一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，3歲，體重15kg，于2025年7月10日15時(shí)10分因“溺水后意識(shí)喪失10分鐘”由救護(hù)車送入我院急診科?；純合导抑袩o(wú)人看管時(shí)，自行進(jìn)入小區(qū)未設(shè)置防護(hù)欄的淺水池（水深約50cm），被鄰居發(fā)現(xiàn)時(shí)面部朝下漂浮于水面，現(xiàn)場(chǎng)立即給予倒置體位控水，可見口鼻涌出白色泡沫樣液體，隨即出現(xiàn)呼吸微弱、呼之不應(yīng)，鄰居立即撥打120。救護(hù)車途中予吸氧、胸外按壓等急救措施，入院時(shí)患兒仍處于昏迷狀態(tài)。（二）入院時(shí)病情評(píng)估一般狀況：體溫36.2℃，脈搏130次/分，呼吸20次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min狀態(tài)下）。神志昏迷，GCS評(píng)分6分（睜眼1分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促，雙肺可聞及廣泛濕啰音，口唇發(fā)紺，氣管插管后吸出粉紅色泡沫痰約15ml。循環(huán)系統(tǒng)：心率130次/分，律齊，心音尚有力，四肢末梢涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間4秒。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌張力增高，雙膝腱反射亢進(jìn)，病理征未引出。輔助檢查：血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）：pH7.21，PaCO?65mmHg，PaO?52mmHg，HCO??22mmol/L，BE-5mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。生化檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）65U/L，肌紅蛋白850ng/ml，血肌酐65μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血糖8.5mmol/L，電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L。頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)出血，腦實(shí)質(zhì)密度稍減低，提示腦水腫可能。胸部X線：雙肺野透亮度降低，可見彌漫性斑片狀陰影，符合肺水腫表現(xiàn)。（三）治療經(jīng)過(guò)患兒入院后立即轉(zhuǎn)入PICU，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV+PEEP，參數(shù)：潮氣量8ml/kg，呼吸頻率25次/分，PEEP5cmH?O，F(xiàn)iO?60%），建立中心靜脈通路，予甘露醇降顱壓、甲潑尼龍減輕炎癥反應(yīng)、頭孢哌酮舒巴坦抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等治療。入院第2天患兒意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分10分，第3天成功脫機(jī)拔管，第7天好轉(zhuǎn)出院。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與溺水后肺泡-毛細(xì)血管膜損傷導(dǎo)致肺水腫、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。依據(jù)：患兒血氧飽和度82%，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?52mmHg）和高碳酸血癥（PaCO?65mmHg），雙肺聞及廣泛濕啰音，胸部X線示雙肺彌漫性斑片狀陰影。（二）清理呼吸道無(wú)效與溺水后呼吸道內(nèi)存在分泌物、嘔吐物及泡沫痰阻塞有關(guān)。依據(jù)：患兒氣管插管后吸出粉紅色泡沫痰約15ml，呼吸淺促，存在氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。（三）體溫過(guò)低與溺水時(shí)冷水浸泡導(dǎo)致熱量散失有關(guān)。依據(jù)：入院時(shí)體溫36.2℃，低于正常兒童體溫下限（36.5℃），四肢末梢涼。（四）腦組織灌注不足與溺水后缺氧、腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高有關(guān)。依據(jù)：患兒昏迷，GCS評(píng)分6分，頭顱CT提示腦水腫可能，肌張力增高。（五）潛在并發(fā)癥：感染與溺水時(shí)污水吸入、氣管插管侵入性操作有關(guān)。依據(jù)：血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，存在感染高危因素。（六）焦慮（家長(zhǎng)）與患兒病情危急、預(yù)后不確定有關(guān)。依據(jù)：家長(zhǎng)入院時(shí)情緒激動(dòng)，反復(fù)詢問(wèn)患兒病情，出現(xiàn)哭泣、失眠等表現(xiàn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院24小時(shí)內(nèi)）維持患兒血氧飽和度在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)至正常范圍（pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg，PaO?80-100mmHg）。保持呼吸道通暢，無(wú)痰液堵塞，氣道壓力維持在正常范圍（20-30cmH?O）?；純后w溫恢復(fù)至36.5-37.5℃，四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒。顱內(nèi)壓控制在正常范圍（兒童顱內(nèi)壓正常范圍5-15mmHg），GCS評(píng)分較入院時(shí)提高2分以上。各項(xiàng)感染指標(biāo)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）無(wú)進(jìn)行性升高，未出現(xiàn)感染征象。家長(zhǎng)焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療護(hù)理。（二）中期目標(biāo)（入院72小時(shí)內(nèi)）患兒成功脫離呼吸機(jī)輔助通氣，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率維持在20-30次/分。意識(shí)狀態(tài)進(jìn)一步改善，GCS評(píng)分≥12分，能自主睜眼、對(duì)聲音有反應(yīng)。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，各項(xiàng)生化指標(biāo)（CK-MB、肌紅蛋白、電解質(zhì)等）逐漸恢復(fù)正常。家長(zhǎng)掌握基本的護(hù)理知識(shí)，能協(xié)助進(jìn)行簡(jiǎn)單的生活護(hù)理。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院前）患兒生命體征平穩(wěn)，神志清楚，各項(xiàng)檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。家長(zhǎng)掌握溺水預(yù)防知識(shí)及急救技能，能有效預(yù)防意外發(fā)生。患兒無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，順利康復(fù)出院。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）呼吸功能支持護(hù)理機(jī)械通氣護(hù)理：妥善固定氣管插管，標(biāo)記插管深度（門齒處刻度20cm），每4小時(shí)檢查一次，防止脫管或插管過(guò)深。保持呼吸機(jī)管路通暢，及時(shí)傾倒冷凝水，更換濕化器蒸餾水，維持氣道濕化溫度在37℃左右，濕度100%。每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)參數(shù)及氣道壓力，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸模式及參數(shù)。入院6小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.32，PaCO?50mmHg，PaO?85mmHg，F(xiàn)iO?降至50%，PEEP維持5cmH?O。遵醫(yī)囑給予肺泡表面活性物質(zhì)（PS）氣管內(nèi)滴入，滴入后暫停吸痰30分鐘，密切觀察呼吸情況。呼吸道清理：采用密閉式吸痰管，每2-4小時(shí)吸痰一次，吸痰前給予100%氧氣吸入2分鐘，吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，壓力控制在8-12kPa。吸痰過(guò)程中密切觀察患兒面色、心率、血氧飽和度變化，如出現(xiàn)心率下降、血氧飽和度低于90%，立即停止吸痰，給予純氧吸入。觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，做好記錄。入院當(dāng)天吸出粉紅色泡沫痰逐漸減少，第2天轉(zhuǎn)為白色黏液痰，量約5ml。胸部物理治療：每2小時(shí)翻身、叩背一次，采用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，頻率設(shè)置為20-30Hz，每次10分鐘，促進(jìn)痰液排出。（二）循環(huán)功能維護(hù)護(hù)理體溫管理：采用暖箱復(fù)溫，初始溫度設(shè)置為36.5℃，每小時(shí)提高0.5℃，直至體溫恢復(fù)正常。監(jiān)測(cè)體溫變化，每30分鐘測(cè)量一次，記錄體溫曲線。入院后2小時(shí)體溫升至36.5℃，維持暖箱溫度37℃。注意保暖，避免四肢暴露，使用保溫毯包裹四肢，促進(jìn)末梢循環(huán)。循環(huán)監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度變化，每小時(shí)記錄一次。觀察四肢末梢循環(huán)情況，每2小時(shí)評(píng)估毛細(xì)血管充盈時(shí)間，記錄尿量（維持每小時(shí)1-2ml/kg）。遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體，維持靜脈通路通暢，使用輸液泵控制輸液速度，避免輸液過(guò)快導(dǎo)致肺水腫加重。入院第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)液量為20ml/kg，勻速輸入。（三）神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制：密切觀察意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分并記錄。入院12小時(shí)GCS評(píng)分8分，24小時(shí)升至10分。遵醫(yī)囑使用甘露醇（0.5g/kg）每6小時(shí)靜脈滴注一次，快速滴入（30分鐘內(nèi)），觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。保持患兒頭高位（15-30°），避免頸部屈曲，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流。減少刺激，保持病室安靜，操作集中進(jìn)行，避免頻繁搬動(dòng)患兒。神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估：每日評(píng)估瞳孔大小、對(duì)光反射、肌張力、病理征等，記錄有無(wú)抽搐、煩躁等異常表現(xiàn)。入院第2天患兒出現(xiàn)煩躁，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉5mg/kg肌肉注射，癥狀緩解。（四）感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰、換藥等操作前洗手，戴無(wú)菌手套，定期更換呼吸機(jī)管路（每72小時(shí)一次）。保持口腔清潔，每日進(jìn)行口腔護(hù)理2次，使用生理鹽水擦拭口腔，觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、出血。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次，如體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，記錄用藥時(shí)間、劑量。定期復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原等感染指標(biāo)，入院第3天血常規(guī)：白細(xì)胞12.0×10?/L，中性粒細(xì)胞70%，較入院時(shí)明顯下降。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理入院后4小時(shí)給予鼻飼管置入，初始給予5%葡萄糖液5ml/h，觀察有無(wú)嘔吐、腹脹等不耐受表現(xiàn)。入院第2天改為早產(chǎn)兒配方奶，逐漸增加奶量，從10ml/h增至20ml/h，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量，如殘余量超過(guò)前1小時(shí)奶量的50%，暫停喂養(yǎng)。定期監(jiān)測(cè)血糖變化，每6小時(shí)測(cè)量一次，維持血糖在4-6mmol/L，避免低血糖或高血糖。（六）心理護(hù)理（家長(zhǎng)）入院時(shí)安排專人接待家長(zhǎng)，詳細(xì)介紹病情及治療方案，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋各項(xiàng)檢查及治療的目的。每日定時(shí)與家長(zhǎng)溝通病情變化，告知治療進(jìn)展，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)家長(zhǎng)表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽其疑問(wèn)并給予解答，提供心理支持。指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行皮膚接觸、聲音安撫等親子互動(dòng)，促進(jìn)患兒康復(fù)。（七）健康教育向家長(zhǎng)講解溺水后的護(hù)理要點(diǎn)，包括體位、飲食、活動(dòng)等注意事項(xiàng)。示范正確的拍背、吸痰方法，指導(dǎo)家長(zhǎng)在患兒出院后如何觀察病情變化。強(qiáng)調(diào)溺水預(yù)防的重要性，告知家長(zhǎng)避免讓兒童獨(dú)自接近水源，做好防護(hù)措施。教授家長(zhǎng)簡(jiǎn)單的急救技能，如心肺復(fù)蘇術(shù)，提高應(yīng)急處理能力。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）呼吸功能改善情況血氧飽和度：入院時(shí)82%（吸氧狀態(tài)下），入院6小時(shí)升至95%，24小時(shí)維持在96%-98%，脫機(jī)后自主呼吸狀態(tài)下血氧飽和度97%-99%。血?dú)夥治觯簗時(shí)間|pH|PaCO?（mmHg）|PaO?（mmHg）|HCO??（mmol/L）||----|----|----|----|----||入院時(shí)|7.21|65|52|22||入院6小時(shí)|7.32|50|85|23||入院24小時(shí)|7.38|42|92|24||入院72小時(shí)|7.40|38|98|25|胸部X線：入院第3天復(fù)查胸部X線，雙肺斑片狀陰影較前明顯吸收，肺水腫改善。（二）意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)情況GCS評(píng)分變化：入院時(shí)6分，12小時(shí)8分，24小時(shí)10分，48小時(shí)12分，72小時(shí)14分，出院時(shí)15分（神志清楚，對(duì)答切題）。（三）感染控制情況血常規(guī)：|時(shí)間|白細(xì)胞（×10?/L）|中性粒細(xì)胞（%）||----|----|----||入院時(shí)|18.5|85||入院24小時(shí)|15.2|80||入院72小時(shí)|12.0|70||出院時(shí)|9.5|65|體溫：入院后2小時(shí)恢復(fù)正常，住院期間體溫維持在36.5-37.3℃，無(wú)發(fā)熱。（四）生化指標(biāo)恢復(fù)情況指標(biāo)入院時(shí)入院72小時(shí)出院時(shí)CK-MB（U/L）653520肌紅蛋白（ng/ml）850320100鉀（mmol/L）3.23.54.0鈉（mmol/L）130135138氯（mmol/L）9598100（五）家長(zhǎng)滿意度評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），出院時(shí)SAS評(píng)分35分（無(wú)焦慮），家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作滿意度為98%。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)呼吸支持護(hù)理到位，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，有效清理呼吸道，促進(jìn)了肺功能的快速恢復(fù)，患兒在72小時(shí)內(nèi)成功脫機(jī)拔管。體溫管理措施有效，采用暖箱復(fù)溫結(jié)合保溫毯保暖，使患兒在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常體溫，改善了循環(huán)功能。心理護(hù)理及時(shí)有效，通過(guò)與家長(zhǎng)的充分溝通，減輕了其焦慮情緒，提高了治療配合度。（二）存在不足早期對(duì)患兒腦水腫的觀察不夠細(xì)致，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒煩躁癥狀與顱內(nèi)壓升高的關(guān)系，延誤了對(duì)癥處理?？谇蛔o(hù)理方法單一，僅使用生理鹽水擦拭，未根據(jù)口腔pH