PAGE衛(wèi)生院院內(nèi)部制度匯編一、總則1.目的本制度匯編旨在規(guī)范衛(wèi)生院各項(xiàng)工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升衛(wèi)生院整體運(yùn)營效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。3.制定依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國護(hù)士條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等，以及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范制定。二、行政管理1.考勤制度嚴(yán)格遵守衛(wèi)生院工作時(shí)間，按時(shí)上下班，不得遲到、早退、曠工。請假需提前按照規(guī)定程序申請，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離崗。請假分為病假、事假、婚假、產(chǎn)假、陪產(chǎn)假、喪假等，各類請假均需提供相應(yīng)證明材料。遲到或早退每次扣除相應(yīng)績效分?jǐn)?shù)，曠工按天數(shù)扣除相應(yīng)工資及績效獎(jiǎng)金，并視情節(jié)輕重給予紀(jì)律處分。2.會(huì)議制度定期召開衛(wèi)生院全體職工大會(huì)、科室例會(huì)、專題會(huì)議等。全體職工大會(huì)傳達(dá)重要決策、部署工作任務(wù)；科室例會(huì)總結(jié)本科室工作、安排近期任務(wù)；專題會(huì)議針對特定問題進(jìn)行討論和決策。會(huì)議需提前通知參會(huì)人員，明確會(huì)議主題、時(shí)間、地點(diǎn)等。參會(huì)人員應(yīng)按時(shí)參加，認(rèn)真做好會(huì)議記錄，會(huì)后及時(shí)落實(shí)會(huì)議精神。3.文件管理制度收文：對上級(jí)部門、其他單位發(fā)來的文件進(jìn)行登記、傳閱、辦理。重要文件需及時(shí)呈送領(lǐng)導(dǎo)批示，相關(guān)人員按照批示要求辦理，并做好文件存檔。發(fā)文：衛(wèi)生院內(nèi)部文件起草、審核、簽發(fā)、編號(hào)、印發(fā)等環(huán)節(jié)嚴(yán)格按照規(guī)定流程進(jìn)行。文件內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，確保傳達(dá)信息清晰無誤。發(fā)文后需將文件原稿及印發(fā)件存檔。文件存檔應(yīng)分類存放，便于查閱和管理。定期對文件進(jìn)行清理，銷毀過期、無用文件需按照規(guī)定程序進(jìn)行審批。4.印章管理制度衛(wèi)生院印章包括公章、財(cái)務(wù)章、法人章等，由專人負(fù)責(zé)保管。使用印章需填寫《印章使用登記表》，注明使用事由、使用部門、使用人、批準(zhǔn)人等信息，經(jīng)批準(zhǔn)后方可蓋章。嚴(yán)禁在空白紙張或介紹信上蓋章。印章保管人應(yīng)嚴(yán)格遵守印章保管規(guī)定，確保印章安全。下班時(shí)印章需存放于保險(xiǎn)柜等安全設(shè)施內(nèi)。三、醫(yī)療質(zhì)量管理1.醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度：患者就診時(shí)，首診醫(yī)師必須對患者的診斷、治療、搶救等負(fù)責(zé)到底。不得以任何理由推諉患者。三級(jí)醫(yī)師查房制度：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師定期對患者進(jìn)行查房，及時(shí)了解患者病情變化，制定合理治療方案。會(huì)診制度：對于疑難、復(fù)雜病例，需組織院內(nèi)或院外會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真分析病情，提出會(huì)診意見，協(xié)助主管醫(yī)師制定治療方案。病例討論制度：對重大、疑難、死亡病例等進(jìn)行病例討論。討論由科主任主持，全體醫(yī)師參與，分析病情，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。手術(shù)分級(jí)管理制度：根據(jù)手術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等對手術(shù)進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別手術(shù)由相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師實(shí)施。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)安全。分級(jí)護(hù)理制度：根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)按照護(hù)理級(jí)別要求，為患者提供相應(yīng)護(hù)理服務(wù)。查對制度：在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對、輸血查對、手術(shù)查對、藥品查對、標(biāo)本查對等制度，確保醫(yī)療安全。病歷書寫與管理制度：醫(yī)師應(yīng)按照規(guī)范要求書寫病歷，保證病歷內(nèi)容真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)。病歷應(yīng)妥善保管，便于查閱和統(tǒng)計(jì)分析。2.醫(yī)療質(zhì)量考核制度成立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，定期對衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藘?nèi)容包括醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況、病歷質(zhì)量、診療規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療安全等。制定詳細(xì)的醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制評(píng)分。對考核結(jié)果進(jìn)行排名公示，與科室和個(gè)人績效掛鉤。對醫(yī)療質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行督促整改，連續(xù)多次不達(dá)標(biāo)的給予相應(yīng)處罰。3.醫(yī)療安全管理制度加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，提高全體工作人員醫(yī)療安全意識(shí)。定期組織醫(yī)療安全培訓(xùn)和演練，如火災(zāi)、地震等突發(fā)事件應(yīng)急演練。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定防范措施。加強(qiáng)醫(yī)療糾紛管理，建立醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，及時(shí)報(bào)告，積極妥善處理，避免矛盾激化。四、護(hù)理管理1.護(hù)理工作制度護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理任務(wù)。做好患者基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、心理護(hù)理等工作，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。加強(qiáng)護(hù)理文書書寫管理，護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)療記錄保持一致。2.護(hù)理質(zhì)量考核制度護(hù)理部定期對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藘?nèi)容包括護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理文書書寫、病房管理等。制定護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制評(píng)分?？己私Y(jié)果與護(hù)士績效掛鉤，對護(hù)理質(zhì)量優(yōu)秀的護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)，對不達(dá)標(biāo)的護(hù)士進(jìn)行批評(píng)教育和督促整改。3.護(hù)士培訓(xùn)制度定期組織護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、技能培訓(xùn)、法律法規(guī)培訓(xùn)等。培訓(xùn)方式可采用內(nèi)部授課、外出進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流等。鼓勵(lì)護(hù)士參加繼續(xù)教育，提高學(xué)歷層次和專業(yè)水平。對取得相關(guān)專業(yè)證書或在學(xué)術(shù)研究方面有突出成績的護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。五、醫(yī)技管理1.檢驗(yàn)工作制度檢驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守檢驗(yàn)操作規(guī)程，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。認(rèn)真核對檢驗(yàn)標(biāo)本，做好標(biāo)本采集、送檢、接收、保存等環(huán)節(jié)管理。及時(shí)出具檢驗(yàn)報(bào)告，對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行審核、簽發(fā)。檢驗(yàn)報(bào)告應(yīng)規(guī)范書寫，注明檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、參考值等信息。2.放射工作制度放射工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守放射操作規(guī)程，做好防護(hù)措施，減少輻射危害。對患者進(jìn)行放射檢查時(shí)，應(yīng)正確選擇檢查方法，合理控制放射劑量。做好放射設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和質(zhì)量控制工作，確保設(shè)備正常運(yùn)行，保證影像質(zhì)量。3.藥劑工作制度藥劑人員應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品管理法律法規(guī)，做好藥品采購、儲(chǔ)存、保管、調(diào)配、發(fā)放等工作。認(rèn)真審核處方，確保用藥安全、合理、有效。對不合理處方及時(shí)與醫(yī)師溝通并進(jìn)行糾正。定期對藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符。加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息。4.醫(yī)技質(zhì)量考核制度醫(yī)技科室定期對本科室工作質(zhì)量進(jìn)行自查、考核。考核內(nèi)容包括檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性、放射影像質(zhì)量、藥劑調(diào)配準(zhǔn)確性等。制定醫(yī)技質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，采用百分制評(píng)分?？己私Y(jié)果與科室和個(gè)人績效掛鉤，對質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對存在問題的及時(shí)整改。六、財(cái)務(wù)管理制度1.財(cái)務(wù)預(yù)算制度每年年初編制衛(wèi)生院財(cái)務(wù)預(yù)算，預(yù)算內(nèi)容包括收入預(yù)算、支出預(yù)算、資金預(yù)算等。預(yù)算編制應(yīng)結(jié)合衛(wèi)生院發(fā)展規(guī)劃、業(yè)務(wù)需求和財(cái)務(wù)狀況，科學(xué)合理確定各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)。財(cái)務(wù)預(yù)算經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過后執(zhí)行，并定期對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析、評(píng)估和調(diào)整。2.收入管理制度嚴(yán)格執(zhí)行國家物價(jià)政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)行為。收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在衛(wèi)生院顯著位置公示，接受患者監(jiān)督。加強(qiáng)醫(yī)療收入核算與管理，確保收入及時(shí)、足額入賬。嚴(yán)禁私設(shè)小金庫、截留、挪用醫(yī)療收入等行為。3.支出管理制度嚴(yán)格控制衛(wèi)生院各項(xiàng)支出，按照預(yù)算安排和財(cái)務(wù)制度規(guī)定進(jìn)行審批。支出審批應(yīng)明確審批流程、審批權(quán)限，確保支出合理合規(guī)。加強(qiáng)成本核算與控制，降低醫(yī)療成本。對各項(xiàng)費(fèi)用支出進(jìn)行分析，采取有效措施節(jié)約開支。嚴(yán)格執(zhí)行政府采購制度，對大型設(shè)備、藥品、辦公用品等采購項(xiàng)目，按照規(guī)定程序進(jìn)行招標(biāo)、采購。4.財(cái)務(wù)審計(jì)制度定期對衛(wèi)生院財(cái)務(wù)收支情況進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，審計(jì)內(nèi)容包括財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行情況、收入支出合規(guī)性、資產(chǎn)管理等。審計(jì)人員應(yīng)客觀公正、實(shí)事求是地開展審計(jì)工作，出具審計(jì)報(bào)告。對審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，督促相關(guān)部門和人員及時(shí)整改。七、后勤保障管理1.物資管理制度建立物資采購、驗(yàn)收、入庫、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等管理制度。物資采購應(yīng)遵循公開、公平、公正原則，選擇合格供應(yīng)商。物資驗(yàn)收人員應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)對采購物資進(jìn)行驗(yàn)收，確保物資質(zhì)量。物資入庫后應(yīng)分類存放，做好標(biāo)識(shí)。物資發(fā)放應(yīng)遵循先進(jìn)先出、按需發(fā)放原則，做好發(fā)放記錄。定期對物資進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符。2.設(shè)備管理制度成立設(shè)備管理小組，負(fù)責(zé)衛(wèi)生院設(shè)備的采購、安裝、調(diào)試、使用、維護(hù)、保養(yǎng)、報(bào)廢等管理工作。設(shè)備采購應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行論證、審批。設(shè)備安裝調(diào)試后應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收，合格后方可投入使用。加強(qiáng)設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)，定期對設(shè)備進(jìn)行檢查、維修，確保設(shè)備正常運(yùn)行。建立設(shè)備檔案，記錄設(shè)備運(yùn)行情況、維修保養(yǎng)記錄等信息。對已損壞無法修復(fù)或技術(shù)落后的設(shè)備，按照規(guī)定程序進(jìn)行報(bào)廢處理。3.環(huán)境衛(wèi)生管理制度制定衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生清掃、消毒、保潔制度。定期對診療區(qū)域、病房、辦公室、走廊等進(jìn)行清掃、消毒，保持環(huán)境整潔衛(wèi)生。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理，按照規(guī)定分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。做好污水處理工作，確保污水達(dá)標(biāo)排放。4.食堂管理制度食堂應(yīng)嚴(yán)格遵守食品衛(wèi)生法律法規(guī)，做好食品采購、加工、儲(chǔ)存、銷售等環(huán)節(jié)管理。食品采購應(yīng)索證索票，確保食品安全。食堂工作人員應(yīng)持健康證上崗，穿戴工作服、工作帽，保持個(gè)人衛(wèi)生。食堂加工場所應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，餐具應(yīng)定期消毒。合理安排膳食，保證飯菜質(zhì)量，滿足職工和患者營養(yǎng)需求。八、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)范全體工作人員應(yīng)樹立良好的職業(yè)道德，遵守醫(yī)德規(guī)范，做到愛崗敬業(yè)、誠實(shí)守信、服務(wù)群眾、奉獻(xiàn)社會(huì)。尊重患者的人格尊嚴(yán)和自主權(quán)利，對待患者一視同仁，不得歧視、推諉患者。廉潔行醫(yī)，嚴(yán)禁收受患者紅包、禮品、回扣等不正當(dāng)利益。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策，不得亂收費(fèi)。2.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度定期對工作人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療行為、廉潔自律等方面。采用自我評(píng)價(jià)、科室評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式進(jìn)行考核?？己私Y(jié)果與個(gè)人績