小兒慢性腎衰竭個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，男，5歲，于2024年X月X日因“水腫伴乏力、食欲減退3個月，加重1周”入院?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育史無異常，無傳染病及遺傳病家族史。入院時主訴：近1周雙下肢水腫較前明顯加重，按壓有凹陷，晨起眼瞼水腫，活動后易累，每餐進食量較3個月前減少約1/3，偶有惡心，無嘔吐、腹瀉，尿量較前減少，每日約400-500ml，尿色深黃。（二）病史評估既往史：患兒2年前因“眼瞼水腫、尿色加深”在外院診斷為“急性腎小球腎炎”，予青霉素抗感染、氫氯噻嗪利尿等治療2周后癥狀緩解，出院后未定期復(fù)查腎功能。1年前患兒偶有乏力，家長未重視，未就醫(yī)?，F(xiàn)病史：3個月前患兒無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，活動后乏力明顯，食欲下降，家長帶其至社區(qū)醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白（++），紅細胞（+），予“腎炎康復(fù)片”口服1個月，癥狀無改善。1周前患兒受涼后水腫加重，波及雙下肢至膝關(guān)節(jié)，伴惡心、食欲差，尿量減少，遂來我院就診，門診查血肌酐380μmol/L、尿素氮16mmol/L，以“慢性腎衰竭（CKD4期）”收入院。用藥史：近3個月口服“腎炎康復(fù)片”（每次1片，每日3次），無其他長期用藥史，無藥物過敏史。（三）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg（5歲兒童正常血壓約90-110/60-75mmHg，患兒血壓偏高）。全身檢查：神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，眼瞼輕度水腫；全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，雙下肢可見凹陷性水腫，達膝關(guān)節(jié)水平；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；咽部無充血，扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗，氣管居中；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，移動性濁音陰性，腎區(qū)叩擊痛（±）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白85g/L（正常參考值110-120g/L，提示中度貧血），紅細胞計數(shù)3.2×1012/L（正常4.0-4.5×1012/L），白細胞計數(shù)6.5×10?/L（正常4.0-12.0×10?/L），血小板計數(shù)205×10?/L（正常100-300×10?/L），紅細胞壓積25%（正常33%-40%）。腎功能：血肌酐450μmol/L（正常27-62μmol/L，顯著升高），尿素氮18mmol/L（正常2.5-6.4mmol/L，升高），尿酸480μmol/L（正常150-350μmol/L，升高），估算腎小球濾過率（eGFR）18ml/（min?1.73m2）（正?！?0ml/（min?1.73m2），提示CKD4期）。電解質(zhì)：血鉀5.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，輕度高鉀），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L，輕度低鈉），血鈣1.8mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，低鈣），血磷2.3mmol/L（正常1.3-1.9mmol/L，高磷），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L）。尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞（+）/HPF，尿比重1.010（正常1.015-1.025，降低），尿糖（-），尿酮體（-），尿沉渣鏡檢可見少量顆粒管型。影像學(xué)檢查：腎臟B超示雙腎體積縮?。ㄓ夷I7.0cm×3.5cm×3.2cm，左腎6.8cm×3.4cm×3.0cm，正常5歲兒童腎長徑約8-9cm），皮質(zhì)變?。ㄆべ|(zhì)厚度約0.5cm，正常約1.0-1.2cm），皮髓質(zhì)分界不清，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂，提示慢性腎實質(zhì)損害。其他：血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L，輕度降低），總膽固醇5.8mmol/L（正常<5.2mmol/L，輕度升高），甲狀旁腺激素（PTH）350pg/ml（正常15-65pg/ml，顯著升高）。（五）心理社會評估患兒因長期患病、身體不適，對住院環(huán)境及治療操作（如靜脈穿刺）存在恐懼，?？摁[、抗拒檢查；家長對“慢性腎衰竭”疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心患兒預(yù)后及治療費用，表現(xiàn)為焦慮、緊張，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情，對治療方案存在疑慮，家庭經(jīng)濟狀況一般，無長期醫(yī)療保障，存在一定經(jīng)濟壓力。二、護理問題與診斷（一）體液過多與腎功能減退導(dǎo)致水鈉潴留、腎小球濾過率下降有關(guān)依據(jù)：患兒雙下肢凹陷性水腫（達膝關(guān)節(jié)），眼瞼水腫，尿量減少（每日400-500ml），血鈉132mmol/L（輕度低鈉），血鉀5.6mmol/L（輕度高鉀），腎臟B超示雙腎萎縮，eGFR18ml/（min?1.73m2）。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腎功能不全導(dǎo)致代謝廢物潴留、食欲減退、蛋白質(zhì)攝入受限有關(guān)依據(jù)：患兒食欲減退（每餐進食量減少1/3），面色蒼白，精神萎靡，血紅蛋白85g/L（中度貧血），血清白蛋白32g/L（輕度降低），體重較3個月前下降1.5kg（入院時體重17.5kg，3個月前約19kg）。（三）活動無耐力與貧血、電解質(zhì)紊亂（低鈣、高磷）、代謝廢物蓄積有關(guān)依據(jù)：患兒活動后乏力明顯，精神萎靡，不愿下床活動，血紅蛋白85g/L，血鈣1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L，血肌酐450μmol/L。（四）有感染的危險與機體免疫力下降（貧血、營養(yǎng)不良）、皮膚黏膜完整性受損風(fēng)險增加有關(guān)依據(jù)：患兒中度貧血（Hb85g/L），血清白蛋白降低，長期臥床活動減少，皮膚水腫易出現(xiàn)破損，慢性腎衰竭患兒免疫功能低下，易發(fā)生感染。（五）焦慮（家長）與患兒病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定、治療費用壓力有關(guān)依據(jù)：家長頻繁詢問病情，對治療方案存疑，表現(xiàn)為緊張、煩躁，主動提及“擔(dān)心孩子以后需要透析”“家里經(jīng)濟負擔(dān)重”。（六）知識缺乏（家長）與對慢性腎衰竭疾病知識、飲食護理、用藥注意事項及復(fù)查要求不了解有關(guān)依據(jù)：家長此前未重視患兒乏力癥狀，未定期復(fù)查腎功能，對“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”“限制高磷食物”等概念無認(rèn)知，詢問“能不能給孩子吃雞蛋、牛奶”“吃藥后還要做什么檢查”。三、護理計劃與目標(biāo)（一）體液過多護理目標(biāo)患兒住院期間水腫逐漸減輕，雙下肢水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下，眼瞼水腫消失；尿量維持在每日500-700ml（符合5歲兒童正常尿量范圍）；血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍（血鉀3.5-5.5mmol/L，血鈉135-145mmol/L），血壓控制在110/75mmHg以下。（二）營養(yǎng)失調(diào)護理目標(biāo)患兒食欲改善，每餐進食量恢復(fù)至患病前80%以上；住院2周內(nèi)體重穩(wěn)定在17.5kg以上，無進一步下降；血紅蛋白升至90g/L以上，血清白蛋白恢復(fù)至35g/L以上。（三）活動無耐力護理目標(biāo)患兒住院1周后可自主下床進行室內(nèi)活動（如緩慢行走5-10分鐘），無明顯乏力、氣促；精神狀態(tài)改善，哭鬧減少，可配合完成簡單游戲（如搭積木）。（四）有感染危險護理目標(biāo)患兒住院期間體溫維持在36.0-37.2℃，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀；皮膚黏膜完整，無破損、紅腫，血常規(guī)白細胞計數(shù)維持在正常范圍。（五）焦慮（家長）護理目標(biāo)家長住院1周內(nèi)焦慮情緒緩解，能平靜與醫(yī)護人員溝通病情，主動配合治療；家長能說出患兒目前治療方案的主要內(nèi)容及預(yù)期效果，對預(yù)后有合理認(rèn)知。（六）知識缺乏（家長）護理目標(biāo)家長出院前能準(zhǔn)確說出慢性腎衰竭的常見誘因、飲食禁忌（如高鹽、高磷食物）；掌握患兒用藥方法（如利尿劑、鐵劑的服用時間及不良反應(yīng)觀察）、尿量及體重監(jiān)測方法；明確出院后復(fù)查時間及項目（如每周復(fù)查腎功能、電解質(zhì)，每月復(fù)查血常規(guī)）。四、護理過程與干預(yù)措施（一）體液過多的護理干預(yù)出入量管理：①準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲水量、進食量（按食物含水量折算）、尿量、嘔吐量、大便量，使用帶刻度的量杯測量尿量，每次排便后記錄性狀及量；②每日晨起空腹、穿同一件衣物測量體重，記錄變化（若1日內(nèi)體重增加超過0.5kg，提示水鈉潴留加重）；③觀察水腫變化，每日按壓雙下肢、眼瞼，記錄水腫程度（如“雙下肢膝下凹陷性水腫，按壓1秒回彈”），若水腫加重及時報告醫(yī)生。飲食調(diào)控：①限制鈉鹽攝入，每日鈉鹽攝入量控制在1-2g，避免食用腌制品（如咸菜、臘肉）、加工零食（如薯片、餅干），烹飪時少放鹽、醬油，可用醋、蔥、姜調(diào)味；②控制飲水量，每日飲水量為前1日尿量+500ml（如前1日尿量500ml，當(dāng)日飲水量約1000ml），分次給予，避免一次性大量飲水；③限制高鉀食物，避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜等，告知家長“若患兒想吃水果，可選擇蘋果、梨（每日不超過100g）”，定期監(jiān)測血鉀，若血鉀降至正常（5.5mmol/L以下），可適當(dāng)放寬限制。用藥護理：①遵醫(yī)囑予呋塞米片（每次10mg，每日2次，口服）利尿，服藥后觀察尿量變化（若服藥后2小時內(nèi)尿量增加超過100ml，提示藥效有效），同時監(jiān)測電解質(zhì)（每3日查1次血鉀、血鈉），避免低血鉀（表現(xiàn)為乏力、心律失常）；②予硝苯地平緩釋片（每次5mg，每日2次，口服）控制血壓，服藥后30分鐘測量血壓，若血壓低于90/60mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整劑量，告知家長“不可自行停藥或增減藥量，以免血壓波動”。體位護理：水腫明顯時協(xié)助患兒抬高雙下肢（墊軟枕，使下肢高于心臟水平15-30°），促進靜脈回流，減輕水腫；避免患兒長時間站立或久坐，每2小時協(xié)助翻身1次，防止局部皮膚受壓。（二）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)飲食指導(dǎo)：①優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，每日蛋白質(zhì)攝入量按0.6-0.8g/kg計算（患兒體重17.5kg，每日約10.5-14g），選擇雞蛋（每日1個蛋清+半個蛋黃）、牛奶（每日100ml）、瘦肉（每日50g，剁碎或制成肉末粥）等優(yōu)質(zhì)蛋白，避免植物蛋白（如豆類、豆制品）；②保證熱量攝入，每日熱量按120-150kcal/kg計算（約2100-2625kcal），以碳水化合物為主，如米飯、面條、粥、饅頭，適當(dāng)添加植物油（每日10-15ml），避免因熱量不足導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解增加；③補充維生素與礦物質(zhì)，遵醫(yī)囑予維生素D滴劑（每次400IU，每日1次）、碳酸鈣D3顆粒（每次0.5g，每日2次，與餐同服，促進鈣吸收），糾正低鈣血癥，限制高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果、奶酪），告知家長“避免給孩子吃薯片、核桃、豬肝等”；④改善食欲，根據(jù)患兒口味調(diào)整飲食，如將瘦肉制成肉丸、蔬菜切碎煮粥，少量多餐（每日5-6次），避免油膩、辛辣食物，若患兒惡心明顯，遵醫(yī)囑予多潘立酮混懸液（每次3ml，每日3次，餐前15分鐘口服）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測量2次體重，每3日查1次血常規(guī)（觀察血紅蛋白變化），每周查1次血清白蛋白，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食方案，如血清白蛋白升至33g/L時，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/kg。貧血糾正：遵醫(yī)囑予重組人促紅細胞生成素（rHuEPO）皮下注射（每次1000IU，每周2次），同時口服硫酸亞鐵口服液（每次5ml，每日3次，餐后服用，避免刺激胃腸道），告知家長“服用鐵劑后大便可能變黑，屬正常現(xiàn)象，不可停藥”，定期監(jiān)測血紅蛋白（每1周1次），若血紅蛋白升至90g/L以上，可減少rHuEPO劑量。（三）活動無耐力的護理干預(yù)活動計劃制定：①入院初期（1-3天），患兒水腫明顯、乏力，以臥床休息為主，協(xié)助進行床上活動（如翻身、屈伸四肢），每次5-10分鐘，每日3-4次；②住院4-7天，若水腫減輕、乏力緩解，可協(xié)助下床活動，從床邊站立（每次2-3分鐘）開始，逐漸過渡到室內(nèi)緩慢行走（每次5分鐘），每日2-3次；③住院1周后，若患兒無明顯不適，可增加活動時間至每次10-15分鐘，允許進行簡單游戲（如搭積木、玩玩具），避免劇烈運動（如跑跳、攀爬）。活動監(jiān)測：活動時觀察患兒面色、呼吸、心率變化，若出現(xiàn)面色蒼白、呼吸加快（超過25次/分）、心率超過110次/分，立即停止活動，協(xié)助臥床休息；活動后詢問患兒感受，若訴乏力、頭暈，減少下次活動量。休息保障：創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，保持溫度22-24℃、濕度50%-60%，避免噪音干擾；每日固定午休時間（12:30-14:30），夜間保證10-11小時睡眠，若患兒入睡困難，可播放輕柔音樂助眠。（四）有感染危險的護理干預(yù)環(huán)境管理：①病室每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，通風(fēng)時協(xié)助患兒保暖，避免受涼；②每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床欄、床頭柜、門把手等高頻接觸部位，每周進行1次空氣消毒（紫外線照射30分鐘，照射時患兒撤離病室）；③限制探視人員，每次探視不超過2人，探視者需洗手、戴口罩，避免感冒、發(fā)熱者探視。皮膚護理：①每日用溫水為患兒擦浴1次，擦浴時動作輕柔，避免用力搓揉水腫部位，保持皮膚清潔干燥；②選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，每日更換，避免衣物摩擦損傷皮膚；③協(xié)助患兒翻身每2小時1次，翻身時觀察皮膚有無紅腫、破損，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，及時用氣墊床或軟枕保護，避免壓瘡。口腔護理：①每日早晚協(xié)助患兒刷牙（使用軟毛牙刷），飯后用溫水漱口，若患兒口腔黏膜干燥，可涂潤唇膏；②觀察口腔黏膜有無潰瘍、白斑，若出現(xiàn)口腔潰瘍，遵醫(yī)囑予西瓜霜噴劑局部涂抹，每日3-4次。病情監(jiān)測：每日測量4次體溫（8:00、12:00、16:00、20:00），若體溫超過37.3℃，及時報告醫(yī)生；觀察患兒有無咳嗽、咳痰、腹瀉、尿頻尿急等感染癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)（每3日1次），若白細胞計數(shù)升高（超過12×10?/L），提示可能存在感染，及時遵醫(yī)囑抗感染治療。（五）焦慮（家長）的護理干預(yù)心理溝通：①每日主動與家長溝通1-2次，每次15-20分鐘，傾聽其顧慮，如“您覺得目前最擔(dān)心的是什么？”，對家長的疑問耐心解答，避免使用專業(yè)術(shù)語，用通俗語言解釋病情（如“孩子現(xiàn)在腎功能下降，需要通過藥物幫助排水、調(diào)整飲食，控制病情進展”）；②向家長介紹治療成功案例（如“之前有個類似的小朋友，經(jīng)過治療后水腫消退，能正常上學(xué)了”），增強其信心；③告知家長患兒每日病情變化（如“今天孩子尿量比昨天多了50ml，水腫也輕了一點”），讓家長感受到治療效果。支持提供：①協(xié)助家長聯(lián)系醫(yī)院社工部，了解醫(yī)療救助政策（如兒童大病醫(yī)保報銷比例），減輕經(jīng)濟壓力；②推薦家長加入“小兒腎病護理交流群”，方便與其他患兒家長交流經(jīng)驗，緩解孤獨感；③若家長因照顧患兒疲勞，可協(xié)助聯(lián)系家屬替換照顧，保證家長休息。（六）知識缺乏（家長）的護理干預(yù)疾病知識宣教：①發(fā)放《小兒慢性腎衰竭護理手冊》，用圖片、文字結(jié)合的方式講解疾病病因（如“之前的腎炎沒及時復(fù)查，可能導(dǎo)致了腎功能慢慢下降”）、發(fā)展過程及治療原則；②每周組織1次健康講座（15-20分鐘），重點講解“如何觀察病情變化（如水腫、尿量、精神狀態(tài)）”“出現(xiàn)哪些癥狀需要及時就醫(yī)（如尿量突然減少、高熱、劇烈嘔吐）”。飲食與用藥指導(dǎo)：①制作“飲食禁忌清單”，列出高鹽、高鉀、高磷食物（如咸菜、香蕉、豬肝）及推薦食物（如蘋果、瘦肉、米飯），指導(dǎo)家長記錄患兒每日飲食，定期檢查飲食執(zhí)行情況；②講解藥物作用及用法：如“呋塞米是幫助排水的，吃了后尿量會增多，要記得記錄”“鐵劑要飯后吃，不然會傷胃”，發(fā)放用藥時間表，標(biāo)注服藥時間、劑量及不良反應(yīng)（如“吃硝苯地平可能會臉紅，不用緊張”）。出院指導(dǎo)：①教會家長測量尿量（用帶刻度的容器）、體重（每日固定時間、衣物）的方法，指導(dǎo)記錄“家庭護理日記”；②明確復(fù)查計劃：出院后第1周、第2周復(fù)查腎功能+電解質(zhì)，第3周、第4周復(fù)查血常規(guī)，每月復(fù)查甲狀旁腺激素，若出現(xiàn)尿量減少（每日<400ml）、水腫加重、發(fā)熱等情況，及時就診；③留下醫(yī)護人員聯(lián)系方式，方便家長隨時咨詢。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患兒住院2周后，各項護理目標(biāo)基本達成：①體液過多：雙下肢水腫消退至踝關(guān)節(jié)以下，眼瞼水腫消失，尿量每日維持在600-700ml，血鉀5.2mmol/L，血鈉136mmol/L，血壓105/70mmHg；②營養(yǎng)失調(diào)：食欲改善，每餐進食量恢復(fù)至患病前80%，體重穩(wěn)定在17.6kg，血紅蛋白92g/L，血清白蛋白35g/L；③活動無耐力：可自主下床室內(nèi)行走15分鐘，精神狀態(tài)良好，能配合玩游戲；④有感染危險：住院期間無發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀，皮膚黏膜完整；⑤焦慮（家長）：家長能平靜溝通，主動詢問出院后護理細節(jié)，對治療有信心；⑥知識缺乏（家長）：能準(zhǔn)確說出飲食禁忌及用藥方法，掌握尿量、體重測量技巧，明確復(fù)查計劃。（二）護理過程反思優(yōu)點：①出入量記錄精準(zhǔn)，及時發(fā)現(xiàn)患兒入院第3日體重增加0.3kg，報告醫(yī)生后調(diào)整呋塞米劑量，避免水鈉潴