腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)調(diào)整方案演講人01腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)調(diào)整方案02腎功能不全患者的代謝特點與腸外營養(yǎng)的必要性03腎功能不全患者腸外營養(yǎng)支持的總體原則04宏量營養(yǎng)素的精細(xì)化調(diào)整05微量營養(yǎng)素與電解質(zhì)的個體化管理06特殊情況下的腸外營養(yǎng)策略07腸外營養(yǎng)的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整08總結(jié)：腎功能不全患者腸外營養(yǎng)的“個體化精準(zhǔn)藝術(shù)”目錄01腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)調(diào)整方案腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)調(diào)整方案作為從事臨床營養(yǎng)支持工作十余年的從業(yè)者，我深知腎功能不全患者對營養(yǎng)支持的“特殊需求”——他們的代謝環(huán)境如同精密而脆弱的天平，任何營養(yǎng)素的失衡都可能加劇腎臟負(fù)擔(dān)，甚至觸發(fā)并發(fā)癥cascade。腸外營養(yǎng)（PN）作為這類患者無法經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口攝入不足時的關(guān)鍵支持手段，其調(diào)整方案的制定絕非簡單的“配方加減”，而是需要結(jié)合腎功能分期、原發(fā)病、合并癥、治療手段（如透析）等多維度信息的“個體化藝術(shù)”。本文將從代謝特點、總體原則、宏量與微量營養(yǎng)素調(diào)整、特殊情況應(yīng)對、監(jiān)測與動態(tài)優(yōu)化五個維度，系統(tǒng)闡述腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)調(diào)整策略，以期為臨床實踐提供兼具科學(xué)性與實用性的參考。02腎功能不全患者的代謝特點與腸外營養(yǎng)的必要性腎功能不全患者的代謝特點與腸外營養(yǎng)的必要性腎功能不全患者（包括急性腎損傷AKI和慢性腎臟病CKD）的代謝紊亂呈“多器官、多系統(tǒng)”特征，這些特點直接決定了腸外營養(yǎng)支持必須突破“標(biāo)準(zhǔn)配方”的桎梏，走向“精準(zhǔn)化”。1蛋白質(zhì)與氨基酸代謝異常腎臟是蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物（如尿素、肌酐）的主要排泄器官，同時也是氨基酸代謝的重要場所。腎功能不全時：-合成減少、分解增加：炎癥狀態(tài)（如AKI常合并感染）、胰島素抵抗、代謝性酸中毒等均促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，而食欲下降、攝入不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成受限，呈現(xiàn)“負(fù)氮平衡”；-氨基酸譜紊亂：血漿必需氨基酸（EAA）水平下降，非必需氨基酸（NEAA）如谷氨酰胺、天冬酰胺等因代謝受阻而蓄積，進(jìn)一步加重氮質(zhì)血癥；-透析丟失：血液透析（HD）和腹膜透析（PD）均會丟失氨基酸（每次HD丟失10-15g，PD每日丟失5-10g），其中EAA丟失比例更高（約50%）。2糖代謝與脂代謝異常-糖耐量降低：胰島素抵抗（源于尿毒癥毒素抑制胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)）、胰島素分泌相對不足，導(dǎo)致外周組織對葡萄糖利用下降，易發(fā)生高血糖；同時，糖異生增加（酸中毒、皮質(zhì)醇水平升高）進(jìn)一步加劇糖代謝紊亂。-脂代謝紊亂：以高甘油三酯血癥（TG）最為常見，機(jī)制包括：脂蛋白脂酶（LPL）活性下降（胰島素抵抗、尿毒癥毒素抑制）、極低密度脂蛋白（VLDL）合成增加、高密度脂蛋白（HDL）水平降低。長期脂代謝異常不僅增加心血管事件風(fēng)險，還可能加重氧化應(yīng)激，促進(jìn)腎纖維化。3水與電解質(zhì)平衡失調(diào)-水潴留：腎臟濃縮稀釋功能下降，加上患者常合并心功能不全、ADH分泌異常，易出現(xiàn)水負(fù)荷過多，誘發(fā)或加重水腫、高血壓、心力衰竭。-電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥（排鉀減少、酸中毒、溶血、組織損傷）、高磷血癥（排磷減少、骨吸收增加）、低鈣血癥（高磷血癥導(dǎo)致鈣磷沉積、活性維生素D合成不足）、高鎂血癥（腸道吸收增加、排泄減少）等，均可能致命（如高鉀血癥誘發(fā)心律失常）。4微量營養(yǎng)素代謝異常-水溶性維生素缺乏：維生素B1、B6、C、葉酸等因透析丟失、攝入不足、代謝加速而缺乏；-脂溶性維生素蓄積：維生素A因結(jié)合蛋白排泄減少而蓄積，可能導(dǎo)致中毒；維生素D因活化障礙而缺乏，影響鈣磷代謝。5腸外營養(yǎng)的必要性對于腎功能不全患者，當(dāng)經(jīng)口攝入量<60%目標(biāo)量超過7天，或存在胃腸道功能障礙（如腸梗阻、重癥胰腺炎）、高分解代謝（如燒傷、嚴(yán)重感染）時，腸外營養(yǎng)是改善營養(yǎng)狀態(tài)、降低并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵措施。然而，其風(fēng)險亦不容忽視：不當(dāng)?shù)腜N配方可能加重氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、水負(fù)荷過多，甚至促進(jìn)腎功能惡化。因此，“如何調(diào)整”成為臨床核心問題。03腎功能不全患者腸外營養(yǎng)支持的總體原則腎功能不全患者腸外營養(yǎng)支持的總體原則在制定具體調(diào)整方案前，必須明確以下總體原則，這是確保PN“安全有效”的“綱領(lǐng)性框架”。1個體化原則“腎功能不全”是一大類疾病的統(tǒng)稱，其營養(yǎng)需求差異極大：AKI患者（尤其是高分解代謝型）與CKD非透析患者、CKD透析患者（HD/PD）的營養(yǎng)目標(biāo)、電解質(zhì)限制、蛋白質(zhì)需求截然不同；合并糖尿病、心力衰竭、肝功能不全時，需進(jìn)一步細(xì)化調(diào)整。例如，AKI少尿期需嚴(yán)格限制水鉀，而HD患者則需補(bǔ)充透析丟失的水和電解質(zhì)。2分期與分層原則-按腎功能分期：CKD1-2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）營養(yǎng)需求接近正常人，僅需關(guān)注原發(fā)??；CKD3-5期（eGFR<60ml/min/1.73m2）需逐步限制蛋白質(zhì)、磷、鉀；AKI患者需根據(jù)分期（腎損傷、腎衰竭、恢復(fù)期）動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案。-按代謝狀態(tài)分層：穩(wěn)定期患者（如CKD3-4期非透析期）以“延緩進(jìn)展”為目標(biāo)，限制非必需氨基酸攝入；高分解代謝患者（如AKI合并膿毒癥）則以“減少分解、促進(jìn)合成”為目標(biāo)，適當(dāng)增加必需氨基酸供給。3兼顧營養(yǎng)支持與腎功能保護(hù)-精確控制液體量，避免水負(fù)荷過多；-控制總氮攝入，避免加重氮質(zhì)血癥；-優(yōu)化氨基酸配方，減少含氮廢物生成；-監(jiān)測電解質(zhì)變化，預(yù)防高鉀、高磷等并發(fā)癥。PN方案的制定需在“改善營養(yǎng)”與“減輕腎臟負(fù)擔(dān)”間尋找平衡點：4動態(tài)調(diào)整原則腎功能不全患者的代謝狀態(tài)隨病情進(jìn)展（如AKI恢復(fù)、CKD進(jìn)展）、治療措施（如開始透析、停用利尿劑）而動態(tài)變化，PN方案需根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)（如尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、白蛋白）定期（如每周1-2次）評估并調(diào)整，避免“一成不變”。04宏量營養(yǎng)素的精細(xì)化調(diào)整宏量營養(yǎng)素的精細(xì)化調(diào)整宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)/氨基酸、脂肪乳、碳水化合物）是PN的“基石”，其調(diào)整直接關(guān)系到營養(yǎng)支持的成敗。腎功能不全患者的宏量營養(yǎng)素調(diào)整需以“代謝特點”為導(dǎo)向，實現(xiàn)“精準(zhǔn)供給”。1氨基酸/蛋白質(zhì)：精準(zhǔn)控制種類與劑量1.1劑量：按分期與代謝狀態(tài)分層-CKD非透析患者：限制蛋白質(zhì)攝入是延緩腎功能進(jìn)展的核心措施（MDRD研究、KDIGO指南推薦），但PN支持中需避免過度限制導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）。推薦劑量：-CKD3-4期（eGFR15-59ml/min/1.73m2）：0.6-0.8g/kg/d，其中50%以上為必需氨基酸；-CKD5期（eGFR<15ml/min/1.73m2，未透析）：0.6-0.8g/kg/d，需結(jié)合α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d）聯(lián)合使用，后者可利用非必需氨基酸氮合成必需氨基酸，減少尿素生成。-AKI患者：根據(jù)分解代謝程度調(diào)整：-非高分解代謝型（如內(nèi)科AKI、無嚴(yán)重感染）：0.8-1.0g/kg/d；1氨基酸/蛋白質(zhì)：精準(zhǔn)控制種類與劑量1.1劑量：按分期與代謝狀態(tài)分層-高分解代謝型（如外科AKI、燒傷、膿毒癥）：1.0-1.5g/kg/d，優(yōu)先補(bǔ)充必需氨基酸。-透析患者：-血液透析（HD）：1.2-1.5g/kg/d，其中EAA占比50%-60%（需補(bǔ)充透析丟失的EAA）；-腹膜透析（PD）：1.2-1.3g/kg/d（PD每日丟失蛋白質(zhì)5-10g，其中EAA占30%-40%）。1氨基酸/蛋白質(zhì)：精準(zhǔn)控制種類與劑量1.2種類：選擇“腎臟友好型”氨基酸制劑常規(guī)氨基酸制劑（如18AA-Ⅰ）含NEAA較高（如甘氨酸、谷氨酰胺），可能加重尿毒癥癥狀。腎功能不全患者應(yīng)選用：-腎病專用氨基酸：如18AA-Ⅴ（含8種EAA、7種NEAA，其中NEAA以精氨酸、組氨酸為主，減少甘氨酸、甲硫氨酸）、15AA-Ⅰ（含高比例EAA，低含硫氨基酸），可減少尿素生成，改善氮平衡；-含EAA+α-酮酸制劑：如α-酮酸混合物（含α-酮異己酸、α-酮異戊酸等），可在體內(nèi)轉(zhuǎn)氨基生成EAA，同時結(jié)合尿素氮生成必需氨基酸，降低血尿素氮（BUN）水平（適用于CKD非透析患者）；-避免或限制含硫氨基酸：甲硫氨酸、半胱氨酸在體內(nèi)代謝為硫酸鹽，加重酸中毒和尿毒癥癥狀，需限制。1氨基酸/蛋白質(zhì)：精準(zhǔn)控制種類與劑量1.3注意事項-肝腎功能不全患者禁用含醇氨基酸制劑（如復(fù)方氨基酸注射液[18AA-Ⅸ]）；-合并肝性腦病風(fēng)險時，可增加支鏈氨基酸（BCAA）比例（如3AA：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸），BCAA不依賴肝臟代謝，可競爭性抑制芳香族氨基酸（AAA）入腦，減少肝性腦病發(fā)生（盡管腎功能不全患者肝性腦病風(fēng)險低于肝病患者，但合并肝硬化時需考慮）。2脂肪乳：優(yōu)化種類與劑量，避免脂代謝紊亂腎功能不全患者常存在脂代謝紊亂，脂肪乳的選擇需兼顧“供能效率”與“安全性”。2脂肪乳：優(yōu)化種類與劑量，避免脂代謝紊亂2.1劑量：供能比≤30%總脂肪供能應(yīng)占總能量的20%-30%，避免過量導(dǎo)致高甘油三酯血癥（TG>4.5mmol/L）。高分解代謝患者可適當(dāng)提高至30%，但需密切監(jiān)測TG水平。2脂肪乳：優(yōu)化種類與劑量，避免脂代謝紊亂2.2種類：優(yōu)先選擇“新型脂肪乳”-中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）：MCT（中鏈甘油三酯）不依賴肉堿轉(zhuǎn)運，直接進(jìn)入肝細(xì)胞線粒體氧化，快速供能，較少沉積于肝臟；與LCT（長鏈甘油三酯）按1:1混合，可改善LCT的代謝效率，減少前列腺素等炎癥介質(zhì)釋放（如20%MCT/LCT）。-ω-3魚油脂肪乳：富含EPA、DHA，具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、改善脂代謝的作用（降低TG、升高HDL），尤其適用于合并高TG血癥、膿毒癥的腎功能不全患者（如FDA批準(zhǔn)的ω-3魚油注射液，劑量可占脂肪乳供能的20%-50%）。-橄欖油/大豆油混合脂肪乳：橄欖油富含油酸（單不飽和脂肪酸），減少ω-6多不飽和脂肪酸（PUFA）的促炎作用，與大豆油混合可提供必需脂肪酸（如20%橄欖油/大豆油脂肪乳）。2脂肪乳：優(yōu)化種類與劑量，避免脂代謝紊亂2.2種類：優(yōu)先選擇“新型脂肪乳”-避免單獨使用LCT：傳統(tǒng)LCT（如10%、20%大豆油脂肪乳）富含ω-6PUFA，代謝慢，易導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化和免疫功能抑制，腎功能不全患者應(yīng)避免長期大量使用。2脂肪乳：優(yōu)化種類與劑量，避免脂代謝紊亂2.3輸注速度與注意事項01020304在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-定期監(jiān)測TG（每2-3天）、肝功能（ALT、AST）、血小板（PLT，脂肪乳可能影響血小板功能）；碳水化合物是PN的主要供能物質(zhì)（占50%-60%），但腎功能不全患者糖代謝異常突出，需重點控制。3.3碳水化合物：控制總量，優(yōu)化來源，避免高血糖在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-合并嚴(yán)重高TG血癥（TG>8.0mmol/L）、嚴(yán)重肝功能不全、急性胰腺炎患者禁用。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-初始輸注速度≤0.05g/kg/h，無耐受后可逐漸增加至0.1g/kg/h；2脂肪乳：優(yōu)化種類與劑量，避免脂代謝紊亂2.3輸注速度與注意事項3.3.1劑量：供能比50%-60%，監(jiān)測血糖-總碳水化合物供能5-6g/kg/d，高代謝狀態(tài)可適當(dāng)增加至7g/kg/d，但需結(jié)合胰島素調(diào)整；-避免過度喂養(yǎng)（>7g/kg/d），過度喂養(yǎng)會增加CO2生成量，加重呼吸負(fù)擔(dān)（尤其合并呼吸衰竭的AKI患者），促進(jìn)脂肪肝和肝功能損害。2脂肪乳：優(yōu)化種類與劑量，避免脂代謝紊亂3.2來源：首選葡萄糖，聯(lián)合果糖（慎用）-葡萄糖：最常用的碳水化合物來源，價格低廉、供能穩(wěn)定，但需注意：-避免高濃度葡萄糖（如>25%），以免滲透性損傷血管內(nèi)皮；-腎功能不全患者胰島素抵抗明顯，需根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（常規(guī)葡萄糖:胰島素=4-6g:1U，個體化調(diào)整）。-果糖：代謝不依賴胰島素，可減少高血糖風(fēng)險，但腎功能不全患者果糖代謝酶（果糖激酶）活性下降，易導(dǎo)致乳酸蓄積（甚至乳酸酸中毒），合并肝功能不全、休克、缺氧時禁用。-木糖醇：代謝產(chǎn)生的草酸可能沉積于腎臟，加重腎損傷，腎功能不全患者禁用。2脂肪乳：優(yōu)化種類與劑量，避免脂代謝紊亂3.3血糖監(jiān)測與胰島素使用-所有接受PN的腎功能不全患者需持續(xù)監(jiān)測血糖（初始每2-4小時一次，穩(wěn)定后每6-12小時一次）；01-血糖目標(biāo)值：一般患者7.8-10.0mmol/L，危重患者（如AKI合并膿毒癥）≤8.3mmol/L（避免低血糖風(fēng)險）；02-胰島素使用：推薦“持續(xù)靜脈輸注+皮下注射”方案（如PN中添加胰島素，聯(lián)合基礎(chǔ)皮下胰島素），避免血糖波動；03-注意：腎功能不全患者胰島素清除率下降，胰島素需求量可能減少，需根據(jù)腎功能（eGFR）調(diào)整劑量（eGFR<30ml/min/1.73m2時胰島素劑量減少25%-50%）。0405微量營養(yǎng)素與電解質(zhì)的個體化管理微量營養(yǎng)素與電解質(zhì)的個體化管理微量營養(yǎng)素（維生素、微量元素）和電解質(zhì)是PN的“精細(xì)調(diào)節(jié)器”，腎功能不全患者的代謝特點決定了其補(bǔ)充需“精準(zhǔn)化”——既要避免缺乏，又要防止蓄積中毒。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量水溶性維生素（B族、C）因透析丟失、攝入不足、代謝加速而易缺乏，但過量部分可經(jīng)尿液排出（腎功能不全時排泄減少），需按“推薦劑量+額外丟失”補(bǔ)充。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量1.1B族維生素-維生素B1（硫胺素）：參與能量代謝，缺乏可導(dǎo)致韋尼克腦?。ㄓ绕溟L期PN患者）。推薦劑量：1.2-1.5mg/d（正常成人1.1-1.2mg/d），HD患者每次透析后額外補(bǔ)充50mg。-維生素B6（吡哆醇）：參與氨基酸代謝，缺乏可導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變。推薦劑量：10-20mg/d（正常成人1.3-1.7mg/d），避免大劑量（>100mg/d），可能引起神經(jīng)毒性。-維生素B12（鈷胺素）：參與紅細(xì)胞生成，腎功能不全患者較少缺乏（除非合并惡性貧血），推薦劑量：3-5μg/d（正常成人2.4μg/d）。-煙酸（維生素B3）：參與脂質(zhì)代謝，腎功能不全患者需求增加，推薦劑量：15-20mg/d（正常成人14-16mg/d），大劑量可能升高尿酸和血糖。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量1.1B族維生素-葉酸：參與DNA合成，透析患者易丟失，推薦劑量：0.8-1.0mg/d（正常成人400μg/d），HD患者每次透析后補(bǔ)充0.5mg。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量1.2維生素C（抗壞血酸）-參與膠原合成、免疫功能，但過量可在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為草酸，沉積于腎臟（加重腎損傷）或形成草酸鹽結(jié)石。推薦劑量：30-60mg/d（正常成人100-200mg/d），HD患者每次透析后補(bǔ)充30mg。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量1.3補(bǔ)充途徑-PN液中添加復(fù)合維生素注射液（如“水溶性維生素注射液”，每支含維生素B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸等），按每日1支（10ml）添加；-透析患者可在透析后靜脈補(bǔ)充額外劑量（如維生素B150mg、維生素C30mg）。4.2脂溶性維生素：謹(jǐn)慎補(bǔ)充，監(jiān)測蓄積脂溶性維生素（A、D、E、K）不溶于水，需與脂肪乳同輸，但腎功能不全患者易因排泄減少而蓄積（尤其維生素A）。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量2.1維生素A-參與視覺、免疫和上皮細(xì)胞功能，CKD患者常因結(jié)合蛋白（視黃醇結(jié)合蛋白，RBP）排泄減少而血清維生素A升高，過量可導(dǎo)致肝毒性、骨痛、顱內(nèi)壓升高。不推薦常規(guī)補(bǔ)充，僅確診缺乏時（血清視黃醇<0.7μmol/L）在監(jiān)測下補(bǔ)充（如維生素A棕櫚酸酯注射液，1000IU/周，連用4周）。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量2.2維生素D-活性維生素D（1,25-(OH)2D3）由腎臟合成，腎功能不全患者（尤其CKD3-5期）普遍缺乏，導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）、腎性骨病。需補(bǔ)充活性維生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/d，或阿法骨化醇0.5-1.0μg/d），需定期監(jiān)測血鈣、血磷、iPTH（目標(biāo)值：CKD3-5期iPTH150-300pg/ml）。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量2.3維生素E-抗氧化劑，保護(hù)細(xì)胞膜免受脂質(zhì)過氧化損傷，腎功能不全患者（尤其是透析患者）維生素E水平下降。推薦劑量：10-15IU/d（正常成人15IU/d），可通過添加維生素E-脂肪乳復(fù)合物（如“中/長鏈脂肪乳注射液[維生素E型]”）補(bǔ)充。1水溶性維生素：預(yù)防缺乏，避免過量2.4維生素K-參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成，腎功能不全患者（尤其是長期使用抗生素、PD患者）腸道菌群紊亂，易缺乏。推薦劑量：10μg/d（正常成人男性120μg/d，女性90μg/d），可補(bǔ)充維生素K1（10mg/周，靜脈注射）。3電解質(zhì)：動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)整電解質(zhì)紊亂是腎功能不全患者PN最常見的并發(fā)癥之一，需根據(jù)血鉀、血磷、血鈣、血鎂水平“個體化補(bǔ)充”。3電解質(zhì)：動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)整3.1鉀（K?）-限制原則：CKD非透析患者（尤其是少尿期）需嚴(yán)格限制鉀攝入（<2-3g/d），PN中不加鉀或極低量（如20-40mmol/d）；01-補(bǔ)充原則：HD/PD患者鉀丟失增加，需根據(jù)血鉀補(bǔ)充（目標(biāo)血鉀3.5-5.0mmol/L）：HD患者每次PN可補(bǔ)充40-80mmol鉀（如氯化鉀、門冬氨酸鉀），PD患者每日補(bǔ)充30-60mmol；02-注意事項：避免使用含鉀藥物（如青霉素鉀），酸中毒患者需糾正酸中毒后再補(bǔ)鉀（酸中毒時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血鉀“假性正?！保?。033電解質(zhì)：動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)整3.2磷（P3?）-限制原則：CKD3-5期患者磷排泄減少，需限制磷攝入（<800-1000mg/d），PN中不加磷（除非確診低磷血癥）；-補(bǔ)充原則：HD/PD患者每次透析丟失磷約250-400mg，需補(bǔ)充（目標(biāo)血磷0.81-1.45mmol/L）：可添加甘油磷酸鈉（10ml含磷10mmol），初始劑量10ml/d，根據(jù)血磷調(diào)整；-注意事項：磷補(bǔ)充過快可能導(dǎo)致低鈣血癥（因鈣磷沉積），需同步監(jiān)測血鈣；合并高鈣血癥時禁用磷制劑。3電解質(zhì)：動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)整3.3鈣（Ca2?）-補(bǔ)充原則：CKD患者常因高磷血癥、活性維生素D缺乏導(dǎo)致低鈣血癥（目標(biāo)血鈣2.15-2.50mmol/L），PN可補(bǔ)充葡萄糖酸鈣（10ml含鈣90mg）或氯化鈣（10ml含鈣360mg），劑量根據(jù)血鈣、血磷調(diào)整（鈣磷乘積<4.52mmol2/L2）；-注意事項：避免與磷制劑同時輸注（防止沉淀），可間隔2小時以上；合并高鈣血癥時停止補(bǔ)鈣。3電解質(zhì)：動態(tài)監(jiān)測，精準(zhǔn)調(diào)整3.4鎂（Mg2?）No.3-限制原則：CKD非透析患者鎂排泄減少，需限制鎂攝入（<200-300mg/d），PN中不加鎂（除非確診低鎂血癥）；-補(bǔ)充原則：HD患者每次透析丟失鎂約250-500mg，需補(bǔ)充（目標(biāo)血鎂0.65-1.05mmol/L）：可添加硫酸鎂（10ml含鎂2.4mmol），劑量20-40mmol/d；-注意事項：鎂補(bǔ)充過量可導(dǎo)致肌肉無力、心律失常、呼吸抑制，需監(jiān)測血鎂、尿量（尿量<30ml/h時慎用）。No.2No.106特殊情況下的腸外營養(yǎng)策略特殊情況下的腸外營養(yǎng)策略腎功能不全患者的病情復(fù)雜多變，合并AKI、透析、糖尿病、心力衰竭等情況時，腸外營養(yǎng)方案需“特殊化”處理。1急性腎損傷（AKI）患者的PN策略AKI患者常合并高分解代謝、液體潴留、電解質(zhì)紊亂，PN需以“支持度過應(yīng)激期、促進(jìn)腎功能恢復(fù)”為目標(biāo)。1急性腎損傷（AKI）患者的PN策略1.1高分解代謝型AKI（如外科術(shù)后、燒傷、膿毒癥）-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d，優(yōu)先補(bǔ)充EAA（如腎病專用氨基酸），減少NEAA攝入；-能量：25-30kcal/kg/d（避免過度喂養(yǎng)），糖脂比6:4；-液體管理：少尿期（尿量<400ml/d）液體量=前一日尿量+500ml（不顯性失水）+額外丟失量（如引流液、腹瀉），嚴(yán)格限制鉀、磷、鎂；-透析時機(jī)：當(dāng)BUN>28.6mmol/L、血鉀>6.5mmol/L、嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.15）、明顯水負(fù)荷過多時，需盡早啟動連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），PN可在CRRT期間進(jìn)行（需增加維生素、電解質(zhì)補(bǔ)充量，因CRRT會丟失水溶性維生素和電解質(zhì)）。1急性腎損傷（AKI）患者的PN策略1.2非高分解代謝型AKI（如內(nèi)科疾病、藥物損傷）A-蛋白質(zhì)：0.8-1.0g/kg/d，以EAA+α-酮酸為主，減少尿素生成；B-能量：20-25kcal/kg/d，避免高糖負(fù)荷；C-監(jiān)測重點：腎功能（Scr、BUN）、電解質(zhì)、酸堿平衡，定期評估尿量變化（提示腎功能恢復(fù)）。2慢性腎臟?。–KD）透析患者的PN策略透析患者（HD/PD）因營養(yǎng)丟失增加、代謝負(fù)擔(dān)重，需“增加補(bǔ)充量、調(diào)整種類”。2慢性腎臟病（CKD）透析患者的PN策略2.1血液透析（HD）患者-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kg/d，EAA占比50%-60%，可添加HD專用氨基酸（如18AA-H）；01-水溶性維生素：每次HD后補(bǔ)充維生素B150mg、維生素B650mg、維生素C30mg；02-電解質(zhì)：鉀40-80mmol/次透析、磷10-20mmol/次透析，根據(jù)血鉀、血磷調(diào)整；03-液體量：HD患者可適當(dāng)增加PN液體量（占每日液體攝入量的40%-50%，需結(jié)合干體重調(diào)整）。042慢性腎臟病（CKD）透析患者的PN策略2.2腹膜透析（PD）患者-蛋白質(zhì)：1.2-1.3g/kg/d，PD每日丟失蛋白質(zhì)5-10g（其中EAA占30%-40%），需額外補(bǔ)充EAA制劑；1-電解質(zhì)：鉀30-60mmol/d、磷10-20mmol/d（PD持續(xù)透析，電解質(zhì)丟失較HD少，但仍需補(bǔ)充）；2-葡萄糖負(fù)荷：PD患者每日從腹透液中吸收葡萄糖約100-300g，PN中需減少葡萄糖供能（糖脂比5:5），避免高血糖。33合并糖尿病的腎功能不全患者0504020301糖尿病是CKD的常見病因，合并糖尿病時需兼顧“血糖控制”與“營養(yǎng)支持”。-碳水化合物：供能比≤50%，首選葡萄糖+胰島素（比例4:6至5:1），持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）優(yōu)于靜脈胰島素；-脂肪乳：優(yōu)先選擇ω-3魚油脂肪乳（改善胰島素抵抗）、MCT/LCT（減少糖依賴）；-蛋白質(zhì)：CKD3-4期0.6-0.8g/kg/d（EAA為主），避免過量蛋白質(zhì)加重腎小球高濾過；-監(jiān)測重點：血糖（每2-4小時）、糖化血紅蛋白（HbA1c，反映近3個月血糖，但CKD患者HbA1c可能偏低，需結(jié)合果糖胺）、腎功能。4合并心力衰竭的腎功能不全患者1心力衰竭與腎功能不全常并存（“心腎綜合征”），液體管理是PN的核心。2-液體量：嚴(yán)格限制（<1000ml/d，根據(jù)心功能分級調(diào)整），以“出入量負(fù)平衡”（每日-500~-1000ml）為目標(biāo)，減輕心臟前負(fù)荷；3-能量密度：增加PN能量密度（如添加高濃度脂肪乳、葡萄糖），減少液體總量（如30%葡萄糖+20%脂肪乳，供能密度可達(dá)1.5kcal/ml）；4-電解質(zhì)：限制鈉（<2g/d）、鉀（<2g/d），避免水鈉潴留和電解質(zhì)紊亂加重心衰；5-監(jiān)測重點：體重（每日監(jiān)測，減少>0.5kg/日提示水潴留）、中心靜脈壓（CVP）、肺部啰音、BNP/NT-proBNP。07腸外營養(yǎng)的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整腸外營養(yǎng)的監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整腎功能不全患者的腸外營養(yǎng)不是“一成不變”的配方，而是需要通過“嚴(yán)密監(jiān)測-評估-調(diào)整”的循環(huán)，實現(xiàn)“精準(zhǔn)化”支持。1營養(yǎng)狀態(tài)評估-人體測量：體重（理想體重、實際體重變化，每周監(jiān)測1次，>5%下降提示營養(yǎng)不良）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）；-實驗室指標(biāo)：-蛋白質(zhì)：前白蛋白（PA，半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀態(tài)，目標(biāo)200-400mg/L）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf，半衰期8天，目標(biāo)2.0-3.5g/L）、白蛋白（ALB，半衰期20天，目標(biāo)>35g/L，但ALB受感染、肝功能影響，特異性較低）；-免疫功能：總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC，>1.5×10?/L）、IgG（目標(biāo)7.0-16.0g/L）；-氮平衡：24小時尿尿素氮（UUN）+4g（非蛋白氮損失），氮平衡=攝入氮（g）-[UUN（g）+3（g）]，目標(biāo)0至+1g/d（高分解代謝患者可允許負(fù)平衡）。2腎功能與電解質(zhì)監(jiān)測-腎功能：Scr、BUN（每周2-3次，評估氮質(zhì)血癥程度）、eGFR（每月1次，評估腎功能進(jìn)展）；-電解質(zhì)：鉀、磷、鈣、鎂（每日或隔日監(jiān)測，尤其PN調(diào)整初期）、血氣分析（監(jiān)