腹膜炎護(hù)理查房

腹膜炎

的定義腹膜炎是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或損傷所引起的外科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重疾病。多數(shù)是繼發(fā)性腹膜炎，源于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹肌緊張，以及惡心、嘔吐、發(fā)熱，嚴(yán)重時(shí)可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)，如未能及時(shí)治療可死于中毒性休克。部分病人可并發(fā)盆腔膿腫、腸間膿腫和膈下膿腫、髂窩膿腫及粘連性腸梗阻等?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】

1.原發(fā)性腹膜炎臨床上較少見(jiàn)，是指腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)病灶，病原菌是經(jīng)由血循、淋巴途徑或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。2.繼發(fā)性腹膜炎是臨床上最常見(jiàn)的腹膜炎，繼發(fā)于腹腔內(nèi)的臟器穿孔、臟器的損傷破裂、炎癥和手術(shù)污染。主要病因有闌尾炎穿孔、胃及十二指腸潰瘍急性穿孔、急性膽囊炎透壁性感染或穿孔、傷寒腸穿孔以及急性胰腺炎，女性生殖器官化膿性炎癥或產(chǎn)后感染等含有細(xì)菌之滲出液進(jìn)入腹腔引起腹膜炎。臨床表現(xiàn)腹膜炎的主要臨床表現(xiàn)，早期為腹膜刺激癥狀，如腹痛、腹肌緊張和反跳痛等。后期由于感染和毒素吸收，主要表現(xiàn)為全身感染中毒癥狀。1.腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽，轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)都可加劇疼痛。故病人不能變動(dòng)體位，疼痛多自原發(fā)灶開(kāi)始，炎癥擴(kuò)散后漫延及全腹，但仍以原發(fā)病變部位最為顯著。2.惡心、嘔吐此為早期出現(xiàn)的常見(jiàn)癥狀。開(kāi)始時(shí)因腹膜受刺激引起反射性的惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。后期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐物轉(zhuǎn)為黃綠色，甚至為棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑游谋?.發(fā)熱突然發(fā)病的腹膜炎開(kāi)始時(shí)體溫可以正常，之后逐漸升高。老年衰弱的病人，體溫不一定隨病情加重而升高。脈搏通常隨體溫的升高而加快。4.感染中毒當(dāng)腹膜炎進(jìn)入嚴(yán)重階段時(shí)，常出現(xiàn)高熱、口干、脈快、呼吸淺促等全身中毒表現(xiàn)。后期由于大量毒素吸收，病人則處于表情淡漠、面容憔悴、眼窩凹陷、口唇發(fā)紺、肢體冰冷、舌黃干裂、皮膚干燥、呼吸急促、脈搏細(xì)弱，體溫劇升或下降，血壓下降休克，酸中毒。5.腹部體征表現(xiàn)為腹式呼吸減弱或消失，并伴有明顯腹脹。壓痛、反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑游谋菊?qǐng)?jiān)诖颂幪砑游谋菊?qǐng)?jiān)诖颂幪砑訕?biāo)題請(qǐng)?jiān)诖颂幪砑游谋菊?qǐng)?jiān)诖颂幪砑游谋尽緳z查】

白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，但病情嚴(yán)重或機(jī)體反應(yīng)低下時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不高，僅有中性粒細(xì)胞比例升高或毒性顆粒出現(xiàn)。腹部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)腸腔普遍脹氣，并有多個(gè)小氣液面等腸麻痹征象；胃腸穿孔時(shí)多數(shù)可見(jiàn)膈下游離氣體存在，在診斷上具有重要意義。體質(zhì)衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側(cè)臥拍片也能顯示有無(wú)游離氣體存在。【診斷】根據(jù)腹痛病史，結(jié)合典型體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及腹部X線(xiàn)檢查等，診斷腹膜炎一般并不困難。原發(fā)性腹膜炎常發(fā)生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉，并出現(xiàn)明顯的腹部體征，病情發(fā)展迅速。而繼發(fā)性腹膜炎的病因很多，只要仔細(xì)訊問(wèn)病史結(jié)合各項(xiàng)檢查和體征進(jìn)行綜合分析即可診斷，腹肌的程度并不一定反映腹內(nèi)病變的嚴(yán)重性。若在診斷時(shí)需要進(jìn)一步的輔助檢查。如肛指檢查、盆腔檢查、低半臥位下診斷性腹腔和女性后穹隆穿刺檢查。根據(jù)穿刺所得液體顏色、氣味、性質(zhì)及涂片鏡檢，或淀粉酶值的定量測(cè)定等來(lái)判定病因。也可做細(xì)菌培養(yǎng)。如果腹腔液體在100ml以下，診斷性腹穿不易成功。為明確診斷，可行診斷性腹腔沖洗，會(huì)給明確診斷提出可靠資料。對(duì)病因?qū)嵲陔y以確定而又有肯定手術(shù)指針的病例，則應(yīng)盡早進(jìn)行剖腹探查以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理原發(fā)病灶【治療要點(diǎn)】

原則上是積極消除引起腹膜炎的病因，并徹底清洗吸盡腹腔內(nèi)存在的膿液和滲出液，或促使?jié)B出液盡快吸收、局限?；蛲ㄟ^(guò)引流而消失，為了達(dá)到上述目的，要根據(jù)不同的病因、病變階段、病人體質(zhì)，而采取不同的治療措施。腹膜炎的治療可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種【非手術(shù)治療】（1.體位在無(wú)休克時(shí)病人應(yīng)取半臥位，便于引流處理。半臥位時(shí)要經(jīng)?；顒?dòng)兩下肢，改換受壓部位，以防發(fā)生靜脈血栓形成和壓瘡。2.禁食對(duì)胃腸道穿孔病人必須絕對(duì)禁食，以減少胃腸道內(nèi)容物繼續(xù)漏出。3.胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運(yùn)，減少胃腸內(nèi)容物通過(guò)破口漏入腹腔。4.靜脈輸入晶體膠體液腹膜炎禁食患者必須通過(guò)輸液以糾正水電解質(zhì)和酸堿失調(diào)。對(duì)嚴(yán)重衰竭病人應(yīng)多輸點(diǎn)血、血漿、白蛋白，以補(bǔ)充因腹腔滲出而丟失的蛋白，防止低蛋白血癥和貧血。5.補(bǔ)充熱量與營(yíng)養(yǎng)腹膜炎需要大量的熱量與營(yíng)養(yǎng)以補(bǔ)其需要，需給予復(fù)方氨基酸液以減輕體內(nèi)蛋白的消耗，對(duì)長(zhǎng)期不能進(jìn)食的病人應(yīng)考慮深靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。6.抗生素的應(yīng)用早期即應(yīng)選用大劑量廣譜抗生素，之后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果加以調(diào)整。選擇敏感的抗生素，如氯霉素、氯林可霉素、甲硝唑、慶大霉素、氨基芐青霉素等。對(duì)革蘭陰性桿菌敗血癥者可選用第三代頭孢菌素，如菌必治等。7.鎮(zhèn)痛對(duì)于診斷已經(jīng)明確、治療方法已經(jīng)確定的病人，用杜冷丁或嗎啡止痛。但如果診斷尚未確定，病人還需要觀察時(shí)，不宜用止痛劑，【手術(shù)治療】1.病灶處理手術(shù)清除感染源越早，患者預(yù)后愈好，原則上手術(shù)切口應(yīng)該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長(zhǎng)、并適合于改變手術(shù)方式。2.清理腹腔在消除病因后，應(yīng)盡可能的吸盡腹腔內(nèi)膿汁、清除腹腔內(nèi)之食物和殘?jiān)⒓S便、異物等。3.引流目的是使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液通過(guò)引流物排出體外，以便使殘存的炎癥得到控制、局限和消失，防止腹腔膿腫的發(fā)生。彌漫性腹膜炎手術(shù)后只要清洗干凈，一般不需引流。但在下列情況下必須放置腹腔引流：①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死物質(zhì)無(wú)法清除；②手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；③已形成局限性膿腫。【預(yù)后】由于診斷和治療水平的進(jìn)步，急性腹膜炎的預(yù)后已較過(guò)去改善，但病死率仍在5%～10%。發(fā)生在肝硬化腹水基礎(chǔ)上的原發(fā)性腹膜炎甚至高達(dá)40%。延誤診斷而治療較晚，小兒、老人及伴心、肺、腎疾病與糖尿病者預(yù)后差。病例回顧

一、基本信息：姓名沈國(guó)全性別男年齡73歲床號(hào)21床住院號(hào)0009476596入院日期2019-01-08現(xiàn)病史入院3+天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴黑便癥狀，為黑色稀便，自訴每天一次，量不詳，腹痛以左上腹疼痛為主，為陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間以半小時(shí)左右緩解，伴反酸，全身乏力、頭暈癥狀，不伴嘔血、燒心、腹脹、腹瀉、胸悶、胸痛、畏寒發(fā)熱、意識(shí)障礙等癥狀，上述癥狀持續(xù)不緩解急診以“上消化道出血？”收入我科，患者精神極差，食欲睡眠差。平素健康狀況：欠佳；傳染病史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核或其他傳染病史；預(yù)防接種史：不詳；否認(rèn)過(guò)敏史；否認(rèn)外傷史。否認(rèn)糖尿病、心臟病史。1-年前明確診斷“腔隙性腦梗塞”、“高血壓2級(jí)很高?！保匆?guī)范診療；6-前患者診斷為“結(jié)腸惡性腫瘤(結(jié)腸肝曲癌伴肝、膽囊等轉(zhuǎn)移)”，行結(jié)腸癌切除術(shù)，未行放療、化療治療，術(shù)后長(zhǎng)期反復(fù)間斷腹瀉、便秘交替。3+月前于因“膽總管結(jié)石伴急性化膿性膽管炎”于我院行PTCD手術(shù)治療，術(shù)后抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。曾因“貧血”多次于我院輸入紅細(xì)胞懸液治療。。查體T：36.8攝氏度P：110次/分R：26次/分BP：110/70mmHg治療予以心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，加壓氧氣吸入8ml/h，禁食/禁飲，靜脈予以氨甲環(huán)酸止血，抗生素消炎等對(duì)癥支持治療。病員動(dòng)態(tài)病情變化2019.1.09病員現(xiàn)面色蒼白，伴有急性失血及重度感染等表現(xiàn)，血常規(guī)示：HB36g/l，患者極重度貧血，且有進(jìn)一步加重貧血因素，指示予以同型紅細(xì)胞懸液輸注糾正貧血。檢驗(yàn)科危急值PCT17.43ng/ml，予以雙聯(lián)抗生素積極抗感染治療。。病員動(dòng)態(tài)病情變化2019-01-09現(xiàn)患者有重度貧血，經(jīng)評(píng)估有輸血指征，予以紅懸O+4u（血袋號(hào):0230118142979、0230118030395）糾正貧血。輸血從0:20開(kāi)始，現(xiàn)輸血過(guò)程中，病員無(wú)輸血反應(yīng)。病員動(dòng)態(tài)病情變化2019.01.09病員輸血完畢，生命體征平穩(wěn)，24小時(shí)總結(jié)尿量1800ml，腹部反跳痛明顯，繼續(xù)予以抗感染治療。病員動(dòng)態(tài)病情變化2019.01.10患者訴感咳嗽、咳痰、氣促、心累等不適癥狀有所緩解，未再有黑便，。精神、睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，暫未進(jìn)食，生命征平穩(wěn)，腹部壓痛及肌緊張稍有緩解，靜脈予以泮托拉唑鈉保胃等對(duì)癥治療。護(hù)理診斷護(hù)理診斷：1體液不足

與嘔血黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力與血容量減少有關(guān)。3.排便異常與上消化道出血有關(guān)。4知識(shí)的缺乏缺乏疾病的有關(guān)知識(shí)5.焦慮

與健康狀況改變，病情危重有關(guān)。6疼痛與腹膜刺激征有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理診斷體液不足

與黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)護(hù)理措施（1）

迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)液，予以輸血。（2）

檢測(cè)心率、呼吸、血壓情況。（3）

觀察病員有無(wú)頭暈，心悸，四肢厥冷，出汗暈厥等失血性周?chē)h(huán)衰竭癥狀。（4）嚴(yán)密觀察患者神志、皮膚和甲床顏色的變化，肢體是否溫暖。（5）準(zhǔn)確記錄每天出入量，嘔血黑便情況。護(hù)理措施護(hù)理診斷2.活動(dòng)無(wú)耐力與血容量減少有關(guān)護(hù)理措施（1）提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。（2）協(xié)作病人日?；旧睢＃?）臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠。（4）出血停止后適當(dāng)室內(nèi)活動(dòng)，逐漸增加。護(hù)理措施護(hù)理診斷3

.疼痛

與腹膜刺激征有關(guān)。護(hù)理措施（1）禁食，排空胃內(nèi)容物，避免嘔吐引起窒息（2）保持病房安靜，盡量不改變體位，轉(zhuǎn)動(dòng)身體可使疼痛加劇。（3）指導(dǎo)病員轉(zhuǎn)移注意力，可使用音樂(lè)療法。護(hù)理措施護(hù)理診斷4.知識(shí)的缺乏缺乏疾病的有關(guān)知