PAGE執(zhí)行手衛(wèi)生制度一、總則（一）目的為有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，特制定本手衛(wèi)生制度。本制度旨在規(guī)范醫(yī)院全體工作人員的手衛(wèi)生行為，減少因手部接觸傳播病原體而引發(fā)的醫(yī)院感染事件，確?；颊?、醫(yī)護人員及其他醫(yī)院工作人員的健康與安全。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內所有科室、部門及其工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤人員、護工等直接或間接為患者提供醫(yī)療服務的各類人員。同時，也適用于進入醫(yī)院的患者及其家屬、探視人員等在醫(yī)院活動期間的手衛(wèi)生管理。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》等國家法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。這些法律法規(guī)和標準明確規(guī)定了醫(yī)療機構在預防和控制醫(yī)院感染方面的責任和義務，以及手衛(wèi)生的具體要求和操作規(guī)范，為我院制定本制度提供了堅實的法律和技術依據(jù)。二、手衛(wèi)生的定義與重要性（一）定義手衛(wèi)生是指醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。洗手是指醫(yī)務人員用肥皂或者皂液和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程；衛(wèi)生手消毒是指醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程；外科手消毒是指外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。（二）重要性手衛(wèi)生是預防和控制醫(yī)院感染傳播的最基本、最有效的措施之一。大量研究表明，通過正確執(zhí)行手衛(wèi)生制度，可以顯著降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。手部是病原體傳播的重要媒介，在醫(yī)療活動中，醫(yī)務人員的手頻繁接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等，若不及時進行手衛(wèi)生處理，病原體極易通過手部傳播給其他患者或自身，引發(fā)交叉感染。據(jù)統(tǒng)計，約30%的醫(yī)院感染是由手衛(wèi)生不良引起的。因此，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度對于保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質量具有至關重要的意義。三、手衛(wèi)生的時機與方法（一）洗手時機1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）衛(wèi)生手消毒時機1.接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2.直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。（三）外科手消毒時機1.進行外科手術前。2.接觸患者手術切口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等之后。3.穿脫手術衣前后，戴手套前后。（四）洗手方法1.在流動水下，使雙手充分淋濕。2.取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。4.在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。（五）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，確保消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（六）外科手消毒方法1.洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。2.取適量的肥皂或者皂液，按洗手方法認真揉搓雙手至少3分鐘。3.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾擦干。4.取適量的外科手消毒劑涂抹雙手、前臂和上臂下1/3，按照規(guī)定的方法和時間進行揉搓，直至消毒劑干燥。四、手衛(wèi)生設施與用品（一）洗手設施1.醫(yī)院各科室應配備足夠數(shù)量的流動水洗手設施，包括感應式水龍頭或腳踏式水龍頭，確保在任何時候都能方便地獲取流動水。2.洗手池應保持清潔，定期進行清潔和消毒，無污垢、無異味。3.配備足夠數(shù)量的洗手液或肥皂，洗手液應符合國家相關標準，具有良好的去污能力和殺菌效果。肥皂應保持干燥，避免因潮濕滋生細菌。（二）干手設施1.應配備一次性紙巾、干手器等干手設施。一次性紙巾應放置在方便取用的位置，干手器應定期進行維護和清潔，確保其正常運行。2.鼓勵使用一次性紙巾干手，以減少交叉感染的風險。若使用干手器，應提醒工作人員在干手后及時關閉干手器電源。（三）手消毒劑1.應配備符合國家相關標準的速干手消毒劑，其殺菌效果應經過權威機構認證。速干手消毒劑應放置在每個診療區(qū)域、治療室、處置室、換藥室、病房等易于取用的位置。2.定期檢查手消毒劑的有效期和質量，及時更換過期或質量不合格的產品。（四）手套1.根據(jù)不同的醫(yī)療操作需求，為工作人員配備合適的手套，如無菌手套、清潔手套等。手套的材質應符合相關標準，具有良好的防護性能。2.手套應放置在清潔、干燥、通風良好的地方，避免受到污染。使用后的手套應按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進行處理，不得重復使用。五、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督管理1.醫(yī)院感染管理部門負責對全院手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。定期組織人員深入各科室、部門，觀察工作人員的手衛(wèi)生行為，檢查手衛(wèi)生設施的配備和使用情況等。2.各科室應設立手衛(wèi)生監(jiān)督小組，由科室負責人擔任組長，成員包括護士長、資深護士等。監(jiān)督小組負責對本科室工作人員的手衛(wèi)生情況進行日常監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的手衛(wèi)生行為。3.醫(yī)院應建立手衛(wèi)生監(jiān)督檢查記錄檔案，詳細記錄每次監(jiān)督檢查的時間、地點、人員、檢查內容及結果等信息。對發(fā)現(xiàn)的問題應及時進行反饋，并跟蹤整改情況。（二）考核辦法1.將手衛(wèi)生制度的執(zhí)行情況納入醫(yī)院工作人員的績效考核體系，制定明確的考核指標和評分標準。考核指標應包括洗手依從性、衛(wèi)生手消毒執(zhí)行率、外科手消毒合格率等。2.定期對工作人員的手衛(wèi)生知識和技能進行考核，考核方式可采用理論考試、現(xiàn)場操作考核等。對于考核成績優(yōu)秀的工作人員給予表彰和獎勵，對于考核不合格的工作人員進行補考和再培訓，直至合格。3.對科室的手衛(wèi)生管理工作進行綜合考核，根據(jù)科室手衛(wèi)生制度執(zhí)行情況、手衛(wèi)生設施配備及維護情況、醫(yī)院感染發(fā)生率等指標進行評分。對于手衛(wèi)生管理工作出色的科室給予獎勵，對于存在問題較多的科室進行督促整改，并視情況進行相應的處罰。六、培訓與教育（一）培訓計劃1.醫(yī)院應制定系統(tǒng)的手衛(wèi)生培訓計劃，將手衛(wèi)生培訓納入醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育體系，確保全體工作人員每年接受至少一次手衛(wèi)生相關知識和技能的培訓。2.培訓計劃應根據(jù)不同崗位、不同層次工作人員的需求進行分層設計，內容應包括手衛(wèi)生的重要性、時機、方法、設施與用品的使用等方面。同時，應注重培訓的針對性和實用性，結合實際工作中的案例進行講解，提高工作人員的學習興趣和效果。培訓內容1.手衛(wèi)生相關法律法規(guī)和行業(yè)標準解讀，使工作人員了解手衛(wèi)生制度的法律依據(jù)和規(guī)范要求。2.手衛(wèi)生的基本知識，如手部微生物的種類、傳播途徑、手衛(wèi)生對預防醫(yī)院感染的作用等。3.正確的洗手方法、衛(wèi)生手消毒方法和外科手消毒方法的演示與練習，確保工作人員能夠熟練掌握操作技巧。4.手衛(wèi)生設施與用品的正確使用方法，包括水龍頭、洗手液、干手器、手消毒劑、手套等的使用注意事項。5.實際工作中手衛(wèi)生的應用場景分析，通過案例討論、模擬演練等方式，讓工作人員學會在不同情況下如何正確執(zhí)行手衛(wèi)生制度。（三）培訓方式1.集中授課：定期組織全體工作人員參加手衛(wèi)生知識講座，邀請醫(yī)院感染管理專家或經驗豐富的醫(yī)護人員進行授課，系統(tǒng)講解手衛(wèi)生的相關知識和技能。2.現(xiàn)場演示：在臨床科室、手術室等實際工作場所，由專業(yè)人員現(xiàn)場演示正確的手衛(wèi)生操作方法，讓工作人員直觀地學習和掌握。3.視頻教學：制作手衛(wèi)生培訓視頻，通過醫(yī)院內部網絡、多媒體教室等渠道播放，方便工作人員隨時學習。視頻內容應包括操作演示、案例分析、知識講解等，形式生動多樣，易于理解。4.模擬演練：組織模擬醫(yī)療場景的手衛(wèi)生演練活動，讓工作人員在模擬環(huán)境中進行手衛(wèi)生操作練習，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的行為。演練結束后，對演練情況進行總結和點評，提高工作人員的實際操作能力。（四）教育宣傳1.在醫(yī)院內部設置手衛(wèi)生宣傳展板、張貼宣傳海報等，宣傳手衛(wèi)生的重要性和正確方法，營造良好的手衛(wèi)生文化氛圍。2.利用醫(yī)院內部刊物及電子顯示屏等宣傳平臺，定期發(fā)布手衛(wèi)生相關知識和信息，提高工作人員對手衛(wèi)生的重視程度。3.對患者及其家屬進行手衛(wèi)生宣傳教育，告知他們手衛(wèi)生在預防醫(yī)院感染中的作用，指導他們正確洗手和配合醫(yī)務人員做好手衛(wèi)生工作。例如，在病房內發(fā)放手衛(wèi)生宣傳手冊，在門診大廳播放手衛(wèi)生宣傳視頻等。七、獎懲措施（一）獎勵1.對于手衛(wèi)生執(zhí)行情況優(yōu)秀的個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括頒發(fā)榮譽證書、獎金、晉升優(yōu)先考慮等。2.對在推廣手衛(wèi)生制度、降低醫(yī)院感染發(fā)生率方面做出突出貢獻的科室或團隊，給予集體獎勵，如授予“手衛(wèi)生示范科室”稱號、給予一定的物質獎勵等。3.對積極參與手衛(wèi)生培訓和宣傳教育活動，表現(xiàn)出色的工作人員，給予適當?shù)莫剟?，如在年度評優(yōu)評先中予以加分等。（二）懲罰1.對于違反手衛(wèi)生制度的個人，視情節(jié)輕重給予批評教育、警告、罰款等處罰。對于因手衛(wèi)生不良導致醫(yī)院感染事件發(fā)生的人員，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行嚴肅處理，包括暫停執(zhí)業(yè)、降低崗位等級等。2.對科室手衛(wèi)生管理工作不力，導致科室醫(yī)院感染發(fā)生率上升的，對科室負責人進行誡勉談話，