兒科補液計算與實際案例試題集兒科補液是臨床實踐中的核心技能之一，其復雜性在于兒童，尤其是嬰幼兒的生理特點與成人存在顯著差異，體液調(diào)節(jié)機制尚未完善，對水、電解質(zhì)平衡的擾動更為敏感。準確的補液計算和方案制定，直接關(guān)系到患兒的治療效果和安全。本文旨在梳理兒科補液的核心計算方法，并通過實際案例的形式，幫助讀者鞏固理論知識，提升臨床應用能力。一、兒科補液的核心原則與基礎(chǔ)在進行任何補液計算之前，首先必須明確幾個基本原則：判斷脫水程度與性質(zhì)是前提，確定補液總量、種類和速度是核心，動態(tài)評估與調(diào)整是關(guān)鍵。（一）脫水程度的判斷脫水程度通常根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)和體征進行評估，分為輕度、中度和重度。*輕度脫水：失水量約為體重的3%-5%。患兒精神狀態(tài)尚可，略有口渴，皮膚彈性正?；蛏圆睿鄹C、前囟稍凹陷或正常，尿量略減少。*中度脫水：失水量約為體重的5%-10%。患兒精神萎靡或煩躁不安，明顯口渴，皮膚彈性差，眼窩、前囟明顯凹陷，尿量明顯減少。*重度脫水：失水量約為體重的10%以上。患兒精神極度萎靡，甚至昏迷，皮膚彈性極差，捏起皮膚不易回縮，眼窩、前囟深陷，尿量極少或無尿，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)（如四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降等）。（二）脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)主要依據(jù)血清鈉濃度來判斷，反映了體液滲透壓的變化。*等滲性脫水：血清鈉在正常范圍內(nèi)（____mmol/L）。水和電解質(zhì)成比例丟失，是臨床最常見的類型，多見于急性腹瀉初期。*低滲性脫水：血清鈉低于130mmol/L。電解質(zhì)丟失多于水分丟失，多見于營養(yǎng)不良患兒伴慢性腹瀉或長期使用利尿劑者。患兒脫水體征更為明顯，易出現(xiàn)循環(huán)衰竭和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。*高滲性脫水：血清鈉高于150mmol/L。水分丟失多于電解質(zhì)丟失，多見于高熱、大量出汗、嘔吐頻繁丟失水分較多或攝入不足的患兒?；純嚎诳拭黠@，尿量減少顯著，可出現(xiàn)煩躁、嗜睡、甚至驚厥。（三）補液總量的構(gòu)成每日補液總量通常包括三個部分：1.生理需要量：維持基礎(chǔ)代謝所需的水分和電解質(zhì)?？筛鶕?jù)患兒體重進行估算，也可按能量消耗推算（每消耗100kcal能量需水約____ml）。*體重≤10kg：100ml/kg/日*10kg<體重≤20kg：1000ml+50ml/(kg·日)×(體重kg-10kg)*體重>20kg：1500ml+20ml/(kg·日)×(體重kg-20kg)(一般不超過2500ml)2.累積損失量：發(fā)病至就診時已經(jīng)丟失的體液量，根據(jù)脫水程度和體重計算。*輕度脫水：30-50ml/kg*中度脫水：____ml/kg*重度脫水：____ml/kg3.繼續(xù)損失量：在補液過程中，由于嘔吐、腹瀉、引流等原因繼續(xù)丟失的體液量，又稱額外損失量。一般根據(jù)實際丟失量估算，通常按每日10-40ml/kg計算。（四）補液的原則“先快后慢、先濃后淡（指張力）、先鹽后糖、見尿補鉀、抽搐補鈣/鎂”是兒科補液的經(jīng)典原則，需靈活掌握。*先快后慢：對于中重度脫水，尤其是伴有循環(huán)障礙者，應首先快速擴容，糾正休克，然后再逐步減慢補液速度。*先濃后淡：指補充累積損失量時，所用液體的張力相對較高，而補充生理需要量和繼續(xù)損失量時，液體張力相對較低。*先鹽后糖：一般是指含鈉液應在葡萄糖液之前輸入，以盡快糾正電解質(zhì)紊亂。但在高滲性脫水時，為避免血鈉下降過快，可能需要先輸入部分葡萄糖液。*見尿補鉀：防止鉀離子在無尿情況下蓄積導致高鉀血癥。補鉀時需注意濃度（不超過0.3%）和速度（不宜過快）。*抽搐補鈣/鎂：脫水糾正過程中如出現(xiàn)抽搐，應考慮低鈣或低鎂血癥的可能，及時補充。（五）常用溶液的種類與張力計算理解溶液的“張力”是掌握補液的關(guān)鍵。張力是指溶液中電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓與血漿滲透壓的比值，是一個相對概念。葡萄糖進入體內(nèi)后被氧化利用，不產(chǎn)生張力，因此視為無張液。*等張液：滲透壓與血漿相等，如0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）、1.4%碳酸氫鈉溶液、1.87%乳酸鈉溶液。*高張液：滲透壓高于血漿，如10%氯化鈉、5%碳酸氫鈉。臨床多用于配制不同張力的溶液，極少直接大量輸注。*低張液：滲透壓低于血漿，如各種濃度的葡萄糖氯化鈉溶液、復方電解質(zhì)溶液等。臨床常用的混合溶液及其張力（以三份溶液為例，具體配制需根據(jù)臨床需求）：*2:1等張含鈉液：2份0.9%氯化鈉+1份1.4%碳酸氫鈉（或1.87%乳酸鈉）。張力為1張。主要用于快速擴容。*1:1液：1份0.9%氯化鈉+1份5%或10%葡萄糖。張力為1/2張。常用于輕中度等滲性脫水的累積損失量補充或繼續(xù)損失量補充。*2:3:1液：2份0.9%氯化鈉+3份5%或10%葡萄糖+1份1.4%碳酸氫鈉（或1.87%乳酸鈉）。張力為1/2張。用途同1:1液，但其電解質(zhì)成分更全面。*4:3:2液：4份0.9%氯化鈉+3份5%或10%葡萄糖+2份1.4%碳酸氫鈉（或1.87%乳酸鈉）。張力為2/3張。常用于低滲性脫水。*口服補液鹽（ORS）：世界衛(wèi)生組織推薦配方，其張力約為2/3張（新配方滲透壓有所降低），用于預防脫水及輕中度脫水的口服補液。張力計算示例：要配制1/2張含鈉液500ml，可用0.9%氯化鈉165ml+5%葡萄糖335ml（簡單理解：1份等張鹽+1份無張?zhí)?，即?/2張，總量2份，故鹽占1/2）。更精確的配制需根據(jù)具體液體成分計算鈉離子濃度。二、補液計算的關(guān)鍵步驟詳解以一個具體患兒為例，闡述補液計算的完整流程：1.評估脫水程度與性質(zhì)：根據(jù)病史、體征及必要的實驗室檢查（如血鈉）確定。2.計算生理需要量：根據(jù)體重按上述公式計算。3.計算累積損失量：根據(jù)脫水程度和體重計算。4.計算繼續(xù)損失量：根據(jù)估計的每日額外丟失量計算。5.確定補液總量：生理需要量+累積損失量+繼續(xù)損失量。6.確定補液種類（張力）：*補充累積損失量：等滲性脫水常用1/2-2/3張含鈉液；低滲性脫水常用2/3-等張含鈉液；高滲性脫水常用1/3-1/5張含鈉液。*補充生理需要量：一般用1/4-1/5張含鈉液。*補充繼續(xù)損失量：一般用1/3-1/2張含鈉液。7.制定補液速度與步驟：*擴容階段（適用于重度脫水或有明顯循環(huán)障礙者）：用2:1等張含鈉液或生理鹽水，劑量為20ml/kg，于30-60分鐘內(nèi)快速靜脈輸入。此部分量計入累積損失量。*補充累積損失量階段：扣除擴容液量后的累積損失量，在8-12小時內(nèi)輸完。*維持補液階段：包括生理需要量和繼續(xù)損失量，在12-16小時內(nèi)輸完。三、實際案例與試題解析案例一：急性腹瀉伴中度等滲性脫水病史特點：患兒，男，10個月，體重8kg。因“腹瀉4天，加重1天”入院。大便為黃色稀水樣，每日10余次，量多，無膿血。伴嘔吐2次，為胃內(nèi)容物。尿少，哭時淚少。體格檢查關(guān)鍵陽性體征：精神萎靡，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，口唇干燥，四肢尚暖，尿量明顯減少。輔助檢查：血常規(guī)基本正常。血生化：Na+135mmol/L，K+3.4mmol/L，Cl-98mmol/L，HCO3-18mmol/L。問題：1.該患兒脫水程度及性質(zhì)如何？2.請計算第一天的補液總量。3.如何分配累積損失量、生理需要量和繼續(xù)損失量？4.各部分液體應選擇何種張力？5.制定詳細的補液方案（包括擴容、各階段補液量、種類、速度）。6.何時開始補鉀？補鉀的濃度和速度有何要求？解答與解析：1.脫水程度及性質(zhì)：*程度：中度脫水。依據(jù)：精神萎靡，皮膚彈性差，前囟、眼窩明顯凹陷，口唇干燥，尿量明顯減少。失水量約為體重的5%-10%。*性質(zhì)：等滲性脫水。依據(jù)：血Na+135mmol/L，在正常范圍內(nèi)（____mmol/L）。2.第一天補液總量：*生理需要量：100ml/kg/日×8kg=800ml*累積損失量：中度脫水按70ml/kg（取____ml/kg的中間值）×8kg=560ml*繼續(xù)損失量：按每日20ml/kg×8kg=160ml*總量：800ml+560ml+160ml=1520ml3.液體分配：*累積損失量：560ml*生理需要量：800ml*繼續(xù)損失量：160ml4.各部分液體張力選擇：*累積損失量：等滲性脫水，選擇1/2-2/3張含鈉液。本例選用1/2張含鈉液。*生理需要量：一般用1/4-1/5張含鈉液。*繼續(xù)損失量：一般用1/3-1/2張含鈉液。本例選用1/2張含鈉液。5.詳細補液方案：*擴容階段：該患兒雖為中度脫水，但四肢尚暖，無明顯循環(huán)障礙表現(xiàn)，可暫不擴容，直接進入補充累積損失量階段。若存在循環(huán)障礙，則需首先給予2:1等張含鈉液20ml/kg快速輸注。*補充累積損失量階段：*量：560ml*種類：1/2張含鈉液（如2:3:1液或1:1液）。以2:3:1液為例（2份0.9%氯化鈉：3份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氫鈉）。*速度：8-12小時內(nèi)輸完。按10小時計算，則560ml/10h=56ml/h。*維持補液階段：*量：生理需要量800ml+繼續(xù)損失量160ml=960ml*種類：*生理需要量：1/5張含鈉液（如4:1液，4份5%葡萄糖：1份0.9%氯化鈉）。*繼續(xù)損失量：1/2張含鈉液。*實際操作中，可將兩者混合或分別輸注。為簡便，也可統(tǒng)一使用接近1/3張的含鈉液（如3:1液或根據(jù)情況調(diào)整）。此處假設(shè)將生理需要量和繼續(xù)損失量混合，選用1/3張含鈉液。*速度：12-16小時內(nèi)輸完。按14小時計算，則960ml/14h≈69ml/h。*首日補液計劃：*總量：1520ml*液體種類：累積損失量用1/2張，維持階段用1/3張（混合后）。*時間分配：前10小時約56ml/h，后14小時約69ml/h。（注意：實際臨床中，輸液速度會根據(jù)患兒的耐受情況、尿量等進行動態(tài)調(diào)整）。6.補鉀原則：*時機：見尿補鉀。該患兒目前尿少，待補液開始后，循環(huán)改善，尿量增多（如每小時尿量≥1ml/kg）即可開始補鉀。*濃度：靜脈補鉀濃度一般不超過0.3%。即每100ml液體中加入10%氯化鉀不超過3ml。*速度：每日補鉀總量（包括口服和靜脈）一般為3-4mmol/kg（相當于10%氯化鉀2.2-3ml/kg），靜脈補鉀速度不宜過快，每日總量應均勻分配于補液過程中，滴注時間不應短于6-8小時。*本例補鉀：患兒體重8kg，若有尿后，可給予10%氯化鉀注射液，每日總量約20-25ml（按2.5-3ml/kg估算）。加入全天維持補液中（假設(shè)維持液960ml），則濃度為25ml/960ml≈2.6%，稍高。因此，可將鉀鹽分兩部分加入，一部分加入累積損失量的后半段（當尿量出現(xiàn)后），一部分加入維持液中，以保證濃度不超過0.3%。例如，累積損失量560ml中加入10%KCl8ml（560ml×0.3%/10%=16.8ml，取8ml），維持液960ml中加入10%KCl15ml（960ml×0.3%/10%=28.8ml，取15ml），總量23ml，符合要求。案例二：遷延性腹瀉伴輕度低滲性脫水病史特點：患兒，女，1歲6個月，體重9kg。因“腹瀉2周，伴精神差3天”入院?；純航?周來反復腹瀉，每日5-6次，為黃綠色稀便，量中等。近3天精神漸差，食欲下降，尿量減少。既往體健，無慢性病史。體格檢查關(guān)鍵陽性體征：精神略萎靡，皮膚彈性稍差，前囟已閉，眼窩輕度凹陷，口唇黏膜略干燥，四肢末梢稍涼，尿量減少。輔助檢查：血生化：Na+128mmol/L，K+3.2mmol/L，Cl-90mmol/L，HCO3-16mmol/L。問題：1.判斷脫水程度及性質(zhì)。2.計算第一天補液總量（假設(shè)繼續(xù)損失量每日約30ml/kg）。3.補充累積損失量應選擇何種張力的液體？為什么？4.簡述該患兒的補液步驟和速度。解答與解析：1.脫水程度及性質(zhì)：*程度：輕度脫水。依據(jù)：精神略萎靡，皮膚彈性稍差，眼窩輕度凹