臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)科醫(yī)生實(shí)習(xí)報(bào)告一、摘要

2023年7月1日至2023年8月31日，我在XX醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)科擔(dān)任實(shí)習(xí)醫(yī)生。通過(guò)參與301例門(mén)診病例接診、102例住院患者管理，完成28次急救處理，掌握心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治龅炔僮?，累?jì)進(jìn)行102次床邊教學(xué)。核心工作成果包括制定5例疑難病例診療方案，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法優(yōu)化用藥方案，使患者平均住院日縮短1.2天。專(zhuān)業(yè)技能應(yīng)用體現(xiàn)于胸部CT判讀準(zhǔn)確率達(dá)98%、超聲引導(dǎo)穿刺成功率100%。提煉出標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)診流程與多學(xué)科協(xié)作模式，形成可復(fù)用的臨床決策框架。

二、實(shí)習(xí)內(nèi)容及過(guò)程

實(shí)習(xí)目的主要是把書(shū)本知識(shí)跟臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，真正了解內(nèi)科醫(yī)生是干啥的，熟悉醫(yī)院的基本運(yùn)作模式。實(shí)習(xí)單位是XX醫(yī)院集團(tuán)，規(guī)模挺大，內(nèi)科分好幾個(gè)亞專(zhuān)業(yè)，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富。

實(shí)習(xí)內(nèi)容挺具體的。7月1號(hào)到7月15號(hào)，我在呼吸內(nèi)科輪轉(zhuǎn)，跟著帶教老師查房，記錄病歷，學(xué)了肺功能檢查的報(bào)告解讀，獨(dú)立處理過(guò)5例穩(wěn)定期慢阻肺患者的復(fù)診用藥調(diào)整。7月16號(hào)到8月5號(hào)去心血管內(nèi)科，這里挑戰(zhàn)大點(diǎn)，接觸過(guò)心梗早期的搶救流程，包括急診床旁超聲判斷心包積液，記得8月2號(hào)跟著老師做了一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)前準(zhǔn)備，雖然沒(méi)動(dòng)手，但看了整個(gè)流程，挺受刺激的。8月6號(hào)到8月25號(hào)在消化內(nèi)科，重點(diǎn)是胃鏡和腸鏡的操作觀摩，參與過(guò)10例幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)的病例討論，學(xué)會(huì)了怎么根據(jù)活檢結(jié)果判斷腸上皮內(nèi)瘤變。8月26號(hào)到8月31號(hào)是內(nèi)分泌科，主要是學(xué)習(xí)糖尿病的分級(jí)診療和管理，用了電子病歷系統(tǒng)調(diào)取過(guò)近半年血糖波動(dòng)數(shù)據(jù)，幫老師整理過(guò)2型糖尿病合并腎病患者的隨訪表。

整個(gè)過(guò)程挺累的，但收獲不小。比如在心血管科遇到一例右室心梗，開(kāi)始時(shí)有點(diǎn)懵，后來(lái)老師強(qiáng)調(diào)要快速判斷血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，教了我怎么看中心靜脈壓和血壓變化，還用床旁超聲做了TTE檢查，最后患者轉(zhuǎn)危為安，這讓我明白急癥處理必須爭(zhēng)分奪秒，團(tuán)隊(duì)協(xié)作很重要。在消化科跟著做胃鏡，開(kāi)始覺(jué)得惡心，后來(lái)慢慢適應(yīng)了，老師教我怎么看黏膜下血管網(wǎng)和息肉形態(tài)，還給我講了NBI光源在早期病變識(shí)別中的作用，感覺(jué)對(duì)內(nèi)鏡診斷的理解深了。

實(shí)習(xí)成果體現(xiàn)在幾個(gè)方面。呼吸科那段時(shí)間，我協(xié)助老師完成了15例慢阻肺患者的肺康復(fù)指導(dǎo)，看到他們肺功能指標(biāo)有輕微改善，心里挺高興的。心血管科那例心梗，雖然只是輔助工作，但整個(gè)搶救過(guò)程讓我對(duì)ACLS指南的應(yīng)用有了直觀認(rèn)識(shí)。內(nèi)分泌科整理的隨訪表，后來(lái)科室老師看了說(shuō)數(shù)據(jù)挺完整的，對(duì)后續(xù)科研有參考價(jià)值。技能上，我現(xiàn)在能獨(dú)立完成基本的生命體征監(jiān)測(cè)、心電圖判讀，還有常用實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的解讀，電子病歷操作也熟練了。思維上，以前覺(jué)得看病就是開(kāi)藥，現(xiàn)在明白個(gè)體化治療和多學(xué)科會(huì)診的重要性，特別是對(duì)一些疑難雜癥。

遇到的困難主要有兩個(gè)。一是剛開(kāi)始接診時(shí)緊張，怕問(wèn)錯(cuò)問(wèn)題或者漏掉關(guān)鍵癥狀，有次給一位老年患者查房，他說(shuō)話慢，我有點(diǎn)急，結(jié)果漏問(wèn)了他的胸悶持續(xù)時(shí)間，老師后來(lái)提醒我，老年人可能不善于表達(dá)，得更有耐心，慢慢引導(dǎo)。另一個(gè)是醫(yī)學(xué)影像判讀，特別是CT片子，開(kāi)始時(shí)根本看不懂啥，后來(lái)老師教我怎么看病灶的密度、邊緣、部位，還給我找了些教學(xué)案例，讓我對(duì)著片子自己先圈出來(lái)，再對(duì)照答案，這樣反復(fù)琢磨了幾周，慢慢就有感覺(jué)了。

對(duì)職業(yè)規(guī)劃有直接影響。以前覺(jué)得內(nèi)科就內(nèi)科，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)細(xì)分領(lǐng)域差別挺大，心血管和呼吸的節(jié)奏快，壓力也大，但成就感強(qiáng)；消化和內(nèi)分泌相對(duì)慢點(diǎn)，但需要細(xì)心和耐心。我發(fā)現(xiàn)自己可能對(duì)急危重癥的處理更感興趣，所以打算研究生階段重點(diǎn)學(xué)這塊，多看相關(guān)文獻(xiàn)，爭(zhēng)取下個(gè)實(shí)習(xí)能往急診科或者ICU方向靠攏。實(shí)習(xí)單位的管理上，我覺(jué)得可以改進(jìn)的是新實(shí)習(xí)生入科培訓(xùn)，現(xiàn)在就是給幾份資料看，有點(diǎn)碎片化，要是能搞個(gè)系統(tǒng)化的帶教計(jì)劃，比如分階段設(shè)置學(xué)習(xí)目標(biāo)，定期有小考核，可能會(huì)更高效。培訓(xùn)機(jī)制上，我覺(jué)得可以多組織一些床邊的病例討論會(huì)，讓不同科室的醫(yī)生都參與進(jìn)來(lái)，互相學(xué)習(xí)，畢竟很多疾病是跨科的。崗位匹配度方面，我覺(jué)得學(xué)校教的診斷學(xué)基礎(chǔ)還是挺扎實(shí)的，但臨床技能操作訓(xùn)練少了點(diǎn)，比如心肺復(fù)蘇、氣管插管這些，要是學(xué)校能多提供實(shí)踐機(jī)會(huì)，到臨床會(huì)更快適應(yīng)。

三、總結(jié)與體會(huì)

這8周，從7月1號(hào)到8月31號(hào)，在XX醫(yī)院集團(tuán)的內(nèi)科實(shí)習(xí)，感覺(jué)像是完成了一個(gè)從理論到實(shí)踐的閉環(huán)。開(kāi)始時(shí)，面對(duì)真實(shí)的患者和復(fù)雜的病情，心里挺沒(méi)底的，書(shū)本上的知識(shí)感覺(jué)有點(diǎn)懸空。但跟著帶教老師一步步走，從查房時(shí)的問(wèn)診技巧，到記錄病歷時(shí)的規(guī)范要求，再到參與病例討論時(shí)的思維碰撞，每一步都挺具體的。記得8月15號(hào)前，我獨(dú)立處理的門(mén)診病例還不到20例，現(xiàn)在月底盤(pán)點(diǎn)，已經(jīng)接近50例了，而且心電圖判讀的準(zhǔn)確率從剛開(kāi)始的85%左右提升到了95%以上，這都是實(shí)實(shí)在在的數(shù)據(jù)，讓我覺(jué)得自己的努力沒(méi)白費(fèi)。

實(shí)習(xí)最大的收獲，不光是掌握了心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治鲞@些操作，更重要的是開(kāi)始理解臨床思維是怎么形成的。比如，之前學(xué)糖尿病，覺(jué)得就是血糖高，得打胰島素或口服藥；但實(shí)習(xí)中看到內(nèi)分泌科老師處理一例2型糖尿病合并腎功能不全的患者，他不是單純調(diào)整降糖藥，而是結(jié)合腎功能水平精確計(jì)算胰島素劑量，還聯(lián)合腎內(nèi)科會(huì)診，調(diào)整了心臟和他汀類(lèi)藥物，整個(gè)方案考慮得特別周全。這讓我明白，內(nèi)科治療不是單打獨(dú)斗，而是需要綜合評(píng)估，個(gè)體化方案真的關(guān)鍵。這種從碎片化知識(shí)到系統(tǒng)化應(yīng)用的轉(zhuǎn)變，我覺(jué)得挺有價(jià)值的。

對(duì)我未來(lái)的職業(yè)規(guī)劃影響挺大的。實(shí)習(xí)前，我對(duì)內(nèi)科的印象比較模糊，現(xiàn)在明確了自己可能更傾向于心血管或急診方向。心血管內(nèi)科那段時(shí)間，高強(qiáng)度的工作節(jié)奏和對(duì)精準(zhǔn)判斷的要求，讓我覺(jué)得挺刺激的，雖然壓力不小，但解決一個(gè)急危重癥后的成就感也無(wú)與倫比。急診科那種爭(zhēng)分奪秒的感覺(jué)也吸引我，所以接下來(lái)打算深耕這個(gè)方向。實(shí)習(xí)經(jīng)歷也讓我意識(shí)到，自己現(xiàn)在的知識(shí)儲(chǔ)備還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，比如高級(jí)生命支持（ACLS）的操作還只是紙上談兵，打算下學(xué)期就報(bào)名參加培訓(xùn)，爭(zhēng)取早日考取相關(guān)證書(shū)。另外，看到科室里醫(yī)生們利用信息化手段進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，探索疾病預(yù)測(cè)模型，我覺(jué)得未來(lái)的醫(yī)生不僅要懂臨床，還得懂點(diǎn)科研，這給我提了個(gè)醒，后續(xù)學(xué)習(xí)要往這個(gè)方向努力。

行業(yè)趨勢(shì)上，感覺(jué)醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)作確實(shí)提高了資源整合效率，但同時(shí)也帶來(lái)了管理上的挑戰(zhàn)。比如不同院區(qū)之間的標(biāo)準(zhǔn)化流程還不夠統(tǒng)一，有時(shí)候會(huì)碰到信息傳遞不暢的情況。我覺(jué)得這給醫(yī)生提出了更高要求，不僅要醫(yī)術(shù)精湛，還得具備一定的溝通協(xié)調(diào)能力。另外，智慧醫(yī)療的發(fā)展很迅猛，AI輔助診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診這些技術(shù)開(kāi)始普及，作為未來(lái)的醫(yī)生，必須主動(dòng)去學(xué)習(xí)這些新工具，才能不被時(shí)代淘汰。

心態(tài)上變化挺明顯的。實(shí)習(xí)前，我覺(jué)得當(dāng)醫(yī)生就是治病救人，挺光榮的；但實(shí)習(xí)后，更深刻體會(huì)到這份職業(yè)的責(zé)任重大。8月20號(hào)左右，我參與管理的一位老年患者病情突然變化，需要緊急處理，雖然最后轉(zhuǎn)危為安，但那幾天確實(shí)吃不好睡不好，壓力特別大。但看到患者和家屬感激的眼神，又覺(jué)得一切都值了。這種從學(xué)生到準(zhǔn)職場(chǎng)人的心態(tài)轉(zhuǎn)變，讓我更成熟了，抗壓能力也強(qiáng)了不少。未來(lái)，我會(huì)帶著這份責(zé)任感和敬畏心，繼續(xù)在醫(yī)學(xué)道路上走下去，把實(shí)習(xí)中的每一個(gè)細(xì)節(jié)、每一次挑戰(zhàn)都變成成長(zhǎng)的養(yǎng)分。

四、致謝

感謝XX醫(yī)院集團(tuán)提供這次寶貴的實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，讓我能接觸真實(shí)的臨床工作。感謝呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科和內(nèi)分泌內(nèi)科的各位帶教老師，特別是