小兒皮瓣移植手術(shù)個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，男，3歲，體重14kg，籍貫為河南省鄭州市，無過敏史，無傳染病史，無家族遺傳病史，于202X年X月X日因“沸水燙傷右下肢后創(chuàng)面不愈2周”入院。患兒發(fā)育正常，神志清楚，精神尚可，入院時由父母陪同，家長對患兒病情關(guān)注度高，但對燙傷后護(hù)理及手術(shù)相關(guān)知識了解較少。（二）受傷經(jīng)過2周前，患兒在家中客廳玩耍時，不慎撞翻放在矮柜上的裝有沸水的不銹鋼水壺，沸水沿右下肢流下，當(dāng)時患兒哭鬧不止。家長立即用流動冷水沖洗患兒右下肢約10分鐘，隨后自行涂抹家中備用的燙傷膏（具體成分不詳），未及時送醫(yī)。最初3天，創(chuàng)面僅輕微發(fā)紅，無明顯滲液，家長未重視；第4天起，創(chuàng)面逐漸出現(xiàn)黃色滲液，局部皮膚紅腫范圍擴(kuò)大，部分皮膚開始發(fā)黑、變硬；第7天，創(chuàng)面滲液增多且伴有輕微異味，患兒出現(xiàn)間歇性哭鬧，觸碰右下肢時哭鬧加劇，家長遂帶患兒前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，給予“碘伏消毒+無菌紗布覆蓋”處理，每日換藥1次，但創(chuàng)面仍無愈合跡象，且發(fā)黑區(qū)域逐漸擴(kuò)大。為求進(jìn)一步治療，于入院當(dāng)日轉(zhuǎn)診至我院燒傷整形外科。（三）入院查體入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。?？撇轶w：右下肢可見總面積約8%體表面積（TBSA）的創(chuàng)面，創(chuàng)面分布于右大腿下1/3外側(cè)、右小腿前側(cè)及右踝部。其中，右小腿前側(cè)創(chuàng)面約3%TBSA，符合Ⅲ度燒傷表現(xiàn)：創(chuàng)面基底呈蒼白色，質(zhì)地堅硬，無彈性，按壓無疼痛反應(yīng)，無滲血，創(chuàng)周皮膚紅腫明顯，范圍約5cm×4cm，皮溫高于周圍正常皮膚1.5℃；右踝部及右大腿下1/3外側(cè)創(chuàng)面約5%TBSA，符合Ⅱ度燒傷表現(xiàn)：創(chuàng)面基底呈淡紅色，質(zhì)地柔軟，按壓有輕微疼痛反應(yīng)（患兒哭鬧），可見少量淡黃色清亮滲液，創(chuàng)周皮膚輕度腫脹，無明顯水皰?；純河蚁轮顒虞p度受限，被動屈伸時無明顯阻力，未觸及骨擦音及異常包塊。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計數(shù)11.8×10?/L（參考值4.0-12.0×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比76.5%（參考值50.0-70.0%），血紅蛋白115g/L（參考值110-140g/L），血小板計數(shù)256×10?/L（參考值100-300×10?/L）；提示存在輕度細(xì)菌感染傾向。生化檢查（入院當(dāng)日）：血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（參考值0-40U/L），血尿素氮4.5mmol/L（參考值1.8-8.2mmol/L），血肌酐48μmol/L（參考值27-62μmol/L）；提示輕度低蛋白血癥，肝腎功能正常。凝血功能檢查（入院當(dāng)日）：凝血酶原時間（PT）12.5秒（參考值11.0-14.0秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35.2秒（參考值25.0-38.0秒），凝血酶時間（TT）16.8秒（參考值12.0-19.0秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（參考值2.0-4.0g/L）；凝血功能正常，無手術(shù)出血風(fēng)險。右下肢超聲檢查（入院次日）：右小腿前側(cè)Ⅲ度創(chuàng)面下方可見范圍約2.0cm×1.5cm的液性暗區(qū)，考慮為皮下積液，未見明顯血管狹窄、堵塞或異常擴(kuò)張，右下肢主要血管（股動脈、腘動脈、脛前動脈）血流信號正常，血流速度未見明顯異常。創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗（入院當(dāng)日）：結(jié)果提示為金黃色葡萄球菌感染，對頭孢呋辛鈉、萬古霉素敏感，對青霉素耐藥。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛與創(chuàng)面組織損傷、炎癥刺激及手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。依據(jù)：患兒入院時呈間歇性哭鬧，觸碰創(chuàng)面或更換敷料時哭鬧加劇，采用FLACC兒童疼痛評估量表（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）評估，安靜狀態(tài)下評分4分（總分0-10分），創(chuàng)面刺激時評分6分；患兒自主采取右下肢屈曲體位，拒絕他人觸碰右下肢。（二）有感染加重的風(fēng)險與創(chuàng)面皮膚屏障受損、已存在金黃色葡萄球菌感染、小兒免疫功能尚未完善及手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)。依據(jù)：創(chuàng)面存在淡黃色滲液，部分區(qū)域有輕微異味，血常規(guī)提示中性粒細(xì)胞百分比升高（76.5%），創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染；患兒年齡3歲，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，抵抗力較低；手術(shù)需切開皮膚、分離組織，會進(jìn)一步破壞皮膚屏障，增加感染風(fēng)險。（三）組織灌注不足（潛在）與手術(shù)出血、創(chuàng)面持續(xù)滲液及小兒血容量相對較少相關(guān)。依據(jù)：術(shù)前評估手術(shù)預(yù)計出血量約50-100ml，患兒體重僅14kg，總血容量約1050ml（按小兒血容量75ml/kg計算），手術(shù)出血量占總血容量的4.8%-9.5%，存在輕度血容量不足風(fēng)險；創(chuàng)面每日滲液量約10-15ml，長期滲液可能導(dǎo)致體液丟失；患兒入院時血壓95/60mmHg，處于小兒正常血壓下限（3歲小兒正常收縮壓86-106mmHg，舒張壓54-68mmHg），提示循環(huán)儲備能力較低。（四）家長焦慮與患兒病情較重（存在Ⅲ度創(chuàng)面）、擔(dān)心手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)預(yù)后相關(guān)。依據(jù)：家長入院后反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問“手術(shù)會不會失敗”“皮瓣能不能活”“術(shù)后會不會留疤影響走路”等問題，每日詢問次數(shù)超過5次；家長夜間在病房陪護(hù)時難以入睡，頻繁查看患兒創(chuàng)面，自述“心里一直揪著，放不下”；家長情緒緊張，交流時語速較快，肢體動作頻繁（如搓手、踱步）。（五）知識缺乏家長缺乏小兒燙傷創(chuàng)面護(hù)理及皮瓣移植術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識。依據(jù)：患兒受傷后，家長自行涂抹不明成分的燙傷膏，未及時送醫(yī)，導(dǎo)致創(chuàng)面感染加重；入院時詢問家長“如何觀察創(chuàng)面是否感染”“術(shù)后能否給患兒洗澡”“術(shù)后多久能下床活動”等問題，家長均表示“不知道”；家長對術(shù)后皮瓣觀察的關(guān)鍵指標(biāo)（顏色、溫度、腫脹程度）完全不了解，無法配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行家庭護(hù)理。（六）肢體活動障礙（潛在）與創(chuàng)面疼痛、術(shù)后皮瓣固定及瘢痕形成相關(guān)。依據(jù)：患兒目前因創(chuàng)面疼痛已出現(xiàn)右下肢活動輕度受限；術(shù)后需對右下肢進(jìn)行制動固定，防止皮瓣移位或血管受壓，可能導(dǎo)致短期肢體活動減少；若術(shù)后創(chuàng)面瘢痕形成明顯，可能影響右下肢關(guān)節(jié)活動范圍，導(dǎo)致長期活動障礙。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-7天）疼痛控制：患兒安靜狀態(tài)下FLACC疼痛評分≤2分，創(chuàng)面刺激（如換藥）時評分≤4分，無持續(xù)性哭鬧，能配合簡單的護(hù)理操作（如肢體擺放）。感染預(yù)防：創(chuàng)面滲液量減少，顏色由淡黃色轉(zhuǎn)為清亮或無滲液，無異味；體溫維持在36.5-37.5℃；血常規(guī)復(fù)查顯示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常（白細(xì)胞4.0-10.0×10?/L，中性粒細(xì)胞50.0-70.0%）；無全身感染癥狀（如發(fā)熱、精神萎靡、食欲下降）。循環(huán)穩(wěn)定：生命體征平穩(wěn)，血壓維持在90-110/55-70mmHg，脈搏90-120次/分，呼吸20-26次/分，血氧飽和度≥96%；尿量≥1ml/（kg?h）（即每日≥336ml），尿液顏色清亮，無脫水表現(xiàn)（如口唇干燥、前囟凹陷）。家長心理：家長焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，每日詢問病情次數(shù)≤2次，自述“心里沒那么慌了”；能說出3-4個術(shù)后護(hù)理注意事項（如避免觸碰皮瓣、保持創(chuàng)面干燥）。皮瓣存活：術(shù)后24小時內(nèi)，皮瓣顏色維持紅潤或淡紅色，與周圍正常皮膚顏色差異≤2級（按皮膚顏色分級：1級紅潤，2級淡紅，3級蒼白，4級紫紺，5級發(fā)黑）；皮瓣溫度與周圍正常皮膚溫度相差≤2℃；毛細(xì)血管充盈時間2-3秒；無明顯腫脹（皮瓣厚度較術(shù)前增加≤2mm）。（二）長期目標(biāo)（術(shù)后8天-3個月）創(chuàng)面愈合：術(shù)后2周，Ⅱ度創(chuàng)面完全愈合，無明顯瘢痕；術(shù)后4周，Ⅲ度創(chuàng)面（皮瓣移植區(qū)）完全愈合，皮瓣存活良好，無壞死、感染或破潰。知識掌握：家長能熟練說出創(chuàng)面感染的識別要點（如滲液增多、顏色變深、有異味、周圍皮膚紅腫），能準(zhǔn)確描述皮瓣觀察的3個關(guān)鍵指標(biāo)（顏色、溫度、腫脹），能獨立完成簡單的護(hù)理操作（如更換外層敷料、協(xié)助患兒進(jìn)行功能鍛煉）。肢體功能：術(shù)后2周，患兒右下肢能完成主動屈伸動作（踝關(guān)節(jié)屈伸范圍達(dá)正常的80%以上）；術(shù)后1個月，能下床扶走，無明顯肢體活動受限；術(shù)后3個月，右下肢關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)正常，無瘢痕攣縮導(dǎo)致的活動障礙。營養(yǎng)改善：患兒血清白蛋白恢復(fù)正常（35-50g/L），體重穩(wěn)定增長（每周增長50-100g），食欲良好，每日進(jìn)食量達(dá)到同齡兒童正常水平（如每日牛奶200-300ml、雞蛋1個、主食50-75g）。出院隨訪：出院后1個月、2個月、3個月復(fù)查時，皮瓣外觀及功能良好，無并發(fā)癥（如瘢痕增生、皮瓣攣縮）；家長能堅持按醫(yī)囑進(jìn)行家庭護(hù)理，患兒無再次受傷或創(chuàng)面感染情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理（入院至手術(shù)日，共5天）創(chuàng)面護(hù)理：每日上午9點、下午4點各進(jìn)行1次創(chuàng)面護(hù)理。操作前，用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭治療臺，準(zhǔn)備無菌生理鹽水、磺胺嘧啶銀軟膏、無菌紗布、碘伏棉球等物品。操作時，協(xié)助患兒取仰臥位，右下肢稍抬高（15°），由2名護(hù)士配合：1名護(hù)士固定患兒肢體，避免哭鬧導(dǎo)致創(chuàng)面牽拉；另1名護(hù)士用無菌生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除殘留的分泌物及壞死組織，再用碘伏棉球消毒創(chuàng)周皮膚（范圍距創(chuàng)面邊緣5cm），待干后在創(chuàng)面上均勻涂抹磺胺嘧啶銀軟膏（厚度約1mm），最后覆蓋無菌紗布（大小超出創(chuàng)面邊緣2cm），用醫(yī)用膠布妥善固定。每次護(hù)理后，記錄創(chuàng)面滲液的顏色、量、性質(zhì)（如“淡黃色清亮滲液，量約5ml，無異味”），觀察創(chuàng)周皮膚紅腫情況。若滲液較多導(dǎo)致敷料潮濕，及時更換，保持創(chuàng)面干燥。入院第3天，創(chuàng)面滲液量減少至約3ml/次，創(chuàng)周紅腫范圍縮小至3cm×2cm，無異味。感染控制：根據(jù)創(chuàng)面分泌物藥敏試驗結(jié)果，遵醫(yī)囑于入院當(dāng)日起給予頭孢呋辛鈉0.5g靜脈滴注，每日2次（上午10點、晚上10點）。輸液時，選擇患兒手背靜脈，使用24G留置針，妥善固定，避免患兒抓扯。每次輸液前，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，消毒穿刺部位皮膚（直徑≥8cm）；輸液過程中，每30分鐘觀察1次穿刺部位有無紅腫、滲液，防止藥物外滲。同時，保持病房環(huán)境清潔，每日上午8點、下午5點各開窗通風(fēng)1次，每次30分鐘；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、輸液架等物品1次；限制探視人員，每次探視不超過2人，探視者需戴口罩、洗手，避免交叉感染。入院第4天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞65.2%，感染指標(biāo)恢復(fù)正常。營養(yǎng)支持：針對患兒輕度低蛋白血癥，制定個性化營養(yǎng)方案。每日早餐給予牛奶200ml+雞蛋羹1個（約50g）；午餐給予魚肉泥50g（選擇刺少的鱸魚）+小米粥1小碗（約100g）+蔬菜泥30g（胡蘿卜或菠菜）；晚餐給予雞肉末粥1小碗（約100g）+豆腐泥30g；上午10點、下午3點各加1次水果泥（蘋果泥或香蕉泥，約50g）。每日評估患兒進(jìn)食量，若進(jìn)食不足（如牛奶剩余超過50ml），及時與家長溝通，調(diào)整食物種類（如將牛奶換成酸奶，增加食物口感）。入院第5天，復(fù)查血清白蛋白：34g/L，較入院時明顯升高。心理護(hù)理（患兒）：因患兒年齡小，對醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員存在恐懼，采用“游戲互動+語言安撫”的方式緩解焦慮。每日上午11點、下午2點，護(hù)士攜帶卡通玩具（如小熊、汽車模型）與患兒互動，通過“搭積木”“講故事”等方式建立信任關(guān)系；每次進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理或靜脈穿刺前，用溫柔的語言告知患兒“阿姨輕輕弄，不會疼的，弄完給你貼小貼紙哦”，操作過程中持續(xù)安撫（如輕拍患兒肩部、輕聲說話）。入院第3天，患兒見到護(hù)士時能主動伸手，護(hù)理操作時哭鬧明顯減少。心理護(hù)理（家長）：每日下午3點，與家長進(jìn)行1次一對一溝通（每次20-30分鐘），詳細(xì)講解患兒病情進(jìn)展（如“今天創(chuàng)面滲液少了，感染控制得不錯”）、手術(shù)方案（采用右小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植，手術(shù)時間約2.5小時，成功率約90%）、術(shù)后護(hù)理流程（如皮瓣觀察、疼痛管理）；針對家長的疑問，用通俗易懂的語言解答（如“皮瓣就像種莊稼，只要供血好就能活，我們會定時觀察，有問題及時處理”）；向家長展示科室既往類似手術(shù)成功的案例（隱去隱私信息的照片），增強(qiáng)其信心。入院第4天，家長自述“聽你們講完，心里踏實多了，不那么怕手術(shù)了”。術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前1天，完成以下準(zhǔn)備工作：①備皮：協(xié)助患兒取仰臥位，用剃毛刀輕輕剃除右下肢及會陰部的毛發(fā)（范圍：上至右大腿根部，下至右足趾，左右至肢體外側(cè)緣），剃毛后用溫水清潔皮膚，避免損傷皮膚；②禁食禁飲：告知家長手術(shù)前6小時禁食、4小時禁飲（手術(shù)安排在次日上午9點，故前一日晚上11點后禁食，次日凌晨5點后禁飲），并解釋目的（防止術(shù)中嘔吐誤吸）；③藥物準(zhǔn)備：術(shù)前30分鐘，遵醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.1mg（抑制呼吸道分泌物）、苯巴比妥鈉20mg（鎮(zhèn)靜），注射后觀察患兒有無面色潮紅、呼吸異常等不良反應(yīng)；④物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備術(shù)后所需的氣墊床、軟枕（用于抬高下肢）、溫濕度計（監(jiān)測病房環(huán)境）、FLACC疼痛評分表等。（二）術(shù)中護(hù)理（手術(shù)當(dāng)日，上午9點-11點30分）環(huán)境準(zhǔn)備：手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)至24-26℃，濕度50-60%，提前30分鐘開啟層流凈化系統(tǒng)，確保手術(shù)間無菌環(huán)境。準(zhǔn)備加溫毯（溫度設(shè)定38℃）、輸液加溫器（溫度設(shè)定37℃），防止患兒術(shù)中低體溫?；純航唤樱号c手術(shù)室護(hù)士共同核對患兒信息（姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位），確認(rèn)無誤后將患兒送入手術(shù)間。進(jìn)入手術(shù)間后，護(hù)士全程陪伴患兒，通過輕聲說話、撫摸患兒手部的方式緩解其恐懼，直至麻醉起效。生命體征監(jiān)測：協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管全麻，連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每15分鐘記錄1次。手術(shù)開始后，患兒體溫維持在36.2-36.8℃，脈搏100-115次/分，呼吸18-22次/分（機(jī)械通氣下），血壓90-98/55-62mmHg，血氧飽和度98-100%，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)配合：協(xié)助醫(yī)生擺放手術(shù)體位（仰臥位，右下肢外展30°，墊軟枕支撐），暴露手術(shù)區(qū)域；傳遞無菌器械（如皮瓣剝離刀、止血鉗、縫合針），準(zhǔn)確記錄手術(shù)器械數(shù)量（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后清點，確保無遺漏）；密切觀察創(chuàng)面出血情況，及時傳遞止血材料（如明膠海綿），手術(shù)中共出血約80ml，遵醫(yī)囑輸注生理鹽水150ml、5%葡萄糖注射液50ml，維持循環(huán)穩(wěn)定。皮膚保護(hù)：術(shù)中避免患兒皮膚直接接觸金屬器械（如手術(shù)床邊緣、器械托盤），防止壓瘡；用軟紗布包裹患兒非手術(shù)部位的肢體（如左手、左腳），減少散熱。手術(shù)結(jié)束后，協(xié)助醫(yī)生用無菌紗布覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，妥善固定，避免敷料移位。（三）術(shù)后護(hù)理（手術(shù)當(dāng)日至出院，共14天）生命體征監(jiān)測：術(shù)后6小時內(nèi)，每30分鐘監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度；6-24小時，每1小時監(jiān)測1次；24小時后，每2小時監(jiān)測1次，直至出院。術(shù)后1小時，患兒體溫37.2℃，脈搏108次/分，呼吸22次/分，血壓92/58mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)；術(shù)后8小時，患兒體溫升至37.6℃，立即給予物理降溫（溫水擦浴額頭、腋窩、腹股溝區(qū)域，每次15分鐘），30分鐘后復(fù)測體溫37.1℃，恢復(fù)正常。每日記錄體溫變化趨勢，繪制體溫單，觀察有無感染性發(fā)熱。皮瓣護(hù)理（核心護(hù)理措施）：術(shù)后24小時內(nèi)，每1小時觀察1次皮瓣情況；24-72小時，每2小時觀察1次；72小時后，每4小時觀察1次，直至皮瓣穩(wěn)定（術(shù)后7天）。觀察內(nèi)容包括：①顏色：用比色卡對比皮瓣顏色，正常為紅潤（1級），若出現(xiàn)淡紅（2級）需密切觀察，蒼白（3級）或紫紺（4級）提示血管供血不足或靜脈回流障礙，立即通知醫(yī)生；②溫度：用手背或體溫計測量皮瓣中心溫度，正常與周圍皮膚溫差≤2℃，若溫差＞3℃，提示血管痙攣或堵塞；③腫脹程度：用軟尺測量皮瓣最厚處厚度，術(shù)后正常腫脹厚度較術(shù)前增加≤2mm，若厚度增加＞3mm，提示靜脈回流受阻；④毛細(xì)血管充盈時間：用手指輕壓皮瓣，松開后觀察皮膚恢復(fù)紅潤的時間，正常為2-3秒，＞4秒提示供血不足。術(shù)后2小時，觀察皮瓣顏色淡紅（2級），溫度32℃（周圍皮膚34℃），腫脹厚度增加1.5mm，毛細(xì)血管充盈時間2秒，立即抬高右下肢15-30°（墊軟枕，避免壓迫皮瓣），告知家長避免觸碰皮瓣區(qū)域；術(shù)后12小時，皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紅潤（1級），溫度33.5℃，腫脹厚度增加1mm，毛細(xì)血管充盈時間2秒，恢復(fù)正常；術(shù)后7天，皮瓣顏色、溫度、腫脹程度均維持正常，無血管危象發(fā)生。疼痛管理：采用FLACC疼痛評分量表評估患兒疼痛，術(shù)后6小時內(nèi)每1小時評估1次，6-24小時每2小時評估1次，24小時后每4小時評估1次。術(shù)后1小時，患兒FLACC評分3分，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml（50mg/5ml）口服，30分鐘后復(fù)測評分1分；術(shù)后8小時，更換敷料時患兒哭鬧，評分2分，給予安撫奶嘴、播放兒歌（患兒平時喜歡的《小兔子乖乖》），10分鐘后評分降至0分；術(shù)后3天，患兒疼痛明顯緩解，安靜狀態(tài)下評分均為0分，換藥時評分≤1分。避免在患兒睡眠時進(jìn)行疼痛評估，若患兒睡眠中出現(xiàn)哭鬧，優(yōu)先考慮饑餓、排尿等因素，排除后再評估疼痛。引流管護(hù)理：術(shù)后患兒右下肢創(chuàng)面放置1根負(fù)壓引流管（型號12F），用于引流皮下積液。護(hù)理措施包括：①固定：用醫(yī)用膠布將引流管固定在患兒右下肢外側(cè)，避免扭曲、受壓（告知家長不要隨意移動引流管）；②通暢：每2小時擠壓引流管1次（從近端向遠(yuǎn)端擠壓），防止血塊堵塞，觀察引流管是否有負(fù)壓（引流袋塌陷為正常）；③記錄：每日上午8點更換引流袋，記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)（如“術(shù)后1天：暗紅色液體，量30ml；術(shù)后2天：淡紅色液體，量15ml；術(shù)后3天：淡黃色液體，量5ml”）；④拔管：術(shù)后3天，引流液量＜5ml，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔管后用無菌紗布覆蓋穿刺點，觀察有無滲液。感染預(yù)防：①環(huán)境管理：病房每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度22-24℃，濕度50-60%，每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床單位、床頭柜、地面1次，每周進(jìn)行1次空氣培養(yǎng)（結(jié)果均為無菌生長）；②無菌操作：更換創(chuàng)面敷料時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則（戴無菌手套、口罩、帽子，鋪無菌治療巾），敷料更換頻率：術(shù)后1-3天每日1次，3-7天每2天1次，7天后每3天1次，若敷料潮濕或污染及時更換；③用藥護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)給予頭孢呋辛鈉0.5g靜脈滴注，每日2次，共7天，輸液時觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛（患兒哭鬧時檢查是否因穿刺部位不適），術(shù)后7天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞60.5%，感染指標(biāo)正常，遵醫(yī)囑停用抗生素；④創(chuàng)面觀察：每日觀察創(chuàng)面有無滲血、滲液、異味，創(chuàng)周皮膚有無紅腫、發(fā)熱，術(shù)后10天，創(chuàng)面無滲液，創(chuàng)周紅腫完全消退，無感染跡象。營養(yǎng)支持：術(shù)后6小時，患兒清醒后，先給予少量溫開水（約10ml），觀察無嘔吐、嗆咳后，逐漸增加飲食量：術(shù)后6-12小時，給予牛奶100ml；術(shù)后12-24小時，給予牛奶150ml+雞蛋羹半個；術(shù)后24小時后，恢復(fù)術(shù)前營養(yǎng)方案，并增加蛋白質(zhì)攝入（如每日魚肉泥增至75g，增加瘦肉末30g），促進(jìn)皮瓣愈合。術(shù)后10天，復(fù)查血清白蛋白36g/L，恢復(fù)正常；術(shù)后14天，患兒體重增長至14.5kg，達(dá)到正常增長水平。功能鍛煉：根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，分階段指導(dǎo)患兒進(jìn)行功能鍛煉：①術(shù)后1-3天：指導(dǎo)患兒進(jìn)行足趾主動屈伸運動，每次5分鐘，每日3次（上午10點、下午2點、晚上7點），護(hù)士協(xié)助固定患兒右下肢，避免皮瓣受壓；②術(shù)后4-7天：增加踝關(guān)節(jié)被動屈伸運動，護(hù)士用手輕輕握住患兒右腳踝，緩慢屈伸踝關(guān)節(jié)（范圍：背伸10°，跖屈20°），每次10分鐘，每日3次，動作輕柔，避免過度牽拉皮瓣；③術(shù)后8-14天：指導(dǎo)患兒進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸運動，鼓勵患兒自主活動，每次15分鐘，每日3次，同時協(xié)助患兒在床上進(jìn)行翻身、坐起等動作，防止壓瘡。術(shù)后14天，患兒踝關(guān)節(jié)主動屈伸范圍達(dá)正常的90%，能自主完成翻身、坐起，無肢體活動障礙。家長指導(dǎo)：每日下午4點，對家長進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)（每次20分鐘），直至出院：①皮瓣觀察指導(dǎo)：教會家長用手背觸摸皮瓣感受溫度，觀察皮瓣顏色（與左手手背對比，若明顯蒼白或發(fā)紫及時告知護(hù)士），每日讓家長獨立觀察1次，護(hù)士在旁指導(dǎo)；②創(chuàng)面護(hù)理指導(dǎo)：教會家長更換外層敷料（內(nèi)層敷料由護(hù)士更換），演示如何用無菌紗布輕輕覆蓋創(chuàng)面，避免用力按壓；③飲食指導(dǎo)：告知家長術(shù)后需繼續(xù)給予高蛋白、高熱量飲食，避免辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜），列舉適合患兒的食物種類（如雞肉、豆腐、新鮮蔬菜）；④活動指導(dǎo)：告知家長術(shù)后1個月內(nèi)避免患兒右下肢過度負(fù)重（如跑、跳），可扶患兒緩慢行走，每日行走時間不超過15分鐘；⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知家長出院后需在術(shù)后2周、1個月、3個月前來復(fù)查，若出現(xiàn)皮瓣顏色異常、創(chuàng)面滲液、患兒哭鬧不止等情況，及時就診。出院前，讓家長復(fù)述護(hù)理要點，確保掌握。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效患兒恢復(fù)情況：術(shù)后14天，患兒右下肢創(chuàng)面完全愈合，皮瓣存活良好（顏色紅潤，溫度與周圍皮膚一致，毛細(xì)血管充盈時間2秒），無感染、壞死等并發(fā)癥；生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、生化指標(biāo)均恢復(fù)正常；疼痛得到有效控制，出院時FLACC評分持續(xù)為0分；肢體活動功能良好，能自主行走，無活動障礙；體重增長正常，營養(yǎng)狀況良好。家長護(hù)理配合：出院時，家長能熟練說出皮瓣觀察的3個關(guān)鍵指標(biāo)，準(zhǔn)確識別創(chuàng)面感染的跡象，獨立完成外層敷料更換及功能鍛煉指導(dǎo)；家長焦慮情緒完全緩解，自述“知道怎么照顧孩子了，也不擔(dān)心預(yù)后了”；出院后3次復(fù)查，家長均按時帶患兒就診，護(hù)理依從性良好。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)：本次護(hù)理過程中，無護(hù)理差錯（如藥物劑量錯誤、引流管堵塞），無院內(nèi)感染發(fā)生，皮瓣存活率100%，患兒及家長對護(hù)理工作滿意度為100%（通過出院時滿意度調(diào)查）。（二）存在不足疼痛管理細(xì)節(jié)不足：術(shù)后初期（