腎功能不全患者DAPT調(diào)整共識演講人目錄01.腎功能不全患者DAPT調(diào)整共識07.臨床實(shí)踐中的監(jiān)測與管理策略03.腎功能不全患者的DAPT風(fēng)險評估05.DAPT時程的個體化決策02.腎功能不全與DAPT的相互作用機(jī)制04.DAPT藥物選擇與劑量調(diào)整06.特殊人群的DAPT管理08.未來研究方向與共識更新展望01腎功能不全患者DAPT調(diào)整共識腎功能不全患者DAPT調(diào)整共識引言在心血管疾病治療領(lǐng)域，雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）已成為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后及急性冠脈綜合征（ACS）患者的基石方案。然而，腎功能不全（ChronicKidneyDisease,CKD）患者作為心血管疾病的高危人群，其DAPT治療面臨著“缺血與出血”雙重風(fēng)險疊加的復(fù)雜挑戰(zhàn)。腎功能不全不僅影響抗血小板藥物的代謝與清除，還通過激活血小板功能、內(nèi)皮功能障礙及凝血系統(tǒng)異常，進(jìn)一步增加血栓事件與出血并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定腎功能不全患者DAPT的個體化調(diào)整策略，是優(yōu)化臨床結(jié)局、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。腎功能不全患者DAPT調(diào)整共識本文將從腎功能不全與DAPT的相互作用機(jī)制、風(fēng)險評估、藥物選擇與劑量調(diào)整、時程決策、特殊人群管理及臨床監(jiān)測等方面，系統(tǒng)闡述當(dāng)前腎功能不全患者DAPT調(diào)整的共識要點(diǎn)，旨在為臨床實(shí)踐提供全面、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笇?dǎo)。同時，結(jié)合筆者在臨床工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討共識落地中的難點(diǎn)與解決思路，以期為多學(xué)科協(xié)作下的精準(zhǔn)抗血小板治療提供參考。02腎功能不全與DAPT的相互作用機(jī)制1腎功能不全對DAPT藥物代謝動力學(xué)的影響腎功能不全主要通過改變藥物吸收、分布、代謝、排泄（ADME）過程，影響DAPT中核心藥物（阿司匹林、P2Y12受體抑制劑）的血藥濃度與作用持續(xù)時間。1腎功能不全對DAPT藥物代謝動力學(xué)的影響1.1阿司匹林的代謝特點(diǎn)阿司匹林通過不可逆抑制環(huán)氧合酶（COX）-1和COX-2發(fā)揮抗血小板作用，其代謝產(chǎn)物水楊酸主要經(jīng)腎臟排泄。在腎功能不全（尤其是eGFR<30ml/min/1.73m2）患者中，水楊酸排泄延遲，易導(dǎo)致蓄積，增加消化道黏膜損傷、出血及代謝性酸中毒風(fēng)險。研究表明，終末期腎?。‥SRD）患者阿司匹林清除率降低50%，半衰期延長3-4倍，需警惕低劑量阿司匹林（75-100mg/d）在CKD5期患者中的蓄積效應(yīng)。1腎功能不全對DAPT藥物代謝動力學(xué)的影響1.2P2Y12抑制劑的代謝差異P2Y12受體抑制劑根據(jù)代謝途徑可分為兩類，其受腎功能不全的影響存在顯著差異：-氯吡格雷：為前體藥物，需經(jīng)肝臟CYP450酶系（CYP2C19、CYP3A4等）代謝為活性產(chǎn)物。腎功能不全本身不影響氯吡格雷的代謝，但CKD患者常合并肝功能異?；蚝喜⑹褂肅YP2C19抑制劑（如奧美拉唑），可能間接降低其活性代謝物濃度，導(dǎo)致“氯吡格雷抵抗”。然而，對于透析患者，氯吡格雷活性代謝物的蛋白結(jié)合率降低，游離藥物濃度增加，理論上可能增強(qiáng)抗血小板作用，但臨床證據(jù)尚不充分。-替格瑞洛：為活性藥物，不經(jīng)肝臟代謝，其主要活性代謝物（AR-C124910XX）約40%經(jīng)腎臟排泄。在CKD3-4期患者（eGFR30-59ml/min/1.73m2）中，活性代謝物暴露量增加約20%-30%；CKD5期非透析患者中增加約50%；透析患者因透析清除，活性代謝物濃度與腎功能正常者相當(dāng)。因此，替格瑞洛在腎功能不全患者中無需常規(guī)減量，但需警惕出血風(fēng)險增加。1腎功能不全對DAPT藥物代謝動力學(xué)的影響1.2P2Y12抑制劑的代謝差異-普拉格雷：為前體藥物，經(jīng)肝臟CYP3A4/5代謝為活性產(chǎn)物，僅7%經(jīng)腎臟排泄。腎功能不全對其代謝影響較小，但ESRD患者中活性代謝物暴露量增加約40%，且出血風(fēng)險顯著升高，因此普拉格雷禁用于CKD4-5期患者（eGFR<30ml/min/1.73m2）。2腎功能不全對血小板功能與凝血系統(tǒng)的影響腎功能不全患者存在“尿毒癥毒素潴留、氧化應(yīng)激、貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)”等病理生理改變，導(dǎo)致血小板功能異常與凝血系統(tǒng)激活，形成“高血栓狀態(tài)”與“高出血傾向”并存的矛盾局面。2腎功能不全對血小板功能與凝血系統(tǒng)的影響2.1血小板功能異常尿毒癥毒素（如尿素、胍類物質(zhì)）可促進(jìn)血小板活化、增加血小板與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附，同時抑制一氧化氮（NO）的生物利用度，導(dǎo)致血小板對ADP、膠原等誘導(dǎo)劑的反應(yīng)性增強(qiáng)。然而，長期透析患者因反復(fù)抗凝與血管內(nèi)皮損傷，血小板數(shù)量減少、功能低下，進(jìn)一步增加出血風(fēng)險。2腎功能不全對血小板功能與凝血系統(tǒng)的影響2.2凝血與纖溶系統(tǒng)失衡腎功能不全患者凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等水平升高，同時纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）增加，纖溶活性降低，形成“高凝狀態(tài)”。此外，血管性血友病因子（vWF）與因子Ⅷ復(fù)合物升高，促進(jìn)血小板黏附與聚集，進(jìn)一步增加血栓事件風(fēng)險。3腎功能不全患者DAPT“雙重風(fēng)險”的病理生理基礎(chǔ)上述機(jī)制共同導(dǎo)致腎功能不全患者在接受DAPT時面臨獨(dú)特的“雙重風(fēng)險”：一方面，血小板功能異常與高凝狀態(tài)增加支架內(nèi)血栓（ST）、心肌梗死（MI）等缺血事件風(fēng)險；另一方面，藥物蓄積、血小板數(shù)量減少、黏膜屏障破壞增加消化道出血、顱內(nèi)出血（ICH）等出血風(fēng)險。研究顯示，CKD患者PCI術(shù)后1年內(nèi)主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率較腎功能正常者高2-3倍，出血風(fēng)險（BARC3-5型）增加1.5-2倍，且eGFR越低，風(fēng)險越高。03腎功能不全患者的DAPT風(fēng)險評估腎功能不全患者的DAPT風(fēng)險評估DAPT調(diào)整的核心在于平衡缺血與出血風(fēng)險，而腎功能分期是風(fēng)險評估的基礎(chǔ)。共識推薦采用“腎功能分期+缺血風(fēng)險分層+出血風(fēng)險分層”的三維評估體系，以制定個體化治療策略。1腎功能分期與風(fēng)險評估1根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（KDIGO）指南，腎功能不全分期以估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）為核心指標(biāo)：2-CKD1-2期：eGFR≥60ml/min/1.73m2，腎功能輕度受損，DAPT方案與腎功能正常者相似，但需監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。3-CKD3期：eGFR30-59ml/min/1.73m2，腎功能中度受損，需調(diào)整P2Y12抑制劑種類或劑量，縮短DAPT時程。4-CKD4-5期（非透析）：eGFR<30ml/min/1.73m2，腎功能重度受損，優(yōu)先選擇替格瑞洛（不調(diào)整劑量）或氯吡格雷，避免普拉格雷，DAPT時程通?！?個月。1腎功能分期與風(fēng)險評估-ESRD透析患者：eGFR<15ml/min/1.73m2或維持性透析，出血風(fēng)險最高，需嚴(yán)格評估缺血與出血風(fēng)險，優(yōu)先考慮單抗血小板治療（如阿司匹林±氯吡格雷）或極短時程DAPT（3-6個月）。2缺血風(fēng)險分層缺血風(fēng)險分層主要基于臨床場景、病變特征及合并疾病，推薦使用DAPT評分（DAPTScore）或PRECISE-DAPT評分：01-高缺血風(fēng)險：ACS（尤其合并糖尿病、多支病變）、復(fù)雜PCI（左主干、分叉病變、長病變）、支架內(nèi)血栓史、DAPT評分≥2分。此類患者需延長DAPT時程（≥12個月），但需結(jié)合腎功能調(diào)整藥物選擇。02-低缺血風(fēng)險：穩(wěn)定型冠心病、簡單病變、單支病變、無糖尿病史、DAPT評分<2分。此類患者可縮短DAPT時程（6-12個月），優(yōu)先降低出血風(fēng)險。033出血風(fēng)險分層出血風(fēng)險分層推薦使用CRUSADE評分、BARC評分或PRECISE-DAPT評分（側(cè)重腎功能與出血）：-高出血風(fēng)險：高齡（≥75歲）、貧血（血紅蛋白<100g/L）、既往出血史、聯(lián)用抗凝藥物、PRECISE-DAPT評分≥25分、CKD4-5期或透析。此類患者需縮短DAPT時程（3-6個月），優(yōu)先選擇出血風(fēng)險較低的藥物（如替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷，但需權(quán)衡腎功能）。-低出血風(fēng)險：年齡<65歲、無貧血、無出血史、未聯(lián)用抗凝藥物、PRECISE-DAPT評分<25分、CKD1-2期。此類患者可按標(biāo)準(zhǔn)時程DAPT，但仍需監(jiān)測腎功能變化。4綜合風(fēng)險評估模型共識推薦采用“腎功能+缺血+出血”綜合評估模型，例如PRECISE-DAPT評分（納入eGFR、年齡、血紅蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、肌酐、既往出血史）可預(yù)測腎功能不全患者DAPT治療中的出血風(fēng)險，指導(dǎo)時程調(diào)整。研究顯示，PRECISE-DAPT評分≥25分的CKD患者，6個月時DAPTvs單抗血小板的凈臨床獲益（MACE+BARC3-5型出血）更傾向于單抗血小板治療。04DAPT藥物選擇與劑量調(diào)整DAPT藥物選擇與劑量調(diào)整基于腎功能分期、藥物代謝特點(diǎn)及循證證據(jù)，共識對DAPT中阿司匹林與P2Y12抑制劑的選擇與劑量調(diào)整提出具體推薦。1阿司匹林的選擇與劑量-ESRD透析患者：推薦75mg/d或隔日75mg，需定期監(jiān)測糞便隱血及血紅蛋白，評估消化道出血風(fēng)險。03-CKD4-5期（非透析）：推薦75mg/d，避免長期使用>100mg/d，警惕水楊酸蓄積風(fēng)險。02-CKD1-3期：推薦長期低劑量阿司匹林（75-100mg/d），無需調(diào)整劑量。012P2Y12抑制劑的選擇與劑量調(diào)整P2Y12抑制劑的選擇需綜合考慮腎功能分期、缺血/出血風(fēng)險及藥物代謝特點(diǎn)，具體推薦如下：2P2Y12抑制劑的選擇與劑量調(diào)整2.1氯吡格雷（CYP2C19代謝途徑）-CKD1-3期：標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量300-600mg，維持劑量75mg/d，無需調(diào)整。01-CKD4-5期（非透析）：負(fù)荷劑量300mg（避免600mg），維持劑量75mg/d，警惕活性代謝物蓄積風(fēng)險（盡管證據(jù)有限）。02-ESRD透析患者：負(fù)荷劑量300mg，維持劑量75mg/d，但需監(jiān)測血小板功能（如VerifyNowP2Y12反應(yīng)單位），避免“抵抗”或“過反應(yīng)”。03-特殊人群：對于CYP2C19慢代謝型（2/3、3/3基因型）患者，無論腎功能分期，均建議換用替格瑞洛或普拉格雷（若腎功能允許）。042P2Y12抑制劑的選擇與劑量調(diào)整2.2替格瑞洛（活性藥物，40%經(jīng)腎臟排泄）-CKD1-3期：標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mgbid，無需調(diào)整。-CKD4-5期（非透析）：無需調(diào)整劑量，但需警惕活性代謝物暴露量增加導(dǎo)致的出血風(fēng)險，建議維持劑量90mgbid，避免聯(lián)用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如克拉霉素）。-ESRD透析患者：無需調(diào)整劑量（活性代謝物可經(jīng)透析清除），但透析后需補(bǔ)充劑量（具體數(shù)據(jù)有限，建議臨床監(jiān)測）。-優(yōu)勢：替格瑞洛不受CYP2C19基因多態(tài)性影響，抗血小板作用一致性強(qiáng)，尤其適用于CKD3-5期患者，但需注意呼吸困難、緩慢性心律失常等不良反應(yīng)。2P2Y12抑制劑的選擇與劑量調(diào)整2.3普拉格雷（CYP3A4/5代謝，7%經(jīng)腎臟排泄）-CKD1-2期：僅適用于無高出血風(fēng)險、無腦血管病史的ACS患者，負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d。-CKD3-5期（非透析）：禁用（活性代謝物暴露量增加40%，出血風(fēng)險顯著升高）。-ESRD透析患者：禁用。2P2Y12抑制劑的選擇與劑量調(diào)整2.4新型P2Y12抑制劑（坎格瑞洛、非替班特）-坎格瑞洛：靜脈用P2Y12抑制劑，不經(jīng)腎臟代謝，適用于CKD4-5期或透析患者，尤其是PCI術(shù)中需快速抗血小板治療時（如未服用負(fù)荷劑量P2Y12抑制劑者）。-非替班特：可逆性P2Y12抑制劑，半衰期短（約3-4小時），主要經(jīng)腎臟排泄，CKD4-5期患者需減量，透析患者慎用。3藥物相互作用的考量腎功能不全患者常合并多種疾病（如糖尿病、高血壓、感染），需警惕DAPT與其他藥物的相互作用：-PPIs與H2受體拮抗劑：氯吡格雷聯(lián)用PPIs（尤其是奧美拉唑、埃索美拉唑）可能通過抑制CYP2C19降低其療效，建議換用泮托拉唑或雷貝拉唑；替格瑞洛不受PPIs影響，可優(yōu)先選擇。-抗凝藥物：腎功能不全患者常需聯(lián)用口服抗凝藥（OAC）治療房顫或靜脈血栓，此時“三聯(lián)抗栓”（DAPT+OAC）出血風(fēng)險極高，建議縮短DAPT時程（≤6個月），優(yōu)先選擇新型OAC（如利伐沙班，需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量）。-抗生素與抗真菌藥：避免聯(lián)用強(qiáng)效CYP3A4抑制劑（如克拉霉素、酮康唑），可選用阿奇霉素（弱CYP3A4抑制劑）或非抗生素替代方案。05DAPT時程的個體化決策DAPT時程的個體化決策DAPT時程的確定需基于缺血風(fēng)險、出血風(fēng)險、腎功能分期及臨床場景，共識推薦“個體化、動態(tài)調(diào)整”策略，避免“一刀切”。1ACS患者的DAPT時程010203-CKD1-3期：高缺血風(fēng)險（如糖尿病、多支病變、前壁心梗）推薦DAPT≥12個月，若出血風(fēng)險低可延長至24個月；低缺血風(fēng)險推薦6-12個月。-CKD4-5期（非透析）：推薦DAPT6-12個月，高出血風(fēng)險者縮短至6個月。-ESRD透析患者：推薦DAPT3-6個月，高缺血風(fēng)險者可延長至6個月，但需密切監(jiān)測出血。2穩(wěn)定型冠心?。⊿CAD）PCI術(shù)后患者的DAPT時程030201-CKD1-3期：藥物洗脫支架（DES）術(shù)后推薦DAPT6-12個月，金屬裸支架（BMS）術(shù)后推薦≥1個月。-CKD4-5期（非透析）：DES術(shù)后推薦DAPT3-6個月，BMS術(shù)后≥1個月。-ESRD透析患者：DES術(shù)后推薦DAPT3個月，優(yōu)先考慮新型DES（如聚合物涂層支架、生物可吸收支架），減少內(nèi)膜增生風(fēng)險。3特殊場景的DAPT時程調(diào)整-高出血風(fēng)險患者：無論腎功能分期，DAPT時程≤6個月，可考慮“P2Y12抑制劑單藥治療”或“阿司匹林+P2Y12抑制劑低劑量聯(lián)合”。01-高缺血風(fēng)險患者：CKD1-3期可延長DAPT至24個月；CKD4-5期需權(quán)衡出血風(fēng)險，建議在12個月內(nèi)評估缺血與出血凈獲益。02-出血并發(fā)癥的處理：發(fā)生BARC3-5型出血時，立即停用P2Y12抑制劑，阿司匹林根據(jù)出血嚴(yán)重程度決定是否停用；高危出血（如顱內(nèi)出血）需永久停用雙抗，評估后橋接抗凝（如需）。034新型策略：P2Y12抑制劑單藥治療與“降階治療”對于腎功能不全患者，共識推薦“早期P2Y12抑制劑單藥治療”或“從DAPT降階為單抗血小板治療”的策略：-TICO研究：替格瑞洛單藥治療（90mgbid）在CKD患者中較阿司匹林+氯吡格雷顯著降低主要不良心血管事件（MACE）及出血風(fēng)險，尤其適用于CKD3-4期患者。-STOPDAPT-2研究：對于低缺血風(fēng)險、高出血風(fēng)險的CKD患者，3個月DAPT后換用氯吡格雷單藥治療，可降低出血風(fēng)險且不增加缺血事件。01020306特殊人群的DAPT管理1老年腎功能不全患者03-時程縮短：DAPT時程≤6個月，高出血風(fēng)險者≤3個月。02-藥物選擇：避免普拉格雷，優(yōu)先替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）；阿司匹林劑量≤100mg/d。01老年患者（≥75歲）常合并多重用藥、衰弱及認(rèn)知功能障礙，DAPT管理需“謹(jǐn)慎減量、優(yōu)先安全”：04-監(jiān)測重點(diǎn)：定期監(jiān)測腎功能、血紅蛋白、糞便隱血，評估消化道出血與跌倒風(fēng)險。2合并糖尿病的腎功能不全患者03-時程延長：CKD1-3期推薦DAPT≥12個月，CKD4-5期推薦6-12個月，需嚴(yán)格控制血糖（HbA1c<7.0%）。02-藥物選擇：優(yōu)先替格瑞洛（不受CYP2C19影響，抗血小板作用強(qiáng)），避免氯吡格雷（糖尿病易合并CYP2C19功能缺失）。01糖尿病患者是心血管事件的高危人群，且常合并糖尿病腎病，需“強(qiáng)化抗栓、兼顧出血”：3合并消化道出血風(fēng)險的腎功能不全患者腎功能不全患者消化道黏膜屏障脆弱，DAPT聯(lián)合NSAIDs、抗凝藥物時出血風(fēng)險顯著增加：-預(yù)防措施：常規(guī)聯(lián)用PPIs（如泮托拉唑40mg/d），避免NSAIDs（如布洛芬）；幽門螺桿菌（Hp）根除治療（陽性者）。-藥物調(diào)整：發(fā)生消化道出血后，停用P2Y12抑制劑5-7天，病情穩(wěn)定后換用替格瑞洛（出血風(fēng)險較低）或氯吡格雷，必要時聯(lián)用P2Y12抑制劑拮抗劑（如替格瑞洛特異性抗體）。4ESRD透析患者的特殊考量透析患者是DAPT管理的“高危中的高?！?，需“個體化評估、動態(tài)監(jiān)測”：-缺血風(fēng)險：透析患者動脈粥樣硬化進(jìn)展快，支架內(nèi)血栓風(fēng)險高（年發(fā)生率約2%-3%），需充分評估缺血因素（如糖尿病、既往PCI史）。-出血風(fēng)險：透析過程中肝素抗凝、血小板功能異常、血管通路穿刺出血等導(dǎo)致出血風(fēng)險增加（年出血率約5%-10%）。-推薦策略：-高缺血風(fēng)險（如ACS、近期PCI）：DAPT3-6個月（替格瑞洛90mgbid+阿司匹林75mg/d）。-低缺血風(fēng)險（如SCAD）：單抗血小板治療（替格瑞洛或氯吡格雷）。-透析前需檢查血小板計數(shù)、凝血功能，避免透析前后24小時內(nèi)使用P2Y12抑制劑（減少穿刺點(diǎn)出血）。07臨床實(shí)踐中的監(jiān)測與管理策略1腎功能的動態(tài)監(jiān)測腎功能是影響DAPT方案的核心因素，共識推薦：-基線評估：所有擬行DAPT的患者需檢測eGFR（CKD-EPI公式）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR），明確腎功能分期。-定期隨訪：CKD1-2期每6個月檢測1次eGFR；CKD3期每3個月1次；CKD4-5期或透析患者每月1次，根據(jù)eGFR變化調(diào)整DAPT方案。2血小板功能監(jiān)測-目標(biāo)值：氯吡格雷治療后P2Y12反應(yīng)單位（PRU）<208為“有效”；替格瑞洛治療后血小板反應(yīng)單位（PRI）<50%為“有效”。03-局限性：血小板功能監(jiān)測尚未廣泛推薦，僅在特殊情況下輔助決策。04血小板功能監(jiān)測（如VerifyNow、血栓彈力圖）可評估抗血小板療效，指導(dǎo)藥物調(diào)整：01-適用人群：CKD4-5期、透析患者、合并CYP2C19基因多態(tài)性者、疑似“抵抗”或“過反應(yīng)”者。023出血與缺血事件的隨訪管理-出血事件監(jiān)測：每3個月詢問消化道癥狀（黑便、嘔血）、皮膚黏膜出血，定期檢測血紅蛋白、糞便隱血；BARC2型以上出血需立即評估并調(diào)整DAPT。-缺血事件監(jiān)測：每6個月評估心絞痛癥狀、心功能（NYHA分級），定期復(fù)查心電圖、心臟標(biāo)志物；高危患者（如CKD4-5期、多支病變）建議行冠狀動脈CTA或造影評估支架通暢性。4多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性腎功能不全患者的DAPT管理需心血管科、腎內(nèi)科、藥學(xué)、檢驗(yàn)科等多學(xué)科協(xié)作：-心血管科：負(fù)責(zé)缺血風(fēng)險評估、PCI策略制定、DAPT方案選擇。-腎內(nèi)科：負(fù)責(zé)腎功能分期、透析方案調(diào)整、藥物蓄積風(fēng)險評估。-藥學(xué)：負(fù)責(zé)藥物劑量調(diào)整、相互作用管理、不良反應(yīng)監(jiān)測。-檢驗(yàn)科：提供準(zhǔn)確的eGFR、血小板功能、凝血功能等檢測數(shù)據(jù)。030405010208未來研究方向與共識更新展望未來研究方向與共識更新展望盡管當(dāng)前共識對腎功能不全患者DAPT管理提供了重要指導(dǎo)，但仍存在諸多未滿足的需求，未來研究需關(guān)注以下方向：1循證證據(jù)的完善-高質(zhì)量臨床研究：目前針對CKD4-5期及透析患者的DAPT隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）較少，多為亞組分析，需開展專門研究（如正在進(jìn)行的RENOVATE研究，旨在評估透析患者替格瑞洛單藥治療的療效與安全性）。-真實(shí)世界研究：通過大數(shù)據(jù)分析（如電子病