肺康復(fù)依從性提升的階段性干預(yù)方案演講人CONTENTS肺康復(fù)依從性提升的階段性干預(yù)方案引言：肺康復(fù)依從性的核心地位與臨床挑戰(zhàn)理論基礎(chǔ)：肺康復(fù)依從性的行為科學(xué)支撐階段性干預(yù)方案：從“認(rèn)知喚醒”到“行為固化”效果保障機(jī)制：構(gòu)建“全方位、可持續(xù)”的支持體系目錄01肺康復(fù)依從性提升的階段性干預(yù)方案02引言：肺康復(fù)依從性的核心地位與臨床挑戰(zhàn)引言：肺康復(fù)依從性的核心地位與臨床挑戰(zhàn)肺康復(fù)作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病（如COPD、支氣管哮喘、肺纖維化等）綜合管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過個(gè)體化的運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸功能訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)及健康教育等措施，可有效改善患者肺功能、運(yùn)動耐力、生活質(zhì)量，并減少急性加重次數(shù)與住院風(fēng)險(xiǎn)。然而，臨床實(shí)踐與研究表明，肺康復(fù)的依從性（即患者按照康復(fù)計(jì)劃執(zhí)行的程度）普遍較低，據(jù)國際肺康復(fù)協(xié)會報(bào)告，僅約30%-50%的患者能完成全程康復(fù)計(jì)劃，而長期維持依從者不足20%。依從性不足不僅導(dǎo)致康復(fù)效果大打折扣，還可能造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，增加疾病負(fù)擔(dān)。作為一名深耕呼吸康復(fù)領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我深刻體會到：肺康復(fù)的成功，從來不是“方案有多完美”，而是“患者能堅(jiān)持走多遠(yuǎn)”。依從性如同橋梁，連接著科學(xué)的康復(fù)方案與實(shí)際的臨床獲益；若橋梁斷裂，再優(yōu)質(zhì)的康復(fù)方案也只能停留在“紙上談兵”。因此，構(gòu)建科學(xué)、系統(tǒng)、個(gè)體化的階段性干預(yù)方案，破解依從性難題，是提升肺康復(fù)效果的核心命題。本文基于行為改變理論、自我效能理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出“分階段、多維度、個(gè)性化”的肺康復(fù)依從性提升干預(yù)方案，以期為同行提供可參考的實(shí)踐框架。03理論基礎(chǔ)：肺康復(fù)依從性的行為科學(xué)支撐行為改變階段理論：依從性提升的“路線圖”行為改變階段理論（TranstheoreticalModel）將個(gè)體行為改變分為五個(gè)連續(xù)階段：前意向階段（無改變意愿）、意向階段（有改變意愿但未行動）、準(zhǔn)備階段（即將行動）、行動階段（已開始執(zhí)行）、維持階段（持續(xù)行為超6個(gè)月）。該理論強(qiáng)調(diào)，依從性提升需匹配不同階段的任務(wù)，而非“一刀切”的干預(yù)。例如，前意向階段的患者需先解決“為什么需要康復(fù)”的認(rèn)知問題，而行動階段的患者則需解決“如何堅(jiān)持執(zhí)行”的技能問題。自我效能理論：依從性持續(xù)的核心動力班杜拉的自我效能理論指出，個(gè)體對自己完成某項(xiàng)任務(wù)能力的信心（自我效能）是行為改變的關(guān)鍵predictor。肺康復(fù)依從性涉及運(yùn)動、呼吸訓(xùn)練等多維度行為，患者若因“怕累”“怕無效”“怕受傷”而自我效能低下，極易中途放棄。因此，干預(yù)需通過“成功體驗(yàn)”“替代經(jīng)驗(yàn)”“言語說服”“情緒喚起”等途徑提升自我效能。社會認(rèn)知理論：個(gè)體與環(huán)境的交互作用社會認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)，個(gè)體行為、個(gè)人因素（認(rèn)知、情緒）、環(huán)境因素（家庭、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、社會支持）三者交互影響。肺康復(fù)依從性并非單純的患者“個(gè)人意志”問題，而是受醫(yī)療團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)、家庭支持、康復(fù)環(huán)境等多因素共同作用。例如，家屬的監(jiān)督與鼓勵可顯著提升老年患者的依從性；而康復(fù)場所的便利性（如社區(qū)康復(fù)點(diǎn)）則直接影響患者參與頻率。04階段性干預(yù)方案：從“認(rèn)知喚醒”到“行為固化”階段性干預(yù)方案：從“認(rèn)知喚醒”到“行為固化”基于上述理論，結(jié)合肺康復(fù)臨床實(shí)踐特點(diǎn)，我們將依從性提升干預(yù)劃分為五個(gè)階段，每個(gè)階段明確目標(biāo)、評估內(nèi)容、干預(yù)措施及案例應(yīng)用，形成“評估-干預(yù)-反饋-調(diào)整”的閉環(huán)管理。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”階段目標(biāo)幫助患者認(rèn)識肺康復(fù)的必要性，打破“呼吸疾病無法逆轉(zhuǎn)”“康復(fù)無用”等固有認(rèn)知，激發(fā)改變意愿。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”評估內(nèi)容-疾病認(rèn)知水平：對COPD等疾病進(jìn)展、康復(fù)作用的理解程度（可通過“肺康復(fù)認(rèn)知問卷”評估）；-行為動機(jī)：目前有無改變不良習(xí)慣（如久坐、吸煙）的意愿；-心理狀態(tài)：是否存在無助感、絕望感（如“我這樣了，做什么都沒用”）。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”個(gè)體化健康教育：從“疾病故事”切入-方法：由呼吸治療師或醫(yī)生結(jié)合患者病情，用通俗語言講解“肺康復(fù)如何改變呼吸功能”。例如，向COPD患者展示“康復(fù)前后6分鐘步行距離對比數(shù)據(jù)”，或播放同類型患者康復(fù)后的訪談視頻（如“王大爺康復(fù)后能自己上樓了”）；-要點(diǎn)：避免說教式教育，聚焦患者最關(guān)心的“我能得到什么”（如“減少喘氣次數(shù)”“能陪孫子散步”）。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”動機(jī)訪談技術(shù)：挖掘內(nèi)在價(jià)值-方法：通過開放式提問（如“您覺得現(xiàn)在的生活中，最讓您困擾的是什么？”）、反饋式傾聽（如“所以您因?yàn)樽邘撞骄痛?，不太愿意出門？”）、矛盾放大（如“如果不嘗試改變，半年后可能會怎樣？”）等技巧，引導(dǎo)患者自主發(fā)現(xiàn)“康復(fù)與自己生活目標(biāo)的關(guān)聯(lián)性”；-案例：患者李叔，68歲，COPD穩(wěn)定期，認(rèn)為“人老了喘正常，鍛煉沒用”。通過動機(jī)訪談發(fā)現(xiàn)，他最大的愿望是“能帶孫女去公園”。治療師回應(yīng)：“如果每天練5分鐘呼吸操，能讓您少喘一點(diǎn)，是不是離帶孫女去公園的目標(biāo)更近了？”李叔沉默后點(diǎn)頭，首次表示“愿意試試”。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”家屬同步教育：構(gòu)建“認(rèn)知同盟”-方法：邀請家屬參與健康教育，解釋“家屬支持對患者康復(fù)的重要性”（如“您的鼓勵能讓患者更有信心”），并指導(dǎo)家屬如何觀察患者癥狀變化（如“記錄每天活動后的呼吸次數(shù)”），避免“過度保護(hù)”或“指責(zé)式督促”（如“你怎么這么懶，連路都不走”）。（二）階段二：意向階段——“制定計(jì)劃，從‘模糊意愿’到‘具體行動’”階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”階段目標(biāo)將患者“想康復(fù)”的模糊意愿轉(zhuǎn)化為可操作的、個(gè)體化的康復(fù)計(jì)劃，建立“我能做到”的初步信心。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”評估內(nèi)容-康復(fù)需求偏好：傾向居家康復(fù)還是機(jī)構(gòu)康復(fù)？喜歡集體訓(xùn)練還是單獨(dú)訓(xùn)練？-行動障礙：可能的阻礙因素（如“沒時(shí)間”“怕花錢”“擔(dān)心動作不對”）；-基線功能：運(yùn)動耐力（6分鐘步行試驗(yàn)）、呼吸肌力量（最大吸氣壓/最大呼氣壓）、日常生活活動能力（Barthel指數(shù)）。010302階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”SMART原則制定康復(fù)目標(biāo)-方法：根據(jù)患者基線功能，共同制定“具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性、時(shí)間限制”的目標(biāo)。例如，針對6分鐘步行距離150米的患者，目標(biāo)可設(shè)定為“2周內(nèi)每天步行5分鐘，步行距離增至200米”；-要點(diǎn)：目標(biāo)需“跳一跳夠得著”，避免過高導(dǎo)致挫敗感。例如，對嚴(yán)重呼吸困難患者，初期目標(biāo)可設(shè)為“每天做2次縮唇呼吸，每次5分鐘”。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”個(gè)性化康復(fù)方案設(shè)計(jì)-運(yùn)動訓(xùn)練：根據(jù)6MWT結(jié)果，選擇低強(qiáng)度有氧運(yùn)動（如步行、踏車）+抗阻訓(xùn)練（如彈力帶練習(xí)），強(qiáng)調(diào)“循序漸進(jìn)”（如每周增加5%的運(yùn)動強(qiáng)度）；01-呼吸訓(xùn)練：教授縮唇呼吸（鼻吸嘴呼，吸呼比1:2）、腹式呼吸（手放腹部，感受隆起），每日3次，每次10分鐘；02-營養(yǎng)支持：評估患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如NRS2002評分），制定高蛋白、高維生素飲食計(jì)劃（如每日雞蛋1個(gè)、牛奶200ml、瘦肉50g），避免“過度忌口”（如“不敢吃肉，怕喘”）；03-心理支持：針對焦慮/抑郁患者（HAMA評分＞7分/HAMD評分＞17分），提供認(rèn)知行為療法（CBT）指導(dǎo)，如“當(dāng)覺得‘喘不過氣’時(shí)，試試深呼吸，告訴自己‘這很正常，會慢慢緩解’”。04階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”“試運(yùn)行”與反饋調(diào)整-方法：讓患者嘗試執(zhí)行1-2天的計(jì)劃，記錄感受（如“今天步行10分鐘，喘得厲害，但能接受”），治療師根據(jù)反饋調(diào)整方案（如將步行時(shí)間減至8分鐘，增加休息頻率）；-案例：患者張阿姨，72歲，COPD急性加重后出院，意向階段制定“每天步行10分鐘+腹式呼吸3次”計(jì)劃。試運(yùn)行后反饋“步行10分鐘后喘得睡不著”，調(diào)整為“步行5分鐘，分2次完成”，并增加家屬陪同，張阿姨表示“這樣輕松多了，能堅(jiān)持”。（三）階段三：準(zhǔn)備階段——“技能培訓(xùn)，從‘知道怎么做’到‘能做好’”階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”階段目標(biāo)強(qiáng)化康復(fù)技能掌握，解決“動作不標(biāo)準(zhǔn)”“怕受傷”等顧慮，提升自我管理能力。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”評估內(nèi)容-技能掌握程度：運(yùn)動/呼吸訓(xùn)練動作規(guī)范（如視頻拍攝評估）；01-自我監(jiān)測能力：能否正確記錄呼吸頻率、運(yùn)動后疲勞程度（Borg評分）；02-家庭支持落實(shí)：家屬是否掌握輔助技能（如如何協(xié)助患者進(jìn)行縮唇呼吸）。03階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”“手把手”技能培訓(xùn)+示范-練習(xí)反饋-方法：治療師一對一示范動作（如步行時(shí)保持上身挺直，腹式呼吸時(shí)腹部隆起幅度），患者模仿練習(xí)，治療師即時(shí)糾正錯誤（如“縮唇呼吸時(shí)嘴唇縮成‘吹蠟燭’狀，不要太小”）；-工具：使用鏡子、視頻反饋（如拍攝患者練習(xí)視頻，回放糾正），或智能設(shè)備（如可穿戴傳感器實(shí)時(shí)監(jiān)測動作角度）。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”自我監(jiān)測工具與記錄教育-方法：提供簡易記錄表（如“康復(fù)日記”），內(nèi)容包括日期、運(yùn)動項(xiàng)目/時(shí)長、呼吸頻率、Borg評分、感受（“輕松”“稍累”“很累”）；-要點(diǎn)：教會患者識別“過度勞累”信號（如Borg評分＞14分、運(yùn)動后喘息持續(xù)30分鐘不緩解），出現(xiàn)信號時(shí)立即停止并聯(lián)系治療師。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”同伴支持經(jīng)驗(yàn)分享-方法：組織“康復(fù)經(jīng)驗(yàn)交流會”，邀請?zhí)幱诰S持期的患者分享“如何克服初期困難”（如“我剛開始做腹式呼吸總記時(shí)，后來設(shè)手機(jī)提醒，就習(xí)慣了”）；-案例：患者劉哥，55歲，肺移植術(shù)后，初期擔(dān)心“運(yùn)動會傷移植肺”。通過與術(shù)后2年的患者交流，了解到“醫(yī)生制定的運(yùn)動強(qiáng)度是安全的，只要循序漸進(jìn)”，焦慮情緒明顯緩解，主動要求增加運(yùn)動訓(xùn)練次數(shù)。（四）階段四：行動階段——“強(qiáng)化支持，從‘被動執(zhí)行’到‘主動參與’”階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”階段目標(biāo)通過持續(xù)支持與正反饋，強(qiáng)化患者“我能做到”的自我效能，幫助患者克服初期困難，形成“執(zhí)行-反饋-調(diào)整”的良性循環(huán)。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”評估內(nèi)容-干預(yù)障礙識別：未完成計(jì)劃的原因（如“忘記做了”“覺得沒效果”“臨時(shí)有事”）；01-自我效能水平：采用“肺康復(fù)自我效能量表”（如“您有信心堅(jiān)持每天步行10分鐘嗎？”評分1-10分）；02-康復(fù)效果指標(biāo)：6MWT距離、呼吸困難評分（mMRC）、生活質(zhì)量評分（SGRQ）。03階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”定期隨訪與“微目標(biāo)”調(diào)整-方法：每周1次電話/門診隨訪，根據(jù)“康復(fù)日記”反饋調(diào)整目標(biāo)。例如，患者連續(xù)3天完成步行5分鐘，可將目標(biāo)增至7分鐘；若連續(xù)2天未完成，分析原因（如“白天照顧孫子沒時(shí)間”），調(diào)整為“早上起床后步行5分鐘”；-要點(diǎn)：以“小進(jìn)步”為導(dǎo)向，及時(shí)給予肯定（如“您這周每天都能完成5分鐘步行，很棒！”）。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作干預(yù)-方法：針對復(fù)雜問題，組織呼吸科醫(yī)生、治療師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生聯(lián)合會診。例如，患者因“焦慮導(dǎo)致呼吸訓(xùn)練無法堅(jiān)持”，心理醫(yī)生給予放松訓(xùn)練指導(dǎo)（如漸進(jìn)式肌肉放松法），治療師將呼吸訓(xùn)練融入放松訓(xùn)練中；-案例：患者陳阿姨，70歲，COPD合并焦慮癥，行動階段因“擔(dān)心喘不過氣”拒絕運(yùn)動。心理醫(yī)生評估后認(rèn)為其焦慮與“對呼吸的過度關(guān)注”有關(guān)，采用“正念呼吸”訓(xùn)練（專注當(dāng)下呼吸，不評判感受），治療師將步行改為“正念步行”（邊走邊感受腳步和呼吸），2周后患者主動表示“現(xiàn)在覺得走路沒那么怕了”。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”家庭與社會支持強(qiáng)化-方法：指導(dǎo)家屬采用“積極強(qiáng)化”策略（如患者完成訓(xùn)練后，說“今天你堅(jiān)持得很好，我真為你驕傲”），而非“消極監(jiān)督”（如“你怎么又沒做”）；鼓勵家屬參與康復(fù)（如“和患者一起散步”），增加康復(fù)的趣味性；-社會資源鏈接：為有需求的患者鏈接社區(qū)康復(fù)中心、志愿者服務(wù)（如“社區(qū)康復(fù)師上門指導(dǎo)”），解決“行動不便”的障礙。（五）階段五：維持階段——“預(yù)防復(fù)發(fā)，從‘短期堅(jiān)持’到‘長期習(xí)慣’”階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”階段目標(biāo)幫助患者將康復(fù)行為融入日常生活，建立“自動執(zhí)行”的習(xí)慣，應(yīng)對“平臺期”“生活事件”等挑戰(zhàn)，預(yù)防依從性下降。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”評估內(nèi)容-行為習(xí)慣固化程度：能否自動完成康復(fù)計(jì)劃（如“不用提醒，每天主動做呼吸訓(xùn)練”）；-高危因素識別：近期生活事件（如感冒、家人去世）、季節(jié)變化（如冬季寒冷導(dǎo)致戶外活動減少）；-長期效果指標(biāo)：年度急性加重次數(shù)、肺功能（FEV1%pred）、生活質(zhì)量。030201階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”“習(xí)慣養(yǎng)成”策略：錨定行為與觸發(fā)線索-方法：基于“習(xí)慣回路”（線索-行為-獎勵），將康復(fù)行為與日常生活錨定。例如，將“晨起刷牙”作為“做腹式呼吸”的線索（刷牙后立即做10分鐘呼吸訓(xùn)練），用“記錄完成情況”作為獎勵（如在日歷上貼星星，攢10顆星星可兌換小禮物）；-案例：患者趙叔，65歲，COPD穩(wěn)定期，初期康復(fù)依賴提醒，后期將“飯后散步”與“看新聞”綁定（飯后邊看新聞邊散步，每次15分鐘），3個(gè)月后形成“不散步總覺得少點(diǎn)什么”的習(xí)慣。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”應(yīng)對“平臺期”與“復(fù)發(fā)”的預(yù)案-方法：提前告知患者“康復(fù)過程中可能出現(xiàn)平臺期（如6MWT距離不再增長）”，這是正?，F(xiàn)象，可通過“增加運(yùn)動多樣性”（如從步行改為太極）突破；制定“復(fù)發(fā)應(yīng)對計(jì)劃”（如“連續(xù)2天未完成康復(fù)，立即聯(lián)系治療師調(diào)整計(jì)劃，而非放棄”）；-工具：提供“肺康復(fù)應(yīng)急卡”，包含治療師聯(lián)系方式、簡易緩解喘息的方法（如“前傾坐位+縮唇呼吸”）。階段一：前意向階段——“喚醒認(rèn)知，打破固有認(rèn)知壁壘”長期隨訪與“同伴導(dǎo)師”計(jì)劃-方法：每3個(gè)月1次門診隨訪，評估長期效果，強(qiáng)化“堅(jiān)持康復(fù)的好處”（如“您去年急性加重2次，今年1次，康復(fù)很有用！”）；邀請維持期患者擔(dān)任“同伴導(dǎo)師”，指導(dǎo)新患者，通過“幫助他人”進(jìn)一步鞏固自身行為；-案例：患者孫大爺，70歲，COPD10年，康復(fù)5年未復(fù)發(fā)，作為“同伴導(dǎo)師”分享經(jīng)驗(yàn)：“我把康復(fù)當(dāng)成了吃飯睡覺，每天不做就難受，現(xiàn)在能自己買菜、帶重孫，都是康復(fù)給的底氣?！?5效果保障機(jī)制：構(gòu)建“全方位、可持續(xù)”的支持體系效果保障機(jī)制：構(gòu)建“全方位、可持續(xù)”的支持體系階段性干預(yù)方案的有效實(shí)施，需依賴多維度保障機(jī)制，確保干預(yù)連續(xù)性、個(gè)體化與專業(yè)性。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作機(jī)制組建以呼吸科醫(yī)生為核心，聯(lián)合呼吸治療師、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、臨床護(hù)士的MDT團(tuán)隊(duì)，定期召開病例討論會，針對患者復(fù)雜問題（如合并心衰、糖尿病、重度焦慮）制定綜合干預(yù)方案。例如，對COPD合并糖尿病的患者，營養(yǎng)師需兼顧“低糖”與“高蛋白”需求，制定“糖尿病肺康復(fù)飲食方案”。信息化工具支持開發(fā)“肺康復(fù)管理APP”，實(shí)現(xiàn)：-個(gè)性化計(jì)劃推送：根據(jù)患者階段自動生成康復(fù)任務(wù)（如前意向階段推送“肺康復(fù)科普視頻”，行動階段推送“今日步行目標(biāo)”）；-數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測：通過智能設(shè)備（如手環(huán)記錄步數(shù)、呼吸監(jiān)測儀記錄呼吸頻率）同步數(shù)據(jù)，生成“康復(fù)曲線”，供患者和醫(yī)生查看；-在線咨詢：患者可隨時(shí)通過APP向治療師咨詢問題（如“今天喘得厲害，還能運(yùn)動嗎？”），及時(shí)獲得指導(dǎo)。家庭-社區(qū)-醫(yī)院聯(lián)動體系-家庭：開展“家屬康復(fù)技能培訓(xùn)班”，教授家屬觀察癥狀、協(xié)助訓(xùn)練、心理支持技巧；1-社區(qū)：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，建立“社區(qū)康復(fù)點(diǎn)”，提供簡易康復(fù)設(shè)備（如踏車、啞鈴）和定期指導(dǎo)服務(wù)，解決“去醫(yī)院不便”的問題；2-醫(yī)院：出院時(shí)提供“康復(fù)處方”（明確運(yùn)動強(qiáng)度、頻率、注意事項(xiàng)），并對接社區(qū)康復(fù)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)”康復(fù)無縫銜接。3質(zhì)量評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)建立肺康復(fù)依從性評價(jià)指標(biāo)體系，包括：-過程指標(biāo)：康復(fù)計(jì)劃完成率（如“每周完成率≥80%”）、隨訪率；-結(jié)果指標(biāo)：6M