PAGE衛(wèi)生院同方制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范衛(wèi)生院的同方管理，確保醫(yī)療信息的安全、準(zhǔn)確與有效共享，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)衛(wèi)生院各項(xiàng)工作的協(xié)同開(kāi)展，保障患者權(quán)益，推動(dòng)衛(wèi)生院整體業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員以及其他相關(guān)崗位人員。同時(shí)，適用于衛(wèi)生院內(nèi)部各科室之間以及與外部相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、合作伙伴之間涉及同方的各類活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保同方行為合法合規(guī)。2.安全性原則：采取有效措施保障醫(yī)療信息的安全，防止信息泄露、篡改或丟失，保護(hù)患者隱私和衛(wèi)生院的利益。3.準(zhǔn)確性原則：確保同方的醫(yī)療信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，避免因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療事故或其他不良后果。4.及時(shí)性原則：及時(shí)、高效地進(jìn)行同方信息的傳遞與共享，以滿足醫(yī)療工作的實(shí)際需求，提高工作效率。5.保密性原則：對(duì)涉及患者隱私、衛(wèi)生院商業(yè)機(jī)密等敏感信息嚴(yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得泄露。二、同方信息的范圍與分類（一）患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、家庭住址等。（二）醫(yī)療記錄1.門診病歷：涵蓋患者就診的癥狀、診斷、治療方案、用藥記錄等。2.住院病歷：包含患者入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等。（三）檢查檢驗(yàn)報(bào)告如血液檢查、影像學(xué)檢查（X光、CT、MRI等）、病理檢查等各類報(bào)告結(jié)果。（四）醫(yī)療費(fèi)用信息包括患者的掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等明細(xì)。（五）醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)信息1.科室排班信息：各科室的人員排班情況。2.醫(yī)療設(shè)備使用記錄：設(shè)備的使用時(shí)間、患者信息等。3.醫(yī)療質(zhì)量控制數(shù)據(jù)：如醫(yī)療差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。三、同方流程與規(guī)范（一）內(nèi)部同方流程1.患者就診過(guò)程中的同方掛號(hào)處工作人員將患者掛號(hào)信息準(zhǔn)確錄入系統(tǒng)，并及時(shí)共享至相關(guān)科室。醫(yī)生在接診時(shí)，通過(guò)系統(tǒng)獲取患者基本信息和既往病史等資料，進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)和檢查后，將診斷結(jié)果、治療方案等信息錄入系統(tǒng)，同時(shí)共享給護(hù)士站和相關(guān)醫(yī)技科室。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)理操作，并將護(hù)理記錄實(shí)時(shí)錄入系統(tǒng)，與醫(yī)生信息實(shí)現(xiàn)同方。醫(yī)技科室在為患者進(jìn)行檢查檢驗(yàn)后，及時(shí)將報(bào)告結(jié)果上傳至系統(tǒng)，供臨床醫(yī)生查閱和參考。2.科室間會(huì)診的同方當(dāng)患者病情需要多科室會(huì)診時(shí)，主管醫(yī)生填寫會(huì)診申請(qǐng)單，詳細(xì)描述患者病情、目前診斷及需要會(huì)診的問(wèn)題，提交至?xí)\管理部門。會(huì)診管理部門根據(jù)申請(qǐng)內(nèi)容，組織相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診過(guò)程中，專家通過(guò)系統(tǒng)查閱患者的全部醫(yī)療信息，發(fā)表會(huì)診意見(jiàn)，并將會(huì)診結(jié)論錄入系統(tǒng)。主管醫(yī)生及時(shí)查看會(huì)診結(jié)果，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)調(diào)整治療方案，并在系統(tǒng)中記錄調(diào)整情況，實(shí)現(xiàn)與各會(huì)診科室之間的信息同方。（二）與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)同方流程1.轉(zhuǎn)診當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他協(xié)作醫(yī)院時(shí)，轉(zhuǎn)出衛(wèi)生院的醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診單，詳細(xì)記錄患者基本信息、診斷情況、轉(zhuǎn)診原因及目前治療情況等。通過(guò)電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)或其他安全的傳輸方式，將轉(zhuǎn)診單發(fā)送至接收醫(yī)院。接收醫(yī)院在收到轉(zhuǎn)診信息后，及時(shí)進(jìn)行審核和處理，并將接收情況反饋給轉(zhuǎn)出衛(wèi)生院。轉(zhuǎn)出衛(wèi)生院在患者轉(zhuǎn)診后，將患者的醫(yī)療記錄副本（按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行脫敏處理）通過(guò)加密傳輸?shù)确绞教峁┙o接收醫(yī)院，確保接收醫(yī)院能夠全面了解患者病情。2.遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他具備遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作能力的單位開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷等業(yè)務(wù)。衛(wèi)生院按照協(xié)作協(xié)議要求，將患者的相關(guān)影像資料（如X光片、CT圖像等）、心電圖數(shù)據(jù)等通過(guò)專用的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行上傳，并準(zhǔn)確填寫患者基本信息和病情描述。協(xié)作單位的專家在收到信息后，進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷和分析，出具診斷意見(jiàn)，并通過(guò)系統(tǒng)反饋給衛(wèi)生院。衛(wèi)生院醫(yī)生根據(jù)反饋意見(jiàn)調(diào)整治療方案，并將后續(xù)治療情況及時(shí)與協(xié)作單位進(jìn)行同方。（三）同方規(guī)范要求1.信息錄入規(guī)范所有參與同方信息錄入的工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行操作，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。錄入信息應(yīng)及時(shí)、完整，不得遺漏重要內(nèi)容。對(duì)于需要補(bǔ)充或修正的信息，應(yīng)按照規(guī)定的流程進(jìn)行操作，并注明修改時(shí)間和修改人員。2.信息審核規(guī)范各科室指定專人負(fù)責(zé)對(duì)本科室同方信息的審核工作，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。在信息錄入后，審核人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知錄入人員進(jìn)行修改。對(duì)于涉及患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵信息，審核人員應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)把關(guān)。3.信息存儲(chǔ)規(guī)范衛(wèi)生院應(yīng)建立安全可靠的信息存儲(chǔ)系統(tǒng)，對(duì)同方信息進(jìn)行分類存儲(chǔ)，確保數(shù)據(jù)的安全性和可追溯性。定期對(duì)存儲(chǔ)的信息進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)在不同的物理位置，以防數(shù)據(jù)丟失。同時(shí)，制定數(shù)據(jù)恢復(fù)計(jì)劃，確保在數(shù)據(jù)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。4.信息傳輸規(guī)范內(nèi)部同方信息傳輸應(yīng)通過(guò)衛(wèi)生院內(nèi)部的信息系統(tǒng)進(jìn)行，確保信息傳輸?shù)募皶r(shí)性和準(zhǔn)確性。與外部醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行同方時(shí)，應(yīng)采用安全可靠的傳輸方式，如加密網(wǎng)絡(luò)傳輸、專用數(shù)據(jù)接口等，防止信息在傳輸過(guò)程中被竊取或篡改。同時(shí)，對(duì)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)進(jìn)行完整性校驗(yàn)，確保接收方收到的信息與發(fā)送方一致。四、同方安全與保密管理（一）安全管理措施1.網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)建立完善的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)體系，安裝防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)、防病毒軟件等，防止外部非法網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件入侵。定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備進(jìn)行更新和維護(hù)，確保其正常運(yùn)行。對(duì)衛(wèi)生院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分段管理，嚴(yán)格限制不同區(qū)域之間的網(wǎng)絡(luò)訪問(wèn)權(quán)限，防止未經(jīng)授權(quán)的人員訪問(wèn)敏感信息。2.信息系統(tǒng)安全管理加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生院信息系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，確保只有授權(quán)人員能夠訪問(wèn)和操作相關(guān)信息。定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行漏洞掃描和修復(fù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決系統(tǒng)安全隱患。建立信息系統(tǒng)應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，制定應(yīng)急預(yù)案，明確在信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障、數(shù)據(jù)丟失等緊急情況下的處理流程和責(zé)任分工。定期組織應(yīng)急演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的能力。3.數(shù)據(jù)安全管理對(duì)存儲(chǔ)同方信息的服務(wù)器、存儲(chǔ)設(shè)備等進(jìn)行物理安全防護(hù)，設(shè)置訪問(wèn)權(quán)限和監(jiān)控措施，防止數(shù)據(jù)被非法獲取或破壞。采用數(shù)據(jù)加密技術(shù)對(duì)重要的同方信息進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，確保數(shù)據(jù)在存儲(chǔ)和傳輸過(guò)程中的保密性。同時(shí)，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性檢查，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常及時(shí)進(jìn)行處理。（二）保密管理措施1.保密制度建設(shè)制定嚴(yán)格的保密制度，明確保密責(zé)任和義務(wù)，對(duì)涉及患者隱私、衛(wèi)生院商業(yè)機(jī)密等敏感信息的保密要求進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。與全體工作人員簽訂保密協(xié)議，明確保密范圍、保密期限、違約責(zé)任等內(nèi)容，強(qiáng)化工作人員的保密意識(shí)。2.保密教育培訓(xùn)定期組織保密教育培訓(xùn)，提高工作人員的保密意識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容包括保密法律法規(guī)、保密制度、信息安全知識(shí)等。對(duì)新入職人員進(jìn)行保密專項(xiàng)培訓(xùn)，使其在入職初期就了解并遵守保密規(guī)定。同時(shí)，對(duì)涉及同方信息管理的關(guān)鍵崗位人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，確保其能夠熟練掌握保密措施和操作規(guī)范。3.保密監(jiān)督與檢查成立保密監(jiān)督小組，定期對(duì)衛(wèi)生院各科室的保密工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。對(duì)違反保密制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員的責(zé)任。同時(shí)，對(duì)保密工作做得好的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，形成良好的保密工作氛圍。五、同方信息的使用與權(quán)限管理（一）使用原則1.醫(yī)療目的原則：同方信息的使用應(yīng)僅限于醫(yī)療服務(wù)相關(guān)活動(dòng)，用于患者的診斷、治療、護(hù)理、病情跟蹤等醫(yī)療工作，不得用于其他非醫(yī)療目的。2.最小化原則：在滿足醫(yī)療工作需要的前提下，盡量減少對(duì)同方信息的不必要使用，避免信息的過(guò)度擴(kuò)散。3.授權(quán)使用原則：任何人員使用同方信息必須經(jīng)過(guò)授權(quán)，嚴(yán)格按照規(guī)定的權(quán)限范圍進(jìn)行操作，不得擅自擴(kuò)大使用范圍或越權(quán)訪問(wèn)信息。（二）權(quán)限管理1.用戶權(quán)限設(shè)置根據(jù)工作人員的崗位職責(zé)和工作需求，設(shè)置不同級(jí)別的系統(tǒng)用戶權(quán)限。例如，醫(yī)生具有較高的權(quán)限，可以查閱患者的全部醫(yī)療記錄、下達(dá)醫(yī)囑等；護(hù)士只能查看與護(hù)理工作相關(guān)的信息；行政管理人員則根據(jù)工作需要，具有有限的信息查詢權(quán)限。定期對(duì)用戶權(quán)限進(jìn)行審核和調(diào)整，確保權(quán)限設(shè)置與工作人員的實(shí)際工作相符。對(duì)于離職、崗位變動(dòng)等人員，及時(shí)調(diào)整其系統(tǒng)權(quán)限，防止信息泄露。2.權(quán)限申請(qǐng)與審批工作人員因工作需要申請(qǐng)超出其現(xiàn)有權(quán)限的信息訪問(wèn)時(shí)，應(yīng)填寫權(quán)限申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明申請(qǐng)理由和所需信息內(nèi)容。申請(qǐng)表提交至所在科室負(fù)責(zé)人和信息管理部門進(jìn)行審批。審批通過(guò)后，信息管理部門按照規(guī)定為其開(kāi)通相應(yīng)權(quán)限，并記錄權(quán)限變更情況。六、同方信息的質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）質(zhì)量控制措施1.數(shù)據(jù)質(zhì)量審核信息管理部門定期對(duì)同方信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行審核，檢查信息的準(zhǔn)確性、完整性、一致性等。對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)通知相關(guān)科室進(jìn)行整改。建立數(shù)據(jù)質(zhì)量反饋機(jī)制，各科室對(duì)審核中提出的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果反饋給信息管理部門。信息管理部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量得到有效提升。2.信息質(zhì)量培訓(xùn)定期組織同方信息質(zhì)量培訓(xùn)，提高工作人員對(duì)信息質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，以及信息錄入、審核等操作技能。針對(duì)常見(jiàn)的數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題，如信息錄入錯(cuò)誤、數(shù)據(jù)缺失等，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)和案例分析，使工作人員能夠熟練掌握避免問(wèn)題發(fā)生的方法和技巧。（二）監(jiān)督機(jī)制1.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生院內(nèi)部設(shè)立同方信息監(jiān)督小組，由信息管理部門、紀(jì)檢部門等相關(guān)人員組成。監(jiān)督小組定期對(duì)同方制度的執(zhí)行情況、信息安全與保密情況、信息質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。鼓勵(lì)全體工作人員對(duì)同方過(guò)程中的違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)者給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，保護(hù)舉報(bào)人權(quán)益，對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。2.外部監(jiān)督積極配合衛(wèi)生行政部門、行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)等外部部門的監(jiān)督檢查工作，及時(shí)提供相關(guān)同方信息和資料，接受外部監(jiān)督。對(duì)于外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，并將整改情況及時(shí)反饋給相關(guān)部門。七、同方信息的保存與銷毀（一）保存期限1.患者醫(yī)療記錄門診病歷保存期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，一般不少于15年。住院病歷保存期限不少于30年。2.其他同方信息檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)療費(fèi)用信息等保存期限根據(jù)實(shí)際工作需要和相關(guān)規(guī)定確定，一般不少于5年。（二）保存方式1.電子存儲(chǔ)采用安全可靠的電子存儲(chǔ)設(shè)備和存儲(chǔ)系統(tǒng)，對(duì)同方信息進(jìn)行分類存儲(chǔ)。存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備冗余備份功能，防止數(shù)據(jù)丟失。定期對(duì)電子存儲(chǔ)的信息進(jìn)行備份，并將備份數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在不同的物理位置，如異地存儲(chǔ)等，以確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。2.紙質(zhì)存儲(chǔ)對(duì)于部分重要的同方信息，如住院病歷等，除電子存儲(chǔ)外，還應(yīng)進(jìn)行紙質(zhì)打印存檔。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和要求進(jìn)行書(shū)寫和整理，確保內(nèi)容完整、字跡清晰。建立紙質(zhì)病歷檔案管理制度，對(duì)病歷檔案進(jìn)行分類存放，便于查閱和管理。同時(shí)，定期對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行檢查和維護(hù)，防止病歷損壞或丟失。（三）銷毀程序1.銷毀申請(qǐng)當(dāng)同方信息保存期限屆滿或因其他原因需要銷毀時(shí)，相關(guān)科室或部門應(yīng)填寫銷毀申請(qǐng)表，詳細(xì)說(shuō)明銷毀信息的內(nèi)容、數(shù)量、保存期限等情況。2.審核批準(zhǔn)銷毀申請(qǐng)表提交至信息管理部門和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行審核批準(zhǔn)。審核過(guò)程中，應(yīng)確保銷毀信息符合相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生院規(guī)定，不存在未處理的法律糾紛或其他問(wèn)題。3.銷毀實(shí)施經(jīng)批準(zhǔn)后，由信息管理部門組織實(shí)施銷毀工作。對(duì)于電子信息，應(yīng)采用專業(yè)的數(shù)