得擅自簡化巡查內(nèi)容、降低巡查標(biāo)準(zhǔn)或敷衍了事。（二）監(jiān)督機制1.設(shè)立巡查工作監(jiān)督電話和郵箱，接受被巡查單位及社會公眾對巡查工作的監(jiān)督舉報。對于舉報信息，巡查辦公室應(yīng)及時進(jìn)行調(diào)查核實，如發(fā)現(xiàn)巡查人員存在違規(guī)違紀(jì)行為，將嚴(yán)肅處理。2.巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期對巡查工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對巡查計劃執(zhí)行情況、巡查結(jié)果處理情況等進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改