老年期譫妄的護(hù)理

學(xué)習(xí)目的、要求掌握：老年期譫妄的概念及護(hù)理

熟悉：老年期譫妄的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷了解：老年期譫妄的概況概念譫妄是一組可以由多種因素導(dǎo)致的臨床綜合征，其實(shí)質(zhì)是一種意識(shí)障礙狀態(tài)。譫妄可以發(fā)生在任何年齡人群，但最常見于老年人。老年期譫妄是指老年人由于各種原因引起的以認(rèn)知功能改變?yōu)橹饕卣鞯募毙阅X器質(zhì)性綜合征腦器質(zhì)性因素——顱內(nèi)感染、腦外傷、急性腦血管疾病、癲癇發(fā)作等急性腦部器質(zhì)性病變。醫(yī)源性因素——手術(shù)后譫妄和藥物所致譫妄酒精依賴——Virskii等報(bào)道酗酒者中酒精依賴發(fā)生率約12.9％，譫妄震顫發(fā)生率約8.1％。代謝紊亂和中毒因素年齡——老人易發(fā)生譫妄。70歲以前譫妄發(fā)生率（0.9％）與70歲以后老人譫妄發(fā)生率（2.5％）心理因素——內(nèi)向性格、人際關(guān)系緊張、生活事件刺激等創(chuàng)傷性心理和社會(huì)因素容易產(chǎn)生譫妄。軀體疾病多、抵抗力低臨床表現(xiàn)譫妄是一組不同病因引起的急性、一過性、廣泛性的認(rèn)知障礙為主要表現(xiàn)的急性腦病綜合征，尤其以意識(shí)障礙為主要特征。1、廣泛的認(rèn)知功能障礙——損害具有全面性的特點(diǎn)知覺障礙：幻覺、錯(cuò)覺出現(xiàn)記憶障礙：幾乎均有遺忘思維障礙：不連貫2意識(shí)障礙：水平下降3精神運(yùn)動(dòng)障礙急性興奮性譫妄——活躍型運(yùn)動(dòng)減少性譫妄——安靜型混合型4睡眠—覺醒周期障礙——晝輕夜重

流行病學(xué)住院老年患者中，譫妄的患病率10％～60%，發(fā)病率在4％～10%。綜合醫(yī)院65歲以上為15%～30%。癡呆患者中約1／3出現(xiàn)過譫妄。而Fick等統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，患病率為60％，發(fā)病率為30％譫妄合并癡呆者中63%的患者出院30d內(nèi)又重新入院，且不容易被識(shí)別。Martin等報(bào)道65歲以上的住院老人中出現(xiàn)譫妄17.9%，約占1／5。老年期譫妄的危害生理功能下降護(hù)理強(qiáng)度增加軀體約束使用頻繁住院時(shí)間延長死亡率增加診斷步驟病史特點(diǎn)——急性起病，短暫而波動(dòng)的病程癥狀特點(diǎn)——廣泛認(rèn)知障礙，癥狀具有晝輕夜重的特點(diǎn)輔助檢查——如：DRS，腦電圖等一旦確定譫妄的存在，進(jìn)一步需要明確的是導(dǎo)致譫妄的原因。譫妄分級(jí)量表該量表共分為兩部分:3個(gè)診斷項(xiàng)目包括“癥狀發(fā)生時(shí)間”、“癥狀波動(dòng)性”和“軀體病因”,用于鑒別譫妄同其他精神障礙如癡呆、精神分裂癥等。13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目用于評(píng)估譫妄的嚴(yán)重程度,其中涵蓋了言語、思維過程、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)以及認(rèn)知等內(nèi)容。DRS臨床上一般將DRS-R-98量表總分和嚴(yán)重程度分界值分別確定為17.75和15.25,即總分≥18或嚴(yán)重程度分≥15即診斷為譫妄。DRS-R-98量表不僅對(duì)譫妄癥狀做了更精確的定義,而且從言語、思維過程、行為運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知等不同角度進(jìn)行了評(píng)估,使得研究者能夠更為詳盡地描述譫妄癥狀的演變過程,以及藥物治療的反應(yīng)。同時(shí)還能有效地與其他精神障礙、特別是癡呆等進(jìn)行鑒別。治療病因治療對(duì)癥治療支持治療護(hù)理病毒性腦炎

阿昔洛韋抗病毒、地塞米松抗炎和干擾素、轉(zhuǎn)移因子免疫治療

癲癇發(fā)作

控制抽搐，根據(jù)發(fā)作類型選擇抗癇藥腦外傷和急性腦血管病

根據(jù)病情，積極采用手術(shù)脫水和腦保護(hù)等治療主要有膽堿酯酶抑制劑，如多奈哌齊、石杉?jí)A甲等

癡呆患者

明確并去除引起老年期譫妄的潛在因素是首要的治療原則和治療成敗的關(guān)鍵

精神癥狀較輕者

可選用地西泮或氯硝安定

嚴(yán)重興奮躁動(dòng)的老年患者

奮乃靜、氟哌定醇、舒必利也可使用新型抗精神病藥物

腦細(xì)胞代謝促進(jìn)劑催醒劑

氫化麥角堿和茴拉西坦醒腦靜針劑苯二氮草藥物，如三唑侖、甲基安定、羅拉或阿普唑侖禁用：巴比妥類藥物、抗膽堿藥物、抗組胺藥或酚噻嗪類藥物。睡眠障礙

藥物應(yīng)用原則要根據(jù)患者有腦部器質(zhì)性損傷、老年患者對(duì)藥物耐受性差等特點(diǎn)，用藥要小心謹(jǐn)慎。

老年期譫妄的病程與預(yù)后一些患者出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，例如靜坐不能、焦慮、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊亂。在1～3天內(nèi)前驅(qū)癥狀可能進(jìn)展為典型的譫妄表現(xiàn)。譫妄癥狀的持續(xù)時(shí)間可能從1周以下到2個(gè)月以上。老年譫妄患者病程更長大部分患者可完全康復(fù)，譫妄可進(jìn)展為木僵、昏迷、癲癇發(fā)作或死亡，特別是未經(jīng)治療的患者。老年患者完全康復(fù)較困難，據(jù)估計(jì)出院時(shí)的完全康復(fù)率為4％～40％。譫妄的死亡率譫妄導(dǎo)致死亡的不利因素：老年患者軀體并發(fā)癥例如肺炎和褥瘡長期住院者術(shù)后譫妄有癲癇發(fā)作者住院老年患者發(fā)生譫妄的死亡率據(jù)估計(jì)在住院期間為22％～76%。護(hù)理評(píng)估既往史:腦器質(zhì)性病變、軀體疾患、用藥了解意識(shí)障礙的程度、自我照顧能力輔檢：腦電圖、譫妄量表護(hù)理診斷思維過程紊亂自理缺陷語言溝通障礙潛在性暴力行為護(hù)理目標(biāo)癥狀減輕或消失，受損功能恢復(fù)生活基本需要得到滿足有效溝通不發(fā)生自傷傷人護(hù)理措施1、生活與安全護(hù)理:環(huán)境、睡眠、大小便、個(gè)人衛(wèi)生、安全2、心理：穩(wěn)定情緒、減少噪音、建立治療性支持關(guān)系、促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)、重建定向力、恢復(fù)睡眠-覺醒周期3、病情觀察：意識(shí)、認(rèn)知、精神運(yùn)動(dòng)、睡眠4、特殊情況護(hù)理行為紊亂——室內(nèi)不宜多放不需要的物品，關(guān)好門窗，不宜用高床。情緒波動(dòng)——專人護(hù)理，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防自殺、自傷或沖動(dòng)傷人。意識(shí)障礙——監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓及瞳孔等生命體征。遺忘和癡呆——標(biāo)示醒目，防止患