小兒腦膜炎合并硬膜下積液個案護理一、案例背景與評估（一）患兒基本信息患兒男性，11月齡，體重8.5kg，于2025年3月15日因“發(fā)熱伴精神萎靡3天，抽搐1次”急診入院?；純合礕1P1，足月順產，出生體重3.2kg，按時進行預防接種，無藥物過敏史，無傳染病接觸史，父母非近親結婚，家族中無神經系統(tǒng)疾病遺傳史。（二）入院主訴與現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.8℃，呈稽留熱型，家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可短暫下降，但數(shù)小時后復升。同時伴有精神萎靡、煩躁哭鬧，進食奶量較前減少約1/3，偶有吐奶，非噴射性。1小時前患兒突然出現(xiàn)全身抽搐，表現(xiàn)為雙眼上翻、牙關緊閉、四肢強直抖動，持續(xù)約2分鐘后自行緩解，緩解后患兒意識模糊，嗜睡狀態(tài)，家長緊急送至我院急診。急診查血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞比例82%，淋巴細胞比例15%；C反應蛋白（CRP）65mg/L；降鈣素原（PCT）2.3ng/ml。頭顱CT示：雙側額顳部硬膜下間隙增寬，最寬處約5mm，腦溝腦回稍模糊。急診以“化膿性腦膜炎？硬膜下積液？”收入兒科重癥監(jiān)護室（PICU）。（三）既往史與個人史患兒既往體健，無手術、外傷史，無輸血史。按計劃完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等基礎免疫接種。生長發(fā)育與同齡兒相符，能獨站片刻，會叫“爸爸、媽媽”，能聽懂簡單指令。母乳喂養(yǎng)至6月齡，現(xiàn)混合喂養(yǎng)，輔食添加正常，大小便規(guī)律。（四）入院體格檢查體溫39.2℃，脈搏145次/分，呼吸32次/分，血壓85/55mmHg，血氧飽和度96%（自然空氣下）。神志嗜睡，呼之能應，但反應遲鈍。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。前囟門飽滿，張力增高，約2.0cm×2.0cm大小，未觸及波動感。頸抵抗陽性，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率145次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力稍增高，雙側膝腱反射、跟腱反射對稱引出，雙側巴氏征（-）。（五）輔助檢查結果1.實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞計數(shù)19.2×10?/L，中性粒細胞比例85%，淋巴細胞比例12%，血紅蛋白115g/L，血小板計數(shù)256×10?/L；CRP72mg/L；PCT3.1ng/ml；血生化：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶42U/L，總膽紅素8.5μmol/L，血糖4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血氯102mmol/L；腦脊液檢查（入院后2小時）：壓力280mmH?O，外觀渾濁，白細胞計數(shù)1200×10?/L，中性粒細胞比例90%，淋巴細胞比例10%，蛋白定量1.5g/L，糖定量1.2mmol/L，氯化物110mmol/L；腦脊液涂片革蘭染色可見革蘭陽性球菌，腦脊液培養(yǎng)（48小時后回報）為肺炎鏈球菌，對青霉素、頭孢曲松敏感。2.影像學檢查：頭顱CT（入院時）：雙側額顳部硬膜下間隙增寬，最寬處約5mm，腦實質內未見明顯出血灶及占位性病變，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張；頭顱MRI（入院后第3天）：雙側額顳部硬膜下積液，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，腦實質水腫明顯，腦溝腦回模糊，腦室大小正常。3.其他檢查：腦電圖（入院后第2天）：可見彌漫性慢波，未見癲癇波發(fā)放；心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。（六）病情評估與診斷根據患兒臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、抽搐、意識改變、腦膜刺激征陽性）、腦脊液檢查結果（壓力增高、外觀渾濁、白細胞顯著升高以中性粒細胞為主、蛋白升高、糖降低）及頭顱影像學檢查（硬膜下積液），結合腦脊液培養(yǎng)結果，明確診斷為：1.化膿性腦膜炎（肺炎鏈球菌感染）；2.硬膜下積液；3.熱性驚厥?；純耗壳按嬖陲B內壓增高、感染中毒癥狀明顯，病情處于急性期，有進展為腦疝、感染性休克的風險，需密切監(jiān)護及積極治療。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與細菌感染引起的全身炎癥反應有關患兒入院時體溫39.2℃，呈稽留熱型，血常規(guī)及炎癥指標（CRP、PCT）顯著升高，提示存在嚴重細菌感染，感染導致機體產熱增加、散熱減少，從而引起體溫過高。體溫持續(xù)升高可加重腦缺氧、腦水腫，誘發(fā)驚厥再次發(fā)作，影響病情恢復。（二）顱內壓增高與腦膜炎癥、腦實質水腫及硬膜下積液有關患兒前囟門飽滿、張力增高，頸抵抗陽性，Kernig征（+），Brudzinski征（+），腦脊液壓力280mmH?O，頭顱MRI示腦實質水腫、硬膜下積液，均提示顱內壓增高。顱內壓持續(xù)增高可導致腦灌注不足，嚴重時引發(fā)腦疝，危及生命。（三）意識障礙與腦實質炎癥、腦水腫導致腦組織缺氧缺血有關患兒入院時神志嗜睡，呼之能應但反應遲鈍，腦電圖示彌漫性慢波，考慮為腦實質炎癥及腦水腫導致腦組織缺氧缺血，神經細胞功能受損所致。意識障礙可影響患兒的進食、排泄及自我保護能力，增加誤吸、壓瘡等并發(fā)癥的風險。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與發(fā)熱導致能量消耗增加、進食減少及嘔吐有關患兒發(fā)熱3天，能量消耗較平時增加，同時出現(xiàn)進食奶量減少約1/3、偶有吐奶，導致攝入不足?；純后w重8.5kg，低于11月齡兒童平均體重（約9.0-9.5kg），提示存在營養(yǎng)失調風險。長期營養(yǎng)不足可影響患兒免疫力恢復及組織修復，延緩病情好轉。（五）有受傷的風險與驚厥發(fā)作有關患兒入院前已發(fā)生1次驚厥，目前仍處于發(fā)熱及顱內感染急性期，驚厥復發(fā)風險較高。驚厥發(fā)作時患兒意識喪失、四肢強直抖動，易發(fā)生舌咬傷、墜床、肢體擦傷等意外傷害，需采取有效的防護措施。（六）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、意識障礙及出汗較多有關患兒意識嗜睡，活動減少，長期臥床可導致局部皮膚受壓，血液循環(huán)障礙；發(fā)熱時出汗較多，皮膚潮濕，易引起皮膚刺激。若護理不當，可能發(fā)生壓瘡或皮膚感染，影響患兒預后。（七）焦慮（家長）與患兒病情危重、治療過程復雜及擔心預后有關患兒病情進展迅速，需入住PICU進行監(jiān)護治療，治療費用較高，且家長對疾病的嚴重程度、治療方案及預后缺乏了解，易產生焦慮、恐懼等情緒。家長的不良情緒可能影響其對治療的配合度，需及時給予心理支持。三、護理計劃與目標（一）體溫管理目標入院48小時內將患兒體溫控制在38.5℃以下，住院期間體溫維持在正常范圍（36.5-37.5℃），無熱性驚厥復發(fā)。（二）顱內壓控制目標入院72小時內患兒前囟門張力降低、飽滿度減輕，腦膜刺激征轉陰，腦脊液壓力降至180mmH?O以下，無顱內壓增高相關并發(fā)癥（如腦疝）發(fā)生。（三）意識狀態(tài)改善目標住院1周內患兒意識由嗜睡轉為清醒，反應靈敏，能正常與外界互動，腦電圖彌漫性慢波消失。（四）營養(yǎng)支持目標住院期間患兒每日奶量及輔食攝入逐漸恢復至病前水平，體重每周增長不少于100g，血生化指標（如白蛋白、電解質）維持在正常范圍。（五）安全防護目標住院期間無驚厥發(fā)作時的意外傷害發(fā)生，如舌咬傷、墜床、肢體損傷等。（六）皮膚護理目標住院期間患兒皮膚保持清潔干燥，無壓瘡、皮膚紅腫及感染發(fā)生。（七）家長心理護理目標住院1周內家長焦慮情緒明顯緩解，能正確認識患兒病情及治療過程，積極配合醫(yī)護人員進行護理。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預1.密切監(jiān)測體溫：采用電子體溫計每1-2小時測量患兒腋溫1次，體溫超過38.5℃時每30分鐘測量1次，記錄體溫變化趨勢。同時觀察患兒精神狀態(tài)、面色、四肢末梢循環(huán)情況，警惕高熱驚厥前兆。2.物理降溫措施：當體溫38.5-39℃時，給予溫水擦浴，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，避免擦浴胸前、腹部及足底，以防引起不適。保持室內通風良好，室溫控制在22-24℃，相對濕度55%-65%，減少患兒衣物及蓋被，以利于散熱。3.藥物降溫護理：當體溫超過38.5℃或物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5ml（50mg）口服，若患兒無法口服則給予對乙酰氨基酚栓（150mg）直腸塞入，用藥后30分鐘復查體溫，觀察降溫效果及有無藥物不良反應（如胃腸道不適、皮疹等）。4.補充水分：發(fā)熱時患兒出汗較多，易發(fā)生脫水，遵醫(yī)囑給予口服補液鹽或靜脈補液，保證液體入量，每日液體入量按150-200ml/kg計算，分多次給予，避免一次大量補液加重顱內壓增高。經過上述護理，患兒入院后24小時體溫降至38.0℃以下，48小時后體溫維持在37.0-37.5℃，住院期間未再發(fā)生熱性驚厥。（二）顱內壓增高的護理干預1.體位護理：抬高患兒床頭15-30°，頭偏向一側，有利于顱內靜脈回流，降低顱內壓。避免患兒頭頸部過度屈曲或扭轉，防止頸靜脈受壓影響回流。2.脫水劑使用護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇注射液40ml（0.5g/kg）快速靜脈滴注，每6小時1次，滴注時間控制在15-30分鐘內，確保脫水效果。用藥前檢查藥液有無結晶，若有結晶需加熱溶解并放涼后使用。用藥后密切觀察患兒尿量、精神狀態(tài)、前囟門張力及有無電解質紊亂（如低鈉血癥、低鉀血癥），記錄24小時出入量。同時遵醫(yī)囑給予呋塞米注射液10mg靜脈推注，每8小時1次，與甘露醇交替使用，增強脫水效果，減少甘露醇的使用時間，降低腎損傷風險。3.病情監(jiān)測：密切觀察患兒意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及前囟門情況，每30-60分鐘評估1次。若出現(xiàn)意識模糊加重、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失、心率減慢、呼吸不規(guī)則等腦疝先兆癥狀，立即報告醫(yī)生，并做好搶救準備（如備好甘露醇、呋塞米、地塞米松等藥物，準備氣管插管物品）。4.避免顱內壓增高誘因：保持患兒安靜，避免哭鬧、煩躁，必要時遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉50mg肌內注射鎮(zhèn)靜。護理操作集中進行，動作輕柔，避免頻繁搬動患兒。防止患兒劇烈咳嗽、嘔吐，若發(fā)生嘔吐時，及時清除嘔吐物，保持呼吸道通暢，避免誤吸。5.抗生素治療護理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉注射液1.0g靜脈滴注，每12小時1次，嚴格按照醫(yī)囑控制輸液速度，避免輸液過快加重顱內壓增高。輸液前做好皮試，用藥過程中觀察患兒有無皮疹、腹瀉等不良反應。確?？股刈懔俊⒆惘煶淌褂?，不可擅自停藥或減量，以徹底控制感染，減輕腦膜炎癥。入院后第3天，患兒前囟門飽滿度減輕，張力降低，腦膜刺激征較前緩解；第5天復查腦脊液壓力降至160mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)降至150×10?/L；第7天頭顱MRI示腦實質水腫明顯減輕，硬膜下積液量無明顯增加。（三）意識障礙的護理干預1.意識狀態(tài)評估：采用Glasgow昏迷評分量表（兒童版）每小時評估患兒意識狀態(tài)，記錄評分變化。該患兒入院時GCS評分為11分（睜眼3分，語言3分，運動5分），隨著病情好轉，評分逐漸升高。2.呼吸道護理：保持患兒呼吸道通暢，頭偏向一側，及時清除口鼻腔分泌物及嘔吐物，防止誤吸。定時翻身拍背，每2小時1次，促進痰液排出，預防肺部感染。若患兒出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降（<93%），及時給予鼻導管吸氧（氧流量1-2L/min），必要時進行霧化吸入（生理鹽水2ml+布地奈德混懸液0.5mg），每日2次，稀釋痰液。3.感官刺激：給予患兒適當?shù)母泄俅碳ぃ巛p聲呼喚患兒名字、播放輕柔的音樂、用色彩鮮艷的玩具在患兒眼前緩慢移動等，促進意識恢復。操作時注意觀察患兒反應，避免過度刺激引起煩躁。4.并發(fā)癥預防：意識障礙患兒易發(fā)生誤吸、墜積性肺炎等并發(fā)癥，需加強護理。喂食時抬高床頭30-45°，少量多次給予，避免在患兒哭鬧或意識模糊時喂食。若患兒吞咽功能不佳，遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)，確保營養(yǎng)攝入的同時防止誤吸。住院第5天，患兒意識轉為嗜睡狀態(tài)，呼之能較快清醒，能簡單回應；第7天意識完全清醒，反應靈敏，能正常與家長互動，GCS評分恢復至15分，腦電圖復查示彌漫性慢波消失。（四）營養(yǎng)失調的護理干預1.營養(yǎng)評估：每日評估患兒進食情況，記錄奶量、輔食攝入量及嘔吐量，監(jiān)測體重變化，每周測量體重2次。評估患兒營養(yǎng)狀況，觀察有無皮膚彈性差、前囟門凹陷等脫水及營養(yǎng)不良表現(xiàn)。2.飲食護理：根據患兒病情及消化功能，制定合理的飲食計劃。入院初期患兒精神萎靡、進食減少，給予稀釋的配方奶（1:1稀釋）少量多次喂養(yǎng)，每次30-50ml，每2-3小時1次。隨著病情好轉，逐漸增加奶量及濃度，過渡至全奶喂養(yǎng)，奶量由最初的150ml/d逐漸增加至500ml/d。同時添加易消化的輔食，如米粉、菜泥、果泥等，保證營養(yǎng)均衡。3.靜脈營養(yǎng)支持：若患兒進食量持續(xù)不足，無法滿足機體需要，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如復方氨基酸注射液（6%）50ml、脂肪乳注射液（20%）20ml靜脈滴注，每日1次，補充能量及蛋白質。輸液過程中密切觀察患兒有無輸液反應（如發(fā)熱、皮疹）及胃腸道不適（如腹瀉、腹脹）。4.消化功能監(jiān)測：觀察患兒大便性狀、次數(shù)及腹部情況，若出現(xiàn)腹瀉、腹脹，及時調整飲食，遵醫(yī)囑給予益生菌（枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒）1g口服，每日3次，調節(jié)腸道菌群，改善消化功能。住院2周后，患兒每日奶量恢復至600ml，輔食攝入正常，體重增長至8.8kg，血生化檢查示白蛋白38g/L，電解質正常，營養(yǎng)狀況明顯改善。（五）有受傷風險的護理干預1.驚厥防護：患兒床旁備好壓舌板、開口器、吸痰器等急救物品，以及地西泮、苯巴比妥鈉等止驚藥物。若發(fā)生驚厥，立即將患兒平臥，頭偏向一側，解開衣領，清除口鼻腔分泌物，防止窒息；用壓舌板包裹紗布墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷；避免強行按壓肢體，防止骨折或脫臼。同時遵醫(yī)囑給予地西泮注射液2mg靜脈推注止驚，記錄驚厥發(fā)作時間、持續(xù)時間、表現(xiàn)及處理過程。2.環(huán)境安全：保持患兒病房環(huán)境安全，床欄拉起并固定牢固，床旁無尖銳物品及危險品。患兒活動時專人看護，避免獨自留在床上或離開看護人員視線范圍。3.用藥預防：遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉30mg口服，每日2次，作為驚厥預防用藥，用藥期間觀察患兒有無嗜睡、煩躁等不良反應，定期監(jiān)測血藥濃度。住院期間患兒未再發(fā)生驚厥，無意外傷害發(fā)生。（六）有皮膚完整性受損風險的護理干預1.皮膚護理：每日用溫水為患兒擦浴1-2次，保持皮膚清潔干燥。出汗較多時及時更換衣物及床單，選擇柔軟、透氣的棉質衣物，避免摩擦皮膚?；純和尾科つw加強護理，每次大小便后用溫水清洗，涂抹護臀膏，防止紅臀發(fā)生。2.壓瘡預防：每2小時為患兒翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。在患兒枕部、肩胛部、腰骶部、足跟等骨隆突處放置柔軟的棉墊，減輕局部受壓。保持床鋪平整、干燥、無碎屑，避免局部皮膚長時間受壓。3.皮膚監(jiān)測：每日觀察患兒皮膚狀況，重點檢查骨隆突處、皮膚褶皺處有無紅腫、破損、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。住院期間患兒皮膚保持完整清潔，無壓瘡、紅臀及皮膚感染發(fā)生。（七）家長焦慮的護理干預1.溝通交流：主動與家長溝通，每日向家長詳細介紹患兒病情變化、治療方案及護理措施，解答家長提出的疑問，用通俗易懂的語言解釋醫(yī)學術語，避免使用專業(yè)術語過多導致家長理解困難。及時告知家長患兒病情好轉的消息，增強其治療信心。2.心理支持：傾聽家長的感受，給予情感上的支持和安慰，理解家長的焦慮情緒。鼓勵家長參與患兒的護理過程，如喂食、換尿布等，讓家長感受到自己在患兒治療中的重要性，緩解焦慮情緒。3.健康宣教：向家長講解化膿性腦膜炎合并硬膜下積液的疾病知識、治療周期、預后及出院后的護理要點（如繼續(xù)服藥、定期復查、營養(yǎng)支持等），讓家長對疾病有全面的認識，減少因未知而產生的焦慮。住院1周后，家長焦慮情緒明顯緩解，能積極配合醫(yī)護人員進行護理，主動詢問患兒出院后的注意事項。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：在護理過程中，密切監(jiān)測患兒意識狀態(tài)、瞳孔變化、生命體征及前囟門情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了依據。例如，入院后第2天患兒出現(xiàn)前囟門張力較前增高，及時報告醫(yī)生后，醫(yī)生調整了甘露醇的用量，避免了顱內壓進一步升高。2.多方面協(xié)同護理：針對患兒的多個護理問題，采取了全面、系統(tǒng)的護理措施，如體溫管理、顱內壓控制、營養(yǎng)支持等相互配合，形成了整體的護理方案，促進了患兒病情的恢復。同時，注重家長的心理護理，通過有效的溝通和支持，提高了家長的配合度。3.并發(fā)癥預防到位：通過加強呼吸道護理、皮膚護理、安全防護等措施，住院期間患兒未發(fā)生肺部感染、壓瘡、意外傷害等并發(fā)癥，確保了患兒的護理安全。（二）護理不足1.護理記錄細節(jié)不夠完善：在護理記錄中，對患兒某些癥狀的變化描述不夠詳細，如體溫波動的具體時間點、患兒進食時的具體反應等，不利于對患兒病情的動態(tài)評估。2.康復訓練介入較晚