PAGE衛(wèi)生支付制度一、總則（一）目的本衛(wèi)生支付制度旨在規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生費用的支付行為，確保醫(yī)療服務(wù)的公平可及性、提高醫(yī)療資源利用效率、控制醫(yī)療費用不合理增長，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康可持續(xù)發(fā)展。（二）制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國社會保險法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本地區(qū)實際情況制定。（三）適用范圍本制度適用于本地區(qū)內(nèi)所有參與基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險以及其他各類醫(yī)療保障項目的參保人員，以及提供醫(yī)療服務(wù)的各級各類醫(yī)療機構(gòu)。（四）基本原則1.公平公正原則：確保支付政策對所有參保人員和醫(yī)療機構(gòu)一視同仁，不因身份、地域等因素而有所差異，保障醫(yī)療服務(wù)機會均等。2.以收定支原則：根據(jù)本地區(qū)醫(yī)療保障基金的收入情況，合理確定支付水平和范圍，確?；鹗罩胶?，略有結(jié)余。3.激勵約束原則：通過支付政策引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時控制不合理醫(yī)療費用支出，激勵醫(yī)療機構(gòu)提高效率。4.保障基本原則：優(yōu)先保障參保人員的基本醫(yī)療需求，重點支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和基本醫(yī)療服務(wù)項目，促進分級診療制度的落實。二、支付方式（一）按項目付費1.定義：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供的具體醫(yī)療服務(wù)項目，按照規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)進行支付。2.適用范圍：適用于一些診斷明確、技術(shù)成熟、價格相對穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)項目，如常規(guī)檢查檢驗項目、部分常見手術(shù)等。但對于高值耗材、大型檢查等容易出現(xiàn)過度使用的項目，應(yīng)加強監(jiān)管。3.支付標(biāo)準(zhǔn)：由物價部門會同醫(yī)保部門根據(jù)成本核算、市場價格等因素制定統(tǒng)一的收費標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)按照標(biāo)準(zhǔn)收費，醫(yī)保部門按照規(guī)定的報銷比例進行支付。4.監(jiān)管措施：建立項目收費監(jiān)控系統(tǒng)，定期對醫(yī)療機構(gòu)的收費情況進行檢查，防止分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)行為。同時，加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的考核，確保服務(wù)質(zhì)量與收費水平相匹配。（二）按病種付費1.定義：根據(jù)疾病診斷分類，對某一病種的整個診療過程（包括診斷、治療、護理、藥品、耗材等）確定一個固定的支付標(biāo)準(zhǔn)。2.適用范圍：選擇臨床路徑相對清晰、診療技術(shù)成熟、費用相對穩(wěn)定的疾病作為按病種付費的范圍。目前，已逐步在一些常見疾病如闌尾炎、肺炎、白內(nèi)障等推行。3.支付標(biāo)準(zhǔn)制定：醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康部門、物價部門等，組織專家對各病種的診療成本進行核算，綜合考慮醫(yī)療技術(shù)進步、物價變動等因素，制定科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋合理的醫(yī)療服務(wù)成本和合理利潤。4.實施流程：醫(yī)療機構(gòu)在收治符合按病種付費的患者時，應(yīng)按照規(guī)定的臨床路徑進行診療。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上報的病種信息和實際發(fā)生費用，按照支付標(biāo)準(zhǔn)進行結(jié)算。對于實際費用低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分可作為醫(yī)療機構(gòu)的獎勵；對于實際費用高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)。5.質(zhì)量控制：建立按病種付費質(zhì)量考核體系，對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為、醫(yī)療質(zhì)量、住院天數(shù)等進行考核。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)違反臨床路徑、降低醫(yī)療質(zhì)量等行為，應(yīng)扣減相應(yīng)的支付費用，并予以警告、限期整改等處罰。（三）按人頭付費1.定義：醫(yī)保部門按照約定的人頭數(shù)和每人每年的定額標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)為參保人員提供約定范圍內(nèi)的基本醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍：主要適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等。鼓勵參保人員在基層首診，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。3.支付標(biāo)準(zhǔn)確定：根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)人口等因素，綜合考慮當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保障基金承受能力等，確定合理的人頭付費標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)涵蓋基本醫(yī)療服務(wù)項目、公共衛(wèi)生服務(wù)等費用。4.管理要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保部門簽訂服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量要求、費用結(jié)算等條款。醫(yī)保部門定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、費用控制等情況進行考核?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部管理機制，合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效率，確保參保人員能夠享受到優(yōu)質(zhì)、便捷的基本醫(yī)療服務(wù)。5.費用調(diào)整：根據(jù)實際運行情況，如服務(wù)人口變動、醫(yī)療費用增長等因素，適時對人頭付費標(biāo)準(zhǔn)進行調(diào)整。調(diào)整應(yīng)遵循科學(xué)合理、公平公正的原則，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)和服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定提升。（四）按床日付費1.定義：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)收治患者的實際住院床日數(shù)，按照預(yù)先確定的床日費用標(biāo)準(zhǔn)進行支付。2.適用范圍：適用于一些病情相對穩(wěn)定、住院天數(shù)相對固定的疾病，如康復(fù)治療、慢性病住院等。3.支付標(biāo)準(zhǔn)制定：綜合考慮不同級別醫(yī)療機構(gòu)的成本差異、醫(yī)療服務(wù)水平等因素，制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)的床日付費標(biāo)準(zhǔn)。同時，根據(jù)疾病的輕重程度、治療階段等，對床日費用標(biāo)準(zhǔn)進行適當(dāng)調(diào)整。4.結(jié)算方式：醫(yī)療機構(gòu)在患者出院后，按照實際住院床日數(shù)和床日付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)保部門申報費用。醫(yī)保部門審核后進行結(jié)算支付。對于超長住院患者，應(yīng)加強監(jiān)管，分析原因，如因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題導(dǎo)致的超長住院，應(yīng)扣減相應(yīng)費用。5.質(zhì)量監(jiān)管：建立床日付費質(zhì)量評估機制，對醫(yī)療機構(gòu)的住院天數(shù)合理性、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進行評估。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療效率，縮短平均住院日，同時保障醫(yī)療質(zhì)量不降低。三、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集1.參保繳費：明確各類參保人員的繳費標(biāo)準(zhǔn)、繳費方式和繳費時間。鼓勵多種繳費渠道，如銀行代扣、網(wǎng)上繳費等，方便參保人員繳費。加強對參保繳費情況的統(tǒng)計和分析工作，及時掌握參保人數(shù)、繳費金額等信息，確?；鹱泐~籌集。2.財政補助：政府應(yīng)按照規(guī)定的比例和標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)?；鸾o予財政補助。財政補助資金應(yīng)及時足額到位，專款專用，主要用于彌補醫(yī)?；鹗罩笨?、支持醫(yī)保制度建設(shè)等。加強對財政補助資金的監(jiān)管，確保資金使用合規(guī)、透明。（二）基金預(yù)算1.編制原則：醫(yī)保基金預(yù)算編制應(yīng)遵循收支平衡、略有結(jié)余的原則，綜合考慮經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保障需求、醫(yī)療費用增長趨勢等因素，科學(xué)合理地預(yù)測基金收支情況。2.編制內(nèi)容：基金預(yù)算應(yīng)包括收入預(yù)算和支出預(yù)算兩部分。收入預(yù)算應(yīng)涵蓋參保繳費收入、財政補助收入、利息收入等；支出預(yù)算應(yīng)根據(jù)不同的支付方式，分別預(yù)測各類醫(yī)療費用支出，包括住院費用、門診費用、藥品費用、耗材費用等。同時，應(yīng)預(yù)留一定的風(fēng)險調(diào)劑金，以應(yīng)對可能出現(xiàn)的基金收支波動。3.編制流程：醫(yī)保部門應(yīng)會同財政、衛(wèi)生健康等部門，按照規(guī)定的時間和程序編制基金預(yù)算草案。預(yù)算草案應(yīng)廣泛征求意見，進行充分論證，并報經(jīng)同級政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。加強對基金預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，定期對預(yù)算執(zhí)行情況進行評估和調(diào)整。（三）基金支付1.審核結(jié)算：醫(yī)保部門應(yīng)建立健全基金支付審核制度，對醫(yī)療機構(gòu)申報的醫(yī)療費用進行嚴(yán)格審核。審核內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)的真實性、合理性、合規(guī)性等。對于符合規(guī)定的費用，應(yīng)及時結(jié)算支付；對于不符合規(guī)定的費用，應(yīng)不予支付，并責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)整改。加強與醫(yī)療機構(gòu)的信息溝通，建立快速結(jié)算機制，提高結(jié)算效率。2.費用控制：通過支付政策引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理控制醫(yī)療費用，如設(shè)定醫(yī)保費用總額控制指標(biāo)、加強對高值耗材和藥品使用的監(jiān)管等。建立醫(yī)保費用監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)，對醫(yī)療費用增長過快的醫(yī)療機構(gòu)進行重點監(jiān)控，及時采取措施進行干預(yù)。同時，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展成本核算，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯б?。（四）基金監(jiān)管1.內(nèi)部監(jiān)督：醫(yī)保部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，加強對基金管理各個環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。定期開展內(nèi)部審計工作，對基金收支、財務(wù)管理、支付結(jié)算等情況進行全面審查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。加強對工作人員的培訓(xùn)和教育，提高其業(yè)務(wù)水平和風(fēng)險防范意識。2.外部監(jiān)督：接受財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門開展工作。同時，鼓勵社會公眾參與醫(yī)?；鸨O(jiān)督，暢通舉報渠道，對舉報屬實的給予獎勵。加強與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商等相關(guān)單位的溝通協(xié)調(diào)，建立誠信管理機制，對違規(guī)行為進行嚴(yán)肅處理，并向社會公開曝光。3.信息公開：定期向社會公開醫(yī)?；鸬氖罩闆r、政策執(zhí)行情況、監(jiān)督檢查結(jié)果等信息，提高基金管理的透明度。建立醫(yī)保信息公開平臺，方便參保人員查詢和監(jiān)督，增強社會公眾對醫(yī)保基金管理的信任度。四、醫(yī)療機構(gòu)管理（一）服務(wù)協(xié)議管理1.簽訂要求：醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議應(yīng)涵蓋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、信息管理、違約責(zé)任等內(nèi)容。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照服務(wù)協(xié)議的要求，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.協(xié)議內(nèi)容：詳細(xì)規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)在診療行為規(guī)范、合理用藥、合理檢查、醫(yī)療費用控制等方面的責(zé)任和義務(wù)。明確醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式等內(nèi)容。同時，約定雙方在信息共享、數(shù)據(jù)傳輸、爭議處理等方面的合作機制。3.協(xié)議變更與解除：根據(jù)政策調(diào)整、實際運行情況等因素，適時對服務(wù)協(xié)議進行變更。如因醫(yī)療機構(gòu)違反協(xié)議約定，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸢踩蜥t(yī)療服務(wù)質(zhì)量的，醫(yī)保部門有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議，并依法追究醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任。（二）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核1.考核指標(biāo)：建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)體系，包括醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率等）、醫(yī)療安全指標(biāo)（如醫(yī)療事故發(fā)生率、醫(yī)院感染率等）、服務(wù)滿意度指標(biāo)（如患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度等）、費用控制指標(biāo)（如醫(yī)保費用增長率、次均費用等）等。2.考核方式：采取日常檢查、定期考核、不定期抽查等方式，對醫(yī)療機構(gòu)進行全面考核。日常檢查主要通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、現(xiàn)場巡查等方式進行；定期考核每年組織一次，由醫(yī)保部門會同衛(wèi)生健康部門等相關(guān)單位，對醫(yī)療機構(gòu)的年度服務(wù)質(zhì)量進行綜合評價；不定期抽查根據(jù)工作需要，對重點醫(yī)療機構(gòu)、重點科室進行突擊檢查。3.結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^，對服務(wù)質(zhì)量好、費用控制合理的醫(yī)療機構(gòu)，給予適當(dāng)?shù)莫剟睿缣岣哚t(yī)?；鹬Ц侗壤?、增加預(yù)算指標(biāo)等；對服務(wù)質(zhì)量差、存在違規(guī)行為的醫(yī)療機構(gòu)，扣減醫(yī)?；鹬Ц顿M用、責(zé)令限期整改，情節(jié)嚴(yán)重的暫停醫(yī)保服務(wù)資格。（三）信息化建設(shè)1.醫(yī)保信息系統(tǒng)：醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門的要求，建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與醫(yī)保部門的信息實時對接。醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備醫(yī)療費用結(jié)算、數(shù)據(jù)上傳、智能監(jiān)控、統(tǒng)計分析等功能，確保醫(yī)?；鹬Ц兜臏?zhǔn)確、及時、安全。2.數(shù)據(jù)質(zhì)量管理：加強對醫(yī)保數(shù)據(jù)的質(zhì)量管理，確保數(shù)據(jù)的真實性、準(zhǔn)確性、完整性。建立數(shù)據(jù)審核機制，對上傳的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行嚴(yán)格審核，及時發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)錯誤。同時，加強數(shù)據(jù)安全管理，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事故的發(fā)生。3.信息化應(yīng)用：利用信息化手段加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，如通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為、費用支出等進行實時監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并進行預(yù)警。推廣遠程醫(yī)療、電子病歷等信息化應(yīng)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，方便參保人員就醫(yī)。五、參保人員管理（一）參保登記與變更1.登記要求：參保人員應(yīng)按照規(guī)定的程序進行參保登記，提供真實、準(zhǔn)確、完整的個人信息。醫(yī)保部門應(yīng)及時審核參保登記信息，辦理參保手續(xù)，發(fā)放醫(yī)保憑證。2.變更管理：參保人員的基本信息發(fā)生變更時，應(yīng)及時向醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)。醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)變更信息，及時更新參保人員的檔案信息，確保醫(yī)保待遇的準(zhǔn)確享受。（二）待遇享受1.待遇范圍：明確參保人員享受的醫(yī)保待遇范圍，包括住院待遇、門診待遇、藥品報銷、醫(yī)療救助等。詳細(xì)規(guī)定不同待遇項目的報銷比例、起付線、封頂線等政策標(biāo)準(zhǔn)。2.就醫(yī)管理：引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)出示醫(yī)保憑證，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，并進行費用結(jié)算。加強對參保人員異地就醫(yī)的管理，規(guī)范異地就醫(yī)備案流程，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算。（三）權(quán)益維護1.投訴舉報：建立健全參保人員投訴舉報機制，暢通投訴舉報渠道。參保人員對醫(yī)保服務(wù)、醫(yī)療費用