腎內(nèi)科住院醫(yī)師血液透析技術(shù)考核演講人2026-01-1204/常見并發(fā)癥的識別與應(yīng)急處理03/臨床實踐中的技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量控制02/血液透析技術(shù)的理論基礎(chǔ)與核心原則01/引言：血液透析技術(shù)考核的臨床意義與能力定位06/總結(jié)：以考促學(xué)，精進(jìn)技術(shù)，守護(hù)生命線05/考核體系設(shè)計與能力評估標(biāo)準(zhǔn)目錄腎內(nèi)科住院醫(yī)師血液透析技術(shù)考核01引言：血液透析技術(shù)考核的臨床意義與能力定位ONE引言：血液透析技術(shù)考核的臨床意義與能力定位血液透析（Hemodialysis，HD）作為終末期腎?。‥nd-StageRenalDisease，ESRD）患者腎臟替代治療的基石，其技術(shù)操作的規(guī)范性與安全性直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量與預(yù)后。腎內(nèi)科住院醫(yī)師作為血液透析治療的直接執(zhí)行者與病情監(jiān)測者，其技術(shù)能力不僅需要扎實的理論基礎(chǔ)，更需經(jīng)過系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床考核——這既是醫(yī)療質(zhì)量控制的核心環(huán)節(jié)，也是住院醫(yī)師從“理論學(xué)習(xí)者”向“獨立實踐者”轉(zhuǎn)型的必經(jīng)之路。從臨床實踐視角看，血液透析技術(shù)考核并非單一的“操作評分”，而是對住院醫(yī)師綜合能力的全面評估：包括對透析原理的深度理解、設(shè)備參數(shù)的精準(zhǔn)調(diào)控、血管通路的規(guī)范維護(hù)、并發(fā)癥的快速識別與應(yīng)急處理，以及與患者、家屬的溝通協(xié)作能力。正如一位資深腎內(nèi)科醫(yī)師所言：“透析機是冰冷的，但操作者的技術(shù)與溫度能讓它成為患者延續(xù)生命的‘生命線’。引言：血液透析技術(shù)考核的臨床意義與能力定位”本文將從理論基礎(chǔ)、臨床實踐、并發(fā)癥管理、考核體系四個維度，系統(tǒng)闡述腎內(nèi)科住院醫(yī)師血液透析技術(shù)考核的核心內(nèi)容與能力要求，為住院醫(yī)師的技術(shù)精進(jìn)與考核準(zhǔn)備提供全面指引。02血液透析技術(shù)的理論基礎(chǔ)與核心原則ONE透析原理與物質(zhì)交換機制血液透析的核心是利用半透膜實現(xiàn)血液與透析液之間的物質(zhì)交換，其理論基礎(chǔ)建立在“彌散”“對流”“超濾”三大機制之上，三者協(xié)同作用，模擬腎臟的部分排泄與調(diào)節(jié)功能。透析原理與物質(zhì)交換機制1彌散（Diffusion）彌散是溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運的主要方式，其驅(qū)動力為溶質(zhì)濃度梯度。小分子溶質(zhì)（如尿素、肌酐、鉀離子）從濃度高的血液側(cè)向濃度低的透析液側(cè)移動，而透析液中鈣離子、碳酸氫根等則向血液側(cè)轉(zhuǎn)移。彌散效率與半透膜面積、膜孔徑、濃度梯度及透析時間呈正相關(guān)。例如，尿素分子量?。?0Da），彌散速率快，是評估透析充分性的經(jīng)典指標(biāo)（Kt/V值）；而中大分子毒素（如β2-微球蛋白，11.8kDa）則依賴對流機制清除。透析原理與物質(zhì)交換機制2對流（Convection）對流是指溶劑（水）在壓力梯度驅(qū)動下攜帶溶質(zhì)通過半透膜的過程，亦稱“溶劑拖曳”。其效率取決于超濾率（UltrafiltrationRate，UFR）及膜對溶質(zhì)的篩過系數(shù)。臨床中，高通量透析通過增大膜孔徑（如聚砜膜、聚醚砜膜），增強對流作用，可有效清除中大分子毒素，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險。透析原理與物質(zhì)交換機制3超濾（Ultrafiltration）超濾是水分在跨膜壓（TransmembranePressure，TMP）作用下從血液側(cè)移至透析液側(cè)的過程，是維持患者水負(fù)荷平衡的關(guān)鍵。超濾量由設(shè)定的超濾率與透析時間共同決定，需嚴(yán)格依據(jù)患者干體重（DryWeight）動態(tài)調(diào)整——干體重是指患者既無水潴留也無脫水癥狀時的理想體重，是超濾處方的核心依據(jù)。血液透析設(shè)備關(guān)鍵參數(shù)與質(zhì)量控制血液透析設(shè)備由透析機、透析器、透析液供給系統(tǒng)三部分組成，其參數(shù)設(shè)置直接關(guān)系到治療安全與效果。住院醫(yī)師需熟練掌握各參數(shù)的臨床意義及調(diào)控原則。血液透析設(shè)備關(guān)鍵參數(shù)與質(zhì)量控制1透析機核心參數(shù)-血流量（BloodFlow，Qb）：通常為200-400mL/min，需根據(jù)患者血管通路條件、心功能及體重設(shè)定。血流量不足會降低溶質(zhì)清除效率，過高則可能損傷血路管及紅細(xì)胞（機械性溶血）。01-透析液流量（DialysateFlow，Qd）：一般為500-800mL/min，為血流量的一半左右，以保證彌散濃度梯度。02-跨膜壓（TMP）：反映透析器半透膜兩側(cè)的壓力差，正常范圍0-500mmHg。TMP異常升高需警惕透析器凝血或超濾系統(tǒng)故障。03-肝素泵速：用于預(yù)防體外循環(huán)凝血，需根據(jù)患者凝血功能（APTT、ACT）個體化調(diào)整，普通肝素首劑一般為2000-3000IU，維持量500-1000IU/h。04血液透析設(shè)備關(guān)鍵參數(shù)與質(zhì)量控制2透析器選擇與復(fù)用規(guī)范-透析器類型：低通量透析器（膜面積1.0-1.5m2，超濾系數(shù)Kuf＜10mL/hmmHg）適用于常規(guī)透析；高通量透析器（Kuf＞20mL/hmmHg）適用于清除中大分子毒素。-復(fù)用管理：透析器復(fù)用需符合《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，包括：壓力檢測（避免破膜）、消毒劑殘留量檢測（如過氧乙酸濃度＜3ppm）、性能評估（清除率下降＜10%）。復(fù)用次數(shù)需記錄并存檔，一般不超過10次。透析適應(yīng)證、禁忌證與個體化評估1適應(yīng)證-絕對適應(yīng)證：尿毒癥綜合征（如惡心、嘔吐、意識障礙）、難治性高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）、嚴(yán)重代謝性酸中毒（HCO??＜6.7mmol/L）、容量負(fù)荷refractorytodiuretics（如急性肺水腫）。-相對適應(yīng)證：慢性腎臟病（CKD）4-5期（eGFR＜15mL/min/1.73m2）合并貧血、腎性骨病、營養(yǎng)不良等。透析適應(yīng)證、禁忌證與個體化評估2禁忌證-絕對禁忌證：顱內(nèi)出血、休克、嚴(yán)重心肌病變伴難治性心力衰竭。-相對禁忌證：惡性腫瘤晚期、嚴(yán)重感染（敗血癥）、精神異常不配合治療。透析適應(yīng)證、禁忌證與個體化評估3個體化評估透析前需全面評估患者：①基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、高血壓）；②血管通路條件（動靜脈內(nèi)瘺、導(dǎo)管功能）；③殘余腎功能（RRR），殘余腎功能對維持水電解質(zhì)平衡、清除中大分子毒素有重要作用，需盡可能保護(hù)。03臨床實踐中的技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量控制ONE血管通路的建立與維護(hù)血管通路是血液透析的“生命線”，其功能狀態(tài)直接影響透析質(zhì)量。住院醫(yī)師需掌握不同通路的建立指征、操作規(guī)范及并發(fā)癥處理。1.1動靜脈內(nèi)瘺（ArteriovenousFistula，AVF）-術(shù)前評估：通過超聲檢查評估血管直徑（動脈≥2.0mm、靜脈≥2.5mm）、血流方向及通暢性；Allen試驗評估尺動脈側(cè)支循環(huán)（陰性者方可制作前臂內(nèi)瘺）。-穿刺技術(shù)：首選繩梯法（避免動脈瘤形成），穿刺針與皮膚呈20-30角，針尖斜面朝上，見回血后固定；避免定點穿刺（易導(dǎo)致動脈瘤或狹窄）。-術(shù)后護(hù)理：術(shù)后24-48小時內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺震顫及雜音，避免受壓、測量血壓；成熟期（通常4-8周）需每日進(jìn)行“握拳-松拳”鍛煉，促進(jìn)血管擴張。血管通路的建立與維護(hù)1.2中心靜脈導(dǎo)管（CentralVenousCatheter，CVC）-置入部位選擇：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈（感染率最低）、次選股靜脈（臨時透析）、鎖骨下靜脈（易致鎖骨下狹窄，現(xiàn)已少用）。-無菌操作規(guī)范：置入時最大無菌屏障（帽子、口罩、無菌衣、無菌大單）；置入后每日換藥，觀察穿刺點有無紅腫、滲液；封管液根據(jù)導(dǎo)管類型選擇：普通導(dǎo)管（肝素鹽水，濃度100IU/mL）、帶滌綸套導(dǎo)管（枸櫞酸鈉46.7%或肝素鹽水）。-并發(fā)癥預(yù)防：導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）是最嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)格無菌操作是關(guān)鍵；一旦懷疑感染，需立即拔管并做尖端培養(yǎng)；導(dǎo)管功能不良（血流量不足）可予尿激酶溶栓（1-2萬U/mL，封管30分鐘）。透析抗凝方案的選擇與實施體外循環(huán)凝血是透析常見風(fēng)險，抗凝治療需平衡“防凝”與“出血”風(fēng)險。2.1普通肝素（UnfractionatedHeparin，UFH）-適應(yīng)證：無出血風(fēng)險、高凝狀態(tài)（如腎病綜合征、糖尿病腎?。?監(jiān)測指標(biāo)：活化凝血時間（ACT）維持在基礎(chǔ)值的1.5-2.0倍（正常70-120秒，透析中150-220秒）；部分凝血活酶時間（APTT）45-60秒。-并發(fā)癥：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT），典型表現(xiàn)為血小板計數(shù)下降≥50%，需立即停用肝素，改用阿加曲班等替代治療。2.2低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin，L透析抗凝方案的選擇與實施01MWH）02-優(yōu)勢：抗Xa活性穩(wěn)定，無需監(jiān)測，出血風(fēng)險低于UFH。03-用法：透析前一次性靜脈注射，如那屈肝素鈉（0.3-0.4mL/10kg體重）。透析抗凝方案的選擇與實施3無肝素透析-適應(yīng)證：活動性出血、HIT、術(shù)后24小時內(nèi)。-操作要點：透析前用含肝素的鹽水（3000IU/500mL）預(yù)沖管路；透析中增加生理鹽水沖洗頻率（每30分鐘100-200mL），避免血流量過低（≥200mL/min）。透析處方的制定與動態(tài)調(diào)整透析處方是個體化治療的“靈魂”，需根據(jù)患者病情、體重、殘余腎功能等因素綜合制定。透析處方的制定與動態(tài)調(diào)整1基本處方要素-透析時間：每周3次，每次4小時；殘余腎功能較好（RRR＞2mL/min）可適當(dāng)縮短至3.5小時。-超濾量：=透析前體重-干體重，需嚴(yán)格控制速度（＜13mL/kg/h），避免透析中低血壓。-透析液成分：鈉離子135-140mmol/L（根據(jù)患者血壓調(diào)整，高血壓者可低至135mmol/L）；鉀離子2.0-3.0mmol/L（高鉀血癥患者）；碳酸氫根30-35mmol/L（糾正代謝性酸中毒）。透析處方的制定與動態(tài)調(diào)整2動態(tài)調(diào)整策略-干體重調(diào)整：每周評估患者血壓、下肢水腫、肺部啰音及心胸比（X光片），如透析后血壓仍偏高（＞140/90mmHg）、水腫明顯，需下調(diào)干體重0.5-1.0kg/次。-溶質(zhì)清除目標(biāo)：Kt/V≥1.2（每周3次標(biāo)準(zhǔn)透析），URR（尿素下降率）≥65%；若不達(dá)標(biāo)，需延長透析時間或增加血流量。透析過程中的監(jiān)測與記錄規(guī)范透析過程中需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及機器參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。透析過程中的監(jiān)測與記錄規(guī)范1監(jiān)測頻率與內(nèi)容-生命體征：血壓、心率、呼吸頻率每30分鐘記錄1次；血氧飽和度（SpO?）持續(xù)監(jiān)測（尤其合并心肺疾病患者）。-機器參數(shù)：血流量、跨膜壓（TMP）、靜脈壓（VP）每小時觀察1次，TMP或VP異常升高提示透析器凝血或管路受壓。-患者癥狀：觀察有無惡心、嘔吐、胸痛、呼吸困難等，警惕失衡綜合征、心衰等并發(fā)癥。透析過程中的監(jiān)測與記錄規(guī)范2記錄規(guī)范透析記錄需完整、準(zhǔn)確，包括：①患者基本信息（姓名、年齡、通路類型）；②透析參數(shù)（Qb、Qd、超濾量、透析時間）；③抗凝方案與用量；④透析中事件（如低血壓處理、機器報警原因）；⑤透析后狀態(tài)（血壓、體重、有無不適）。04常見并發(fā)癥的識別與應(yīng)急處理ONE常見并發(fā)癥的識別與應(yīng)急處理（一）透析中低血壓（IntradialyticHypotension，IDH）IDH是透析最常見并發(fā)癥（發(fā)生率20%-30%），定義為收縮壓下降≥20mmHg或平均動脈壓下降≥10mmHg，伴或不伴低灌注癥狀（頭暈、冷汗、肌肉痙攣）。1病因分析-容量相關(guān)：干體重設(shè)置過低、超濾率過快（＞13mL/kg/h）；-心功能不全：冠心病、心肌肥厚導(dǎo)致心輸出量下降；-血管擴張：透析液鈉濃度過低、醋酸鹽透析（抑制心肌收縮）；-自主神經(jīng)功能障礙：糖尿病腎病常見，血管調(diào)節(jié)能力受損。2處理流程-立即處理：暫停超濾，患者取平臥位頭低位，吸氧；快速補充生理鹽水100-200mL（5-10分鐘內(nèi)）；-評估調(diào)整：若血壓回升，減慢超濾速度，降低透析液鈉濃度（改為鈉曲線透析）；若無效，考慮終止透析；-長期預(yù)防：采用低溫透析（35.5-36.5℃）、可調(diào)鈉透析（起始鈉濃度145mmol/L，逐步降至140mmol/L）、序貫超濾（先脫水后溶質(zhì)清除）。（二）失衡綜合征（DisequilibriumSyndrome，DS）DS多見于首次透析或透析間隔過長的患者，與腦水腫相關(guān)，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可抽搐、昏迷。1發(fā)病機制血液中尿素、肌酐等小分子毒素快速下降，而腦組織因血腦屏障清除緩慢，水分從血液進(jìn)入腦組織，導(dǎo)致腦水腫。2預(yù)防與處理-預(yù)防：首次透析時間縮短至2-3小時，血流量不宜過高（200mL/min）；采用低效透析（小面積透析器、低Qd）；-處理：立即停止透析，抬高床頭，快速靜注50%葡萄糖40-60mL（或3%氯化鈉100-150mL）以減輕腦水腫；抽搐者予地西泮10mg靜注。1動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥-感染：局部紅腫、疼痛伴發(fā)熱，需立即切開引流，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素（如頭孢唑林）；-血栓形成：內(nèi)瘺震顫消失，超聲示血管內(nèi)低回聲信號，需6小時內(nèi)行取栓術(shù)（Fogarty導(dǎo)管）或溶栓（尿激酶）。2中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥-導(dǎo)管相關(guān)感染（CRBSI）：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性。處理：拔管+全身抗感染（如萬古霉素）；-導(dǎo)管功能不良：血流量＜200mL/min，尿激酶溶栓無效時，需更換導(dǎo)管。1腎性骨?。≧enalOsteodystrophy）-病因：鈣磷代謝紊亂（血磷＞1.78mmol/L、血鈣＜2.1mmol/L）、活性維生素D缺乏、繼發(fā)性甲旁亢（iPTH＞300pg/mL）；-管理：飲食控制（磷攝入＜800mg/d）、磷結(jié)合劑（碳酸鈣、司維拉姆）、活性維生素D（骨化三醇）及西那卡塞（控制iPTH）。2心腦血管疾病ESRD患者心血管事件死亡率是普通人群的10-20倍，需嚴(yán)格控制血壓（＜130/80mmHg）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L），并定期評估心臟結(jié)構(gòu)（超聲心動圖）及血管鈣化（CT）。05考核體系設(shè)計與能力評估標(biāo)準(zhǔn)ONE考核體系設(shè)計與能力評估標(biāo)準(zhǔn)血液透析技術(shù)考核需兼顧“理論-實踐-思維”三維能力，采用“過程性評價+終結(jié)性評價”相結(jié)合的方式，全面評估住院醫(yī)師的綜合素質(zhì)。理論知識考核內(nèi)容與重點1考核形式閉卷筆試（60%）+口試（40%），題型包括單選題、多選題、簡答題及病例分析題。理論知識考核內(nèi)容與重點2核心考點-臨床指南：KDIGO（改善全球腎臟病預(yù)后組織）血液透析臨床實踐指南、血管通路實踐指南（占比25%）；-處方制定：根據(jù)患者個體差異（年齡、殘余腎功能、合并癥）制定透析處方（占比15%）。-基礎(chǔ)理論：透析原理、設(shè)備參數(shù)、適應(yīng)證禁忌證（占比30%）；-并發(fā)癥處理：IDH、DS、CRBSI的病因、診斷及處理流程（占比30%）；操作技能考核評分細(xì)則1考核場景模擬臨床真實情境，包括：①動靜脈內(nèi)瘺穿刺；②中心靜脈導(dǎo)管置入（模型）；③透析機參數(shù)設(shè)置與報警處理；④透析中低血壓應(yīng)急處理。操作技能考核評分細(xì)則2評分維度（總分100分）-參數(shù)設(shè)置（20分）：血流量、超濾量、透析液鈉濃度是否符合患者個體化需求；03-應(yīng)急處理（30分）：低血壓發(fā)生時是否立即暫停超濾、補液速度是否恰當(dāng)、是否及時上報醫(yī)師。04-無菌操作（20分）：手衛(wèi)生、無菌手套佩戴、消毒范圍（穿刺點直徑≥8cm）；01-操作規(guī)范（30分）：穿刺角度、針固定方法、導(dǎo)管置入深度（頸內(nèi)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈中下段）；02病例分析與臨床思維考核1考核方式提供復(fù)雜病例（如：糖尿病腎病合并心衰、HIT患者），要求住院醫(yī)師制定透析方案、分析并發(fā)癥原因、提出長期