小兒溶血性尿毒癥綜合征個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒王某，女性，3歲6個月，于2024年5月12日因“發(fā)熱、嘔吐伴尿少3天，尿量明顯減少1天”入院，收治于某三級兒童?？漆t(yī)院腎內(nèi)科?；純合礕1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史，按時完成預(yù)防接種，既往體健，無慢性病史、手術(shù)外傷史及藥物過敏史，否認家族遺傳性疾病史。（二）現(xiàn)病史3天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴非噴射性嘔吐，每日3-4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每次量約50-100ml，同時出現(xiàn)尿量減少，每日約150-200ml（3歲兒童正常尿量約600-800ml/天）。家長自行給予“小兒氨酚黃那敏顆?！笨诜?，癥狀未緩解。1天前患兒發(fā)熱加重，體溫達39.5℃，嘔吐次數(shù)增至5-6次/天，尿量進一步減少至約80ml/天，尿色呈濃茶色，伴精神萎靡、食欲差、不愿活動，無抽搐、腹瀉及皮疹，遂前往我院急診。急診檢查結(jié)果：血常規(guī)示血紅蛋白68g/L、血小板28×10?/L、白細胞13.2×10?/L、中性粒細胞78%；尿常規(guī)示尿蛋白（+++）、尿紅細胞（+++）、尿隱血（++++）；血生化示血肌酐192μmol/L、尿素氮16.5mmol/L、血鉀6.0mmol/L、血鈉130mmol/L、血鈣1.8mmol/L；凝血功能示凝血酶原時間14.5s（正常11-13s）、活化部分凝血活酶時間45s（正常25-35s）。急診以“溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能不全：溶血性尿毒癥綜合征可能”收入腎內(nèi)科。（三）體格檢查入院時體溫39.2℃，脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓145/95mmHg（3歲兒童正常血壓約96/62mmHg），體重15kg，身高98cm。神志清楚，精神萎靡，呈嗜睡狀，對呼喚有反應(yīng)，面色蒼白，皮膚黏膜無黃染及出血點；雙側(cè)眼瞼輕度水腫，球結(jié)膜輕度充血；口唇干燥，口腔黏膜光滑；頸軟無抵抗，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音；腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟邊銳，無壓痛，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）；雙下肢輕度凹陷性水腫；神經(jīng)系統(tǒng)檢查示生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（5月12日）：血紅蛋白65g/L（正常110-130g/L）、紅細胞2.1×1012/L（正常3.8-4.5×1012/L）、血小板25×10?/L（正常100-300×10?/L）、白細胞12.8×10?/L（正常4-10×10?/L）、中性粒細胞76%（正常50-70%）、淋巴細胞22%（正常20-40%）、網(wǎng)織紅細胞0.15（正常0.005-0.015），提示溶血性貧血及血小板減少。血生化（5月12日）：血肌酐188μmol/L（正常27-62μmol/L）、尿素氮15.8mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L）、尿酸580μmol/L（正常150-350μmol/L）、血鉀5.9mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L）、血鈉129mmol/L（正常135-145mmol/L）、血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L）、血鈣1.75mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L）、血磷2.3mmol/L（正常1.3-1.9mmol/L）、總蛋白58g/L（正常60-80g/L）、白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示急性腎功能不全、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥及輕度低蛋白血癥。尿常規(guī)（5月12日）：外觀濃茶色，pH5.5，比重1.025，尿蛋白（+++），尿紅細胞（+++），尿隱血（++++），尿白細胞（+），尿糖（-），尿酮體（-），尿膽原（++），尿膽紅素（+），提示腎小球損傷及溶血。凝血功能（5月12日）：凝血酶原時間14.2s、活化部分凝血活酶時間43s、凝血酶時間16s（正常10-16s）、纖維蛋白原2.5g/L（正常2-4g/L）、D-二聚體0.8mg/L（正常<0.5mg/L），提示凝血功能輕度異常。溶血相關(guān)檢查：血清結(jié)合珠蛋白0.1g/L（正常0.5-2.0g/L）、乳酸脫氫酶1200U/L（正常109-245U/L），提示溶血活躍。腎功能相關(guān)檢查：尿微量白蛋白/肌酐比值850mg/g（正常<30mg/g）、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶35U/L（正常<16U/L），提示腎小管損傷。影像學(xué)檢查：腹部B超（5月13日）示雙腎體積輕度增大，腎實質(zhì)回聲增強，皮髓質(zhì)分界欠清晰，腎盂腎盞無擴張，肝脾未見明顯異常；胸部X線片（5月12日）示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，無胸腔積液。（五）病情評估患兒急性起病，表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、尿少、濃茶色尿，結(jié)合實驗室檢查呈現(xiàn)“溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能不全”三聯(lián)征，符合溶血性尿毒癥綜合征（HUS）診斷。同時合并高血壓、多器官電解質(zhì)紊亂，病情較重，存在急性腎損傷進展、嚴重電解質(zhì)紊亂致心律失常、感染加重及出血等風(fēng)險，需密切監(jiān)測并及時干預(yù)。二、護理問題與診斷（一）生理方面體液過多：與急性腎功能不全導(dǎo)致腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關(guān)。依據(jù)：雙下肢輕度凹陷性水腫，眼瞼水腫，尿量減少（<100ml/天），血鈉降低（129mmol/L）。有感染的風(fēng)險：與血小板減少、機體免疫力下降、侵入性操作（靜脈留置針）有關(guān)。依據(jù)：白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高，體溫39.2℃，皮膚黏膜屏障脆弱。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與嘔吐、食欲差、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。依據(jù)：近3天嘔吐頻繁，進食量明顯減少，精神萎靡，血清白蛋白32g/L，體重較入院前1周下降0.5kg。潛在并發(fā)癥：高鉀血癥導(dǎo)致的心律失常，與腎功能不全排鉀障礙有關(guān)。依據(jù)：血鉀5.9mmol/L，心率130次/分（高于3歲兒童正常范圍80-120次/分）。潛在并發(fā)癥：出血，與血小板減少、凝血功能輕度異常有關(guān)。依據(jù)：血小板25×10?/L，凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間延長。體溫過高：與感染、機體炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：體溫39.2℃，白細胞及中性粒細胞升高。焦慮（患兒）：與疾病痛苦、環(huán)境陌生、與家長分離有關(guān)。依據(jù)：入院后哭鬧不安，拒絕治療操作，黏附家長。（二）心理與社會方面焦慮（家長）：與患兒病情危重、對疾病認知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：頻繁詢問病情，表現(xiàn)緊張煩躁，對治療方案存疑。知識缺乏（家長）：與缺乏溶血性尿毒癥綜合征病因、治療、護理及出院后注意事項相關(guān)知識有關(guān)。依據(jù)：詢問疾病誘因、復(fù)發(fā)風(fēng)險及飲食禁忌，對復(fù)查時間不了解。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）體液管理：尿量增至150-200ml/天，水腫減輕（眼瞼水腫消失，雙下肢水腫轉(zhuǎn)為輕度），血鈉132-135mmol/L，血壓120-130/80-85mmHg。感染控制：體溫降至37.5℃以下，白細胞及中性粒細胞恢復(fù)正常，無新增感染癥狀。營養(yǎng)支持：嘔吐次數(shù)減至1-2次/天，能進食少量流質(zhì)飲食，每日攝入熱量250-300kcal，無明顯脫水表現(xiàn)。并發(fā)癥預(yù)防：血鉀降至5.0mmol/L以下，心率80-120次/分，無心律失常及出血癥狀。心理護理：患兒情緒穩(wěn)定，配合簡單治療操作，哭鬧次數(shù)減少；家長焦慮緩解，理解并配合治療，掌握基礎(chǔ)護理知識。（二）長期目標（入院4-14天）體液管理：尿量恢復(fù)至600-800ml/天，水腫完全消退，血肌酐<62μmol/L，尿素氮<6.5mmol/L，血壓維持在96-110/62-70mmHg。感染控制：體溫持續(xù)正常，血常規(guī)指標正常，靜脈留置針無感染，順利拔除。營養(yǎng)支持：嘔吐癥狀消失，正常進食半流質(zhì)至軟食，每日攝入熱量1500-1650kcal，蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/kg?d，血清白蛋白≥35g/L，體重恢復(fù)至15kg。并發(fā)癥預(yù)防：無高鉀血癥、出血等并發(fā)癥，電解質(zhì)維持正常，腎功能持續(xù)改善。心理與社會：患兒適應(yīng)住院環(huán)境，配合所有治療；家長掌握疾病知識及出院護理要點，焦慮明顯緩解，對預(yù)后有合理預(yù)期。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與護理生命體征監(jiān)測：每2小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護理記錄單。體溫>38.5℃時溫水擦浴（避開酒精），必要時遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液5ml（50mg）口服，降溫后30分鐘復(fù)測。入院當(dāng)日予溫水擦浴后，體溫從39.2℃降至37.4℃，后續(xù)維持在36.8-37.3℃。血壓采用兒童專用袖帶，入院時145/95mmHg，予硝苯地平片5mg舌下含服后30分鐘降至130/85mmHg，后續(xù)每4小時監(jiān)測，3天后改為每日4次，穩(wěn)定后每日2次。尿量及尿液性狀監(jiān)測：用帶刻度尿壺收集尿液，每4小時記錄尿量、尿色、尿質(zhì)，準確統(tǒng)計24小時出入量。入院當(dāng)日尿量80ml（濃茶色），予呋塞米10mg靜推后4小時尿量增至120ml（尿色稍淺）；次日350ml（淡茶色）；第3天500ml（淡黃色）；第5天650ml（正常色）。若尿量<1ml/kg?h或尿色異常，及時報告醫(yī)生。實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑每日查血常規(guī)、血生化，每3天查凝血功能、尿常規(guī)。入院第2天血常規(guī)：血紅蛋白72g/L、血小板35×10?/L、白細胞10.5×10?/L；血生化：肌酐165μmol/L、尿素氮13.2mmol/L、血鉀5.2mmol/L。第5天血常規(guī)：血紅蛋白85g/L、血小板80×10?/L、白細胞8.2×10?/L；血生化：肌酐98μmol/L、尿素氮8.5mmol/L、血鉀4.8mmol/L。第10天血生化：肌酐58μmol/L、尿素氮5.8mmol/L，電解質(zhì)正常。意識及精神狀態(tài)觀察：每1-2小時觀察意識（清醒/嗜睡/煩躁）、精神萎靡程度及反應(yīng)能力，警惕腦水腫及高血壓腦病。入院當(dāng)日患兒嗜睡，第2天精神好轉(zhuǎn)能短暫坐起，第3天主動玩玩具，意識始終清醒無抽搐。（二）用藥護理呋塞米：遵醫(yī)囑予10mg靜脈推注（每日1次），用藥前評估血壓、腎功能，用藥后觀察尿量及電解質(zhì)?；純耗蛄棵黠@增加，無脫水及低鉀血癥。硝苯地平：血壓升高時予5mg舌下含服，穩(wěn)定后改硝苯地平緩釋片30mg口服（每日1次）。監(jiān)測血壓避免<90/60mmHg，觀察有無頭暈蒼白?；純貉獕嚎刂屏己茫?天減量，第10天停藥。頭孢曲松鈉：予1.0g靜脈滴注（每日1次）預(yù)防感染，皮試陰性后輸注，滴速20-30滴/分，觀察過敏反應(yīng)。用藥3天，體溫及白細胞正常后停用，無過敏。葡萄糖酸鈣：血鈣1.75mmol/L，予10%葡萄糖酸鈣5ml+5%葡萄糖20ml靜脈滴注（每日1次），滴速<1ml/min，監(jiān)測血鈣及有無抽搐。用藥3天，血鈣升至2.0mmol/L后停用。碳酸氫鈉：血鉀5.9mmol/L伴代謝性酸中毒（pH7.32），予5%碳酸氫鈉10ml+5%葡萄糖30ml靜脈滴注（每日1次），監(jiān)測血氣及血鉀。用藥2天，血鉀降至5.0mmol/L、pH7.38后停用。復(fù)方氨基酸（小兒型）：予20ml+5%葡萄糖50ml靜脈滴注（每日1次）補充營養(yǎng)，滴速10-15滴/分，觀察有無惡心嘔吐。用藥5天，食欲好轉(zhuǎn)后停用。（三）液體管理與水腫護理液體入量控制：按“液體入量=前1日尿量+顯性失水+不顯性失水-內(nèi)生水”計算，入院當(dāng)日約520ml（不顯性失水240ml、內(nèi)生水100ml、尿量80ml、嘔吐300ml），分多次給予，記錄24小時出入量。飲食水分控制：限制飲水，計算食物含水量（如米湯100ml含100ml水、稀粥100ml含80ml水），納入每日液體入量。水腫護理：抬高雙下肢15-30°、頭部15-30°促進回流；每日溫水擦浴，穿寬松棉質(zhì)衣物，每2小時翻身按摩受壓部位；每日晨起空腹測體重，觀察水腫變化。入院時體重15kg（水腫），第3天14.8kg（眼瞼水腫消失），第5天14.7kg（水腫消退），第10天15kg。（四）營養(yǎng)支持護理飲食計劃：入院1-3天：流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每日5-6次（每次50-100ml），蛋白質(zhì)0.5g/kg?d（7.5g/天），低鹽（<1g/天）。入院4-7天：半流質(zhì)飲食（稀粥、蒸蛋羹），每日4-5次，蛋白質(zhì)0.8g/kg?d（12g/天），加蘋果泥等低鉀食物。入院8-14天：軟食（軟米飯、魚泥），蛋白質(zhì)1.0-1.2g/kg?d（15-18g/天），正常鹽（1-2g/天），加菠菜等蔬菜。護理措施：營造安靜進食環(huán)境，用卡通餐具，家長參與喂養(yǎng)；進食后觀察有無嘔吐腹脹；每周測體重2次，監(jiān)測血清白蛋白。第7天體重14.8kg、白蛋白33g/L；第14天體重15kg、白蛋白36g/L。（五）感染預(yù)防與控制環(huán)境管理：每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），溫度22-24℃、濕度50-60%，每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭物體表面，每周紫外線空氣消毒。無菌操作：靜脈操作時嚴格無菌，戴口罩帽子，皮膚消毒≥5cm，留置針每日消毒更換敷貼，觀察穿刺部位。住院期間留置針2次，無感染。皮膚黏膜護理：每日口腔護理2次（生理鹽水擦拭），會陰部清洗1-2次（女孩由前向后），勤剪指甲。保護性隔離：限制探視（每次≤2人），探視者戴口罩洗手，醫(yī)護人員接觸前洗手，避免感染人員接觸患兒。（六）心理護理與健康教育患兒心理護理：用溫和語氣交流，通過玩玩具、講故事轉(zhuǎn)移注意力；滿足合理需求，配合操作后給予獎勵。第3天患兒主動打招呼，第7天與其他患兒玩耍。家長心理護理：每日溝通病情，用通俗語言解釋檢查結(jié)果，傾聽疑問給予支持；指導(dǎo)深呼吸緩解壓力，鼓勵與其他家長交流。第5天家長焦慮緩解，主動討論出院計劃。健康教育：講解疾病知識、治療及預(yù)后；出院指導(dǎo)包括飲食（避高鉀高磷）、用藥