腎性貧血診治專家共識(shí)解讀腎性貧血作為慢性腎臟?。–KD）患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率隨腎功能惡化而顯著增加，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，還與CKD進(jìn)展及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)。近年來(lái)，隨著對(duì)腎性貧血病理生理機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入以及治療手段的革新，國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南與共識(shí)也在持續(xù)更新。近期發(fā)布的《腎性貧血診治專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）匯聚了領(lǐng)域內(nèi)最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)腎性貧血的規(guī)范化診療提供了重要指導(dǎo)。本文旨在對(duì)該共識(shí)的核心內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為臨床實(shí)踐提供參考。一、腎性貧血的病理生理機(jī)制：不止于促紅細(xì)胞生成素缺乏共識(shí)首先系統(tǒng)闡述了腎性貧血的復(fù)雜病理生理過(guò)程。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腎臟合成促紅細(xì)胞生成素（EPO）不足是腎性貧血的核心機(jī)制。然而，共識(shí)強(qiáng)調(diào)，腎性貧血是多因素共同作用的結(jié)果。除EPO生成減少外，鐵代謝紊亂（包括絕對(duì)鐵缺乏和功能性鐵缺乏）在CKD患者中極為普遍，是導(dǎo)致貧血的重要推手。慢性炎癥狀態(tài)作為CKD的固有特征，可通過(guò)多種途徑抑制EPO的生物學(xué)活性、干擾鐵的吸收與利用（如通過(guò)升高鐵調(diào)素水平）。此外，營(yíng)養(yǎng)不良、葉酸及維生素B12缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性失血（如透析患者胃腸道隱性失血或透析器殘血）、紅細(xì)胞壽命縮短以及鋁中毒等因素，也在腎性貧血的發(fā)生發(fā)展中扮演著不容忽視的角色。對(duì)這些機(jī)制的全面理解，是制定個(gè)體化治療策略的基礎(chǔ)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別是前提準(zhǔn)確診斷和全面評(píng)估是有效治療腎性貧血的第一步。共識(shí)明確了腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除其他原因（如活動(dòng)性出血、溶血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、惡性腫瘤等）引起的貧血后，CKD患者外周血血紅蛋白（Hb）水平低于特定閾值即可診斷。對(duì)于診斷確立的患者，共識(shí)強(qiáng)調(diào)需進(jìn)行全面評(píng)估，包括：詳細(xì)詢問(wèn)病史（如用藥史、出血史）、體格檢查、Hb水平測(cè)定、紅細(xì)胞指標(biāo)（如紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量）、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、鐵代謝指標(biāo)（血清鐵、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血清鐵蛋白）、炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白）、EPO水平（不作為常規(guī)，但在某些鑒別診斷時(shí)可考慮），以及必要時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺檢查以排除其他造血系統(tǒng)疾病。共識(shí)特別指出，鐵代謝狀態(tài)的評(píng)估對(duì)于指導(dǎo)鐵劑治療至關(guān)重要，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。三、治療目標(biāo)：個(gè)體化與動(dòng)態(tài)調(diào)整治療目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)兼顧改善患者生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥與避免過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)。共識(shí)推薦，腎性貧血患者的Hb治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化制定，一般情況下，建議將Hb水平控制在一定范圍內(nèi)。對(duì)于非透析CKD患者，應(yīng)避免Hb水平過(guò)低或過(guò)高；對(duì)于透析患者，維持適宜的Hb水平有助于減少輸血需求和改善生活質(zhì)量。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，治療目標(biāo)并非一成不變，需根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缧难芗膊。⑴R床癥狀及耐受性等因素進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，并避免Hb水平短期內(nèi)劇烈波動(dòng)。四、治療策略：綜合管理與優(yōu)化選擇腎性貧血的治療應(yīng)采取綜合策略，包括病因治療、糾正鐵缺乏、補(bǔ)充EPO或其類似物（ESA）、以及新型HIF-PHI的應(yīng)用等。（一）糾正鐵缺乏共識(shí)將糾正鐵缺乏置于腎性貧血治療的重要地位。無(wú)論患者是否接受ESA治療，只要存在鐵缺乏，均應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)鐵治療。鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)需結(jié)合血清鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）水平綜合判斷。補(bǔ)鐵途徑包括口服和靜脈鐵劑。共識(shí)指出，對(duì)于口服鐵劑不耐受、吸收不佳（如合并胃腸道疾?。┗虼嬖诿黠@鐵缺乏的患者，推薦優(yōu)先選擇靜脈鐵劑治療。常用的靜脈鐵劑各有其特點(diǎn)和適用人群，臨床應(yīng)用時(shí)需綜合考慮療效、安全性及患者個(gè)體情況。治療過(guò)程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)鐵代謝指標(biāo)，避免鐵過(guò)載。（二）促紅細(xì)胞生成素類似物（ESA）的應(yīng)用ESA是治療腎性貧血的重要藥物，適用于EPO絕對(duì)或相對(duì)不足、且經(jīng)補(bǔ)鐵治療后Hb仍未達(dá)標(biāo)的患者。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，ESA治療應(yīng)遵循個(gè)體化原則，從小劑量開(kāi)始，根據(jù)Hb增長(zhǎng)速率調(diào)整劑量，避免Hb波動(dòng)過(guò)大。治療目標(biāo)是維持Hb在推薦范圍內(nèi)，而非追求過(guò)高水平。ESA的主要不良反應(yīng)包括高血壓、血栓事件、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA，罕見(jiàn)）等，臨床應(yīng)用中需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和管理。對(duì)于ESA低反應(yīng)性患者，應(yīng)積極尋找并去除可逆性影響因素，如鐵缺乏、慢性炎癥、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。（三）缺氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑（HIF-PHI）的應(yīng)用HIF-PHI作為一類新型腎性貧血治療藥物，其作用機(jī)制不同于ESA，通過(guò)抑制脯氨酰羥化酶，穩(wěn)定HIF-α，從而促進(jìn)內(nèi)源性EPO生成及改善鐵代謝。共識(shí)肯定了HIF-PHI在腎性貧血治療中的作用，指出其為CKD貧血患者（包括透析和非透析患者）提供了新的治療選擇。HIF-PHI通?？诜o藥，使用方便。其療效和安全性在多項(xiàng)臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，但在特殊人群（如重度肝功能不全、妊娠等）中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚有限，需謹(jǐn)慎選擇。共識(shí)建議，在使用HIF-PHI時(shí)，也應(yīng)重視鐵狀態(tài)的評(píng)估與管理。（四）其他治療措施共識(shí)還提及了其他輔助治療措施，如積極控制感染和炎癥、糾正營(yíng)養(yǎng)不良（補(bǔ)充葉酸、維生素B12等）、治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、避免或減少使用可能加重貧血的藥物等。對(duì)于難治性、嚴(yán)重貧血患者，在上述治療無(wú)效或存在禁忌時(shí)，可考慮輸血治療，但需權(quán)衡輸血風(fēng)險(xiǎn)與獲益。五、療效監(jiān)測(cè)與隨訪管理腎性貧血的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，規(guī)范的療效監(jiān)測(cè)與隨訪管理至關(guān)重要。共識(shí)建議，在治療初期，應(yīng)較頻繁地監(jiān)測(cè)Hb水平及相關(guān)指標(biāo)，以評(píng)估療效和調(diào)整治療方案。病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔。監(jiān)測(cè)內(nèi)容除Hb外，還應(yīng)包括鐵代謝指標(biāo)（血清鐵蛋白、TSAT）、血常規(guī)、肝腎功能、血壓及藥物不良反應(yīng)等。通過(guò)定期隨訪，醫(yī)生可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，調(diào)整治療策略，確保治療的有效性和安全性，最終改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后。六、特殊人群與臨床挑戰(zhàn)共識(shí)還關(guān)注了腎性貧血治療中的特殊情況，如老年CKD患者、合并心血管疾病的CKD患者、糖尿病腎病患者、腎移植受者等的貧血管理特點(diǎn)。這些人群的貧血治療往往更為復(fù)雜，需要更加個(gè)體化的評(píng)估和治療方案，并充分考慮伴隨疾病對(duì)貧血及治療藥物的影響。對(duì)于ESA或HIF-PHI治療反應(yīng)不佳的患者，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，排除可逆性因素，并考慮轉(zhuǎn)診至專科中心進(jìn)一步診治?？偨Y(jié)與展望本次《腎性貧血診治專家共識(shí)》的更新與發(fā)布，為我國(guó)腎性貧血的規(guī)范化診療提供了更為清晰和具體的指導(dǎo)。它不僅強(qiáng)調(diào)了腎性貧血多因素致病的特點(diǎn)，更突出了綜合管理和個(gè)體化治療的重要性。從精準(zhǔn)診斷、優(yōu)化治療目標(biāo)到合理選擇治療藥物（包括傳統(tǒng)的鐵劑、ESA及新型的HIF-PHI），再到長(zhǎng)期的療效監(jiān)測(cè)與隨訪，共識(shí)的每一部分都凝聚了專家們的