醫(yī)院手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)前言手衛(wèi)生是醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制工作的核心環(huán)節(jié)，是預(yù)防和控制病原體傳播、降低醫(yī)院感染發(fā)生率的最基本、最簡(jiǎn)單、最經(jīng)濟(jì)且最有效的措施。為進(jìn)一步規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生行為，提高手衛(wèi)生依從性，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，特制定本標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。本規(guī)程依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定，適用于全院所有醫(yī)務(wù)人員以及在院工作的其他人員。第一部分：醫(yī)院手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、手衛(wèi)生的定義與范疇1.洗手：指醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。二、手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員在下列情況下，必須執(zhí)行手衛(wèi)生：1.接觸患者前：包括進(jìn)行診療操作前，如檢查、觸診、注射等。2.清潔/無菌操作前：如擺放無菌器械、準(zhǔn)備無菌敷料、進(jìn)行侵入性操作等。3.接觸患者體液、血液、分泌物、排泄物及其污染物品后：無論是否戴手套。4.接觸患者后：包括幫助患者翻身、更換衣物、處理個(gè)人衛(wèi)生等之后。5.接觸患者周圍環(huán)境后：如接觸患者床單位、床頭柜、醫(yī)療器械表面等之后。特別強(qiáng)調(diào)：在上述指征中，當(dāng)手部有肉眼可見的污染時(shí)，必須首先采用流動(dòng)水和肥皂（皂液）洗手；手部無肉眼可見污染時(shí)，可使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。三、洗手與衛(wèi)生手消毒方法（一）洗手方法與步驟1.濕潤(rùn)：在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。2.取液：取適量肥皂（皂液）于掌心。3.揉搓：認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，確保各個(gè)部位都得到充分揉搓。揉搓步驟如下：*掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；*手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；*掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；*彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；*右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；*將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；*必要時(shí)增加對(duì)手腕的揉搓。4.沖洗：用流動(dòng)水徹底沖洗雙手，注意避免手部觸碰水龍頭。5.干燥：用清潔的干手紙巾或干手器徹底干燥雙手。6.關(guān)龍頭：如為非感應(yīng)式水龍頭，可用已干燥的手部或一次性紙巾包裹關(guān)閉，避免二次污染。（二）衛(wèi)生手消毒方法1.取液：取適量速干手消毒劑于掌心，確保能覆蓋整個(gè)手部皮膚。2.揉搓：按照洗手揉搓的步驟，認(rèn)真揉搓雙手直至消毒劑完全干燥。揉搓時(shí)間應(yīng)遵循產(chǎn)品說明書，一般不少于20-30秒。四、外科手消毒外科手消毒是外科手術(shù)前醫(yī)護(hù)人員通過機(jī)械性刷洗和化學(xué)消毒方法，清除并殺滅雙手和前臂的暫居菌和部分常居菌，以達(dá)到無菌狀態(tài)的過程。1.術(shù)前準(zhǔn)備：*摘除手部飾物（戒指、手鐲、手表等），修剪指甲，指甲緣下不得有污垢。*進(jìn)入手術(shù)室前，在非手術(shù)區(qū)域用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。2.外科手消毒方法（以含醇類速干手消毒劑為例）：*清潔雙手與前臂：用無菌手刷蘸取適量皂液（或抗菌皂液），從指尖開始，依次刷洗雙手、前臂至肘上1/3處。刷手時(shí)注意甲緣、甲溝、指蹼等部位，時(shí)間遵循產(chǎn)品說明或按規(guī)定執(zhí)行（通常約3分鐘）。*沖洗：用流動(dòng)水自指尖至肘部方向沖洗，避免水流逆向往上流。*擦干：用無菌巾從指尖至肘部方向擦干，每側(cè)用無菌巾的不同部位。*消毒雙手與前臂：取適量外科手消毒劑，均勻涂布于雙手、前臂至肘上1/3處，按照規(guī)定的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，確保消毒劑完全覆蓋皮膚，直至干燥。若為免沖洗消毒劑，則無需沖洗，直接按要求揉搓至干燥。3.注意事項(xiàng)：*外科手消毒后，雙手應(yīng)保持在胸前，肘部屈曲，遠(yuǎn)離身體，避免接觸未經(jīng)消毒的物品。*如手部皮膚有破損、感染或過敏等情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并評(píng)估是否適合參與手術(shù)。五、手衛(wèi)生設(shè)施與產(chǎn)品要求1.洗手池：應(yīng)設(shè)置在方便醫(yī)務(wù)人員操作的區(qū)域，數(shù)量充足，避免擁擠。水池表面光滑易清潔。2.水龍頭：優(yōu)先選用非手觸式水龍頭（如感應(yīng)式、腳踏式），減少手與水龍頭的接觸污染。3.肥皂與皂液：宜使用液體皂或抗菌皂液，避免使用固體肥皂。皂液容器應(yīng)定期清潔消毒，防止污染。4.手消毒劑：應(yīng)選擇符合國(guó)家規(guī)定、有衛(wèi)生許可批件的速干手消毒劑，其殺菌效果和安全性需得到保證。手消毒劑應(yīng)放置在醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)區(qū)域觸手可及的位置。5.干手設(shè)施：應(yīng)提供一次性使用干手紙巾或合格的干手器。避免使用公用毛巾。6.手衛(wèi)生提示標(biāo)識(shí)：在洗手池旁、治療車、病歷車等顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳畫或提示語，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)。第二部分：醫(yī)院手衛(wèi)生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)一、評(píng)分目的通過定期對(duì)各科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行量化評(píng)分，客觀評(píng)估手衛(wèi)生管理水平和醫(yī)務(wù)人員依從性，發(fā)現(xiàn)問題，持續(xù)改進(jìn)，不斷提升整體手衛(wèi)生質(zhì)量。二、評(píng)分對(duì)象醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及其他相關(guān)部門。三、評(píng)分內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）（一）手衛(wèi)生知識(shí)知曉與培訓(xùn)（15分）1.科室定期組織手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)與考核，每年不少于規(guī)定次數(shù)，有記錄可查。（5分）*未定期組織，扣5分；記錄不全，扣2-3分。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率（隨機(jī)抽查科室人員）。（6分）*知曉率≥95%，得6分；90%-94%，得4分；85%-89%，得2分；<85%，不得分。3.新入職、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員上崗前接受手衛(wèi)生培訓(xùn)并考核合格。（4分）*未開展或無記錄，扣4分；培訓(xùn)覆蓋率不足，扣2分。（二）手衛(wèi)生設(shè)施與產(chǎn)品配置（20分）1.洗手設(shè)施配置合理：洗手池?cái)?shù)量充足、位置方便，水龍頭為非手觸式。（5分）*設(shè)施不足或位置不便，扣2-3分；水龍頭不符合要求，每個(gè)扣1分。2.皂液、手消毒劑、干手設(shè)施齊全有效，放置位置便于取用。（8分）*皂液/手消毒劑缺失或過期，每處扣2分；干手設(shè)施不符合要求，扣2-3分；放置位置不便，扣1-2分。3.手消毒劑消耗量符合科室工作量，能體現(xiàn)正常使用。（4分）*消耗量明顯偏低，與工作量不符，扣2-4分。4.有手衛(wèi)生宣傳提示標(biāo)識(shí)。（3分）*顯著位置無標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不清，扣1-3分。（三）手衛(wèi)生依從性與正確性（50分）1.手衛(wèi)生依從性：通過現(xiàn)場(chǎng)觀察（可結(jié)合監(jiān)控），計(jì)算手衛(wèi)生依從率（執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%）。（30分）*依從率≥90%，得30分；80%-89%，得24分；70%-79%，得18分；60%-69%，得12分；<60%，不得分。2.手衛(wèi)生方法正確性：現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作步驟是否規(guī)范、完整。（20分）*隨機(jī)觀察操作，正確率≥95%，得20分；90%-94%，得16分；85%-89%，得12分；80%-84%，得8分；<80%，不得分。（四）手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)（15分）1.科室有專人負(fù)責(zé)手衛(wèi)生管理工作，定期自查并有記錄。（5分）*無專人負(fù)責(zé)或無自查記錄，扣5分；記錄不規(guī)范，扣2分。2.積極配合醫(yī)院感染管理部門開展手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與督導(dǎo)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（6分）*不配合檢查，扣3分；對(duì)問題未及時(shí)有效整改，每項(xiàng)扣2分。3.有手衛(wèi)生改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)記錄。（4分）*無改進(jìn)措施或無效果評(píng)價(jià)，扣4分；措施不具體，扣2分。四、評(píng)分方法與結(jié)果應(yīng)用1.評(píng)分組織：由醫(yī)院感染管理部門牽頭，定期或不定期組織相關(guān)人員進(jìn)行檢查評(píng)分。2.評(píng)分周期：每季度至少進(jìn)行一次全面評(píng)分，可結(jié)合日常隨機(jī)抽查。3.結(jié)果評(píng)定：*90分及以上為優(yōu)秀；*80-89分為良好；*70-79分為合格；*70分以下為不合格。4.結(jié)果應(yīng)用：*評(píng)分結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。*對(duì)優(yōu)秀科室予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合格科室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并限期整改。*定期在院內(nèi)公示手衛(wèi)生評(píng)分結(jié)果及排名，營(yíng)造“比學(xué)趕超”的良好氛圍。*將手衛(wèi)生評(píng)分結(jié)果作為科室評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要參考依據(jù)。結(jié)語手衛(wèi)生是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)，也是保障患者