CCU護(hù)理操作規(guī)范手冊(cè)前言冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）是集中救治急危重癥心血管疾病患者的重要場(chǎng)所，其護(hù)理工作具有高風(fēng)險(xiǎn)、高強(qiáng)度、高技術(shù)含量的特點(diǎn)。為確保患者得到安全、優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，特制定本手冊(cè)。本手冊(cè)基于當(dāng)前最新的臨床指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及我院CCU的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)編寫(xiě)而成，旨在為CCU護(hù)理人員提供一套系統(tǒng)、實(shí)用、可操作的行為準(zhǔn)則。全體CCU護(hù)理人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。一、CCU護(hù)理通用原則1.1患者評(píng)估與病情觀(guān)察*入院即刻評(píng)估：對(duì)于新入CCU患者，護(hù)士應(yīng)在接診后立即進(jìn)行全面、快速的評(píng)估，包括但不限于意識(shí)狀態(tài)、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、皮膚顏色與溫度、瞳孔、肢體活動(dòng)、疼痛評(píng)分、出入量（尤其是尿量）及主要主訴。同時(shí)，需迅速查閱患者病史、診斷、目前用藥及過(guò)敏史，重點(diǎn)關(guān)注心血管系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)。*動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè)：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度，設(shè)定合理的監(jiān)測(cè)頻率。嚴(yán)密觀(guān)察心電監(jiān)護(hù)波形變化，注意心率、心律、ST段及T波的動(dòng)態(tài)演變；持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，準(zhǔn)確記錄并及時(shí)分析其變化趨勢(shì)。對(duì)患者的主訴、情緒狀態(tài)及細(xì)微的病情變化保持高度敏感性，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早處理。*疼痛管理：心血管疾病患者常伴有疼痛，如胸痛。護(hù)士應(yīng)常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)分工具，準(zhǔn)確判斷疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)/緩解因素，并遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛治療，密切觀(guān)察療效及不良反應(yīng)。1.2環(huán)境與感染控制*環(huán)境要求：保持CCU病室環(huán)境安靜、整潔、空氣流通，溫度維持在適宜范圍，濕度適中。嚴(yán)格限制探視人員數(shù)量及時(shí)間，減少交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。床單位間距符合規(guī)范，確保搶救操作空間。*手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行有創(chuàng)操作前后、接觸患者體液或分泌物后等情況下，必須按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。*無(wú)菌技術(shù)：在進(jìn)行各種侵入性操作（如靜脈穿刺、吸痰、導(dǎo)尿等）時(shí)，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，包括戴口罩、帽子、無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，消毒皮膚等，確保操作全過(guò)程的無(wú)菌狀態(tài)。*物品管理：CCU內(nèi)儀器設(shè)備、藥品、耗材等應(yīng)定點(diǎn)放置，定期檢查、維護(hù)和補(bǔ)充，確保其性能完好、安全有效。使用后的醫(yī)療器械按規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒或滅菌處理。二、核心護(hù)理操作規(guī)范2.1心電監(jiān)護(hù)技術(shù)*目的：持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血等危急情況。*操作前準(zhǔn)備：核對(duì)患者信息，向患者解釋操作目的及配合要點(diǎn)，評(píng)估患者皮膚狀況，準(zhǔn)備好心電監(jiān)護(hù)儀、電極片、導(dǎo)電糊（如需要）、酒精棉球等用物。*操作步驟：1.協(xié)助患者取舒適體位，暴露胸部皮膚。2.用酒精棉球清潔電極片粘貼部位的皮膚，去除油脂和皮屑，待干。3.按照監(jiān)護(hù)儀說(shuō)明書(shū)或標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)位置粘貼電極片，通常包括右上（RA）、右下（RL）、左上（LA）、左下（LL）及胸前導(dǎo)聯(lián)（V1-V6，根據(jù)需要選擇）。電極片應(yīng)粘貼于皮膚平整、無(wú)破損、無(wú)毛發(fā)處，避開(kāi)胸骨、肋骨下緣及瘢痕組織。4.連接導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)至監(jiān)護(hù)儀，開(kāi)啟監(jiān)護(hù)儀電源，設(shè)置適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)參數(shù)和報(bào)警界限。5.觀(guān)察心電波形是否清晰、穩(wěn)定，心率、心律數(shù)值是否準(zhǔn)確。*注意事項(xiàng)：*定期檢查電極片粘貼情況，如出現(xiàn)松動(dòng)、脫落或皮膚過(guò)敏，應(yīng)及時(shí)更換，并更換粘貼部位。*保持導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)連接穩(wěn)固，避免扭曲、牽拉。*密切觀(guān)察心電波形變化，對(duì)異常波形及時(shí)分析并報(bào)告醫(yī)生。*報(bào)警音量應(yīng)調(diào)至合適大小，確保能及時(shí)聽(tīng)到，同時(shí)避免噪音干擾患者。*每日清潔監(jiān)護(hù)儀屏幕及機(jī)身，定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)和校準(zhǔn)。2.2動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)/無(wú)創(chuàng)）2.2.1無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)*目的：間接測(cè)量動(dòng)脈血壓，了解患者血壓動(dòng)態(tài)變化。*操作要點(diǎn)：選擇合適型號(hào)的袖帶，纏繞于患者上臂合適位置（袖帶中心與心臟同一水平），松緊以能插入一指為宜。按監(jiān)護(hù)儀操作鍵進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)患者病情設(shè)定測(cè)量頻率。注意觀(guān)察血壓數(shù)值及波形（若為示波法），發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)復(fù)測(cè)并報(bào)告。2.2.2有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（以橈動(dòng)脈為例）*目的：直接、持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，準(zhǔn)確性高，可反映瞬間血壓變化，便于采集動(dòng)脈血標(biāo)本。*操作與護(hù)理要點(diǎn)：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管。妥善固定導(dǎo)管，保持測(cè)壓管路通暢，定時(shí)用肝素鹽水沖洗（遵醫(yī)囑或根據(jù)規(guī)范）。嚴(yán)格無(wú)菌操作，定期更換敷料，觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液及肢體血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況。監(jiān)測(cè)并記錄動(dòng)脈壓數(shù)值、波形變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告處理。2.3中心靜脈導(dǎo)管（CVC）護(hù)理*目的：用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、快速補(bǔ)液、輸注高濃度或刺激性藥物等。*維護(hù)規(guī)范：*沖管與封管：每次輸液前后及輸注血液制品、高粘滯性藥物后，均需用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，確認(rèn)導(dǎo)管通暢。輸液結(jié)束或暫停輸液時(shí)，需用稀釋肝素鹽水（濃度遵醫(yī)囑）正壓封管。沖管液量應(yīng)為導(dǎo)管容積的2倍以上。*敷料更換：透明敷料應(yīng)至少每7天更換一次，紗布敷料應(yīng)至少每48小時(shí)更換一次。若敷料出現(xiàn)松動(dòng)、污染、滲血、滲液或完整性受損時(shí)，應(yīng)立即更換。更換敷料時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒皮膚（直徑≥8cm），待消毒液完全干燥后再貼上新敷料，并注明更換日期和時(shí)間。*觀(guān)察與記錄：每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管。觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液、硬結(jié)，有無(wú)不明原因的發(fā)熱，警惕導(dǎo)管相關(guān)感染。記錄導(dǎo)管類(lèi)型、型號(hào)、置入深度、置入日期、維護(hù)情況及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)結(jié)果（若有）。*并發(fā)癥預(yù)防：密切觀(guān)察有無(wú)氣胸、血胸、空氣栓塞、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。2.4呼吸道管理*氧療：根據(jù)患者病情及血氧飽和度監(jiān)測(cè)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予合適的氧療方式（鼻導(dǎo)管、面罩等）和氧流量。密切觀(guān)察氧療效果，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，防止氧中毒或缺氧。保持氧療裝置通暢、清潔。*人工氣道護(hù)理（氣管插管/氣管切開(kāi)）：*固定與通暢：妥善固定氣管插管或氣管切開(kāi)套管，防止移位、脫出。定時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷氣道黏膜，注意觀(guān)察痰液的顏色、性質(zhì)和量。*氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測(cè)氣管插管氣囊壓力（通常維持在合適范圍），采用最小閉合容積法或測(cè)壓表監(jiān)測(cè)。放氣前應(yīng)充分吸凈氣囊上方分泌物。*濕化與溫化：采用人工鼻或濕化器對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，防止氣道干燥、痰液結(jié)痂。*口腔與氣囊上分泌物管理：定期進(jìn)行口腔護(hù)理，保持口腔清潔。對(duì)于氣管插管患者，應(yīng)定時(shí)清除氣囊上滯留物，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。*呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)與護(hù)理：熟悉呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)的意義，密切觀(guān)察呼吸機(jī)工作狀態(tài)及患者與呼吸機(jī)的同步性。記錄呼吸機(jī)使用時(shí)間、參數(shù)設(shè)置、氣道壓力、潮氣量等。出現(xiàn)報(bào)警時(shí)，及時(shí)查找原因并處理。2.5藥物治療與護(hù)理*給藥原則：嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，確保給藥準(zhǔn)確無(wú)誤。核對(duì)醫(yī)囑，明確藥物名稱(chēng)、劑量、濃度、用法、時(shí)間。*特殊藥物管理：對(duì)于心血管常用的血管活性藥物（如多巴胺、硝普鈉、硝酸甘油等）、抗心律失常藥物、抗凝藥物等，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑精確配置，使用微量注射泵或輸液泵控制輸注速度。密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、心律及藥物不良反應(yīng)，根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。*靜脈輸液管理：選擇合適的靜脈通路，根據(jù)藥物性質(zhì)和患者情況調(diào)節(jié)輸液速度。觀(guān)察輸液部位有無(wú)紅腫、疼痛、外滲，及時(shí)處理輸液反應(yīng)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量、引流量等。*藥物不良反應(yīng)觀(guān)察：熟悉常用藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，密切觀(guān)察患者用藥后的反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、惡心嘔吐、血壓下降、心律失常等，立即停藥并報(bào)告醫(yī)生，配合處理。三、危重癥患者的基礎(chǔ)護(hù)理3.1體位與活動(dòng)*根據(jù)患者病情協(xié)助其采取舒適、安全的體位。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)抬高床頭，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、減輕心臟負(fù)荷。*對(duì)于臥床患者，定時(shí)協(xié)助翻身、叩背，每2小時(shí)一次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)各種管路，防止脫出。*在病情允許的情況下，鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行早期床上活動(dòng)，如肢體被動(dòng)/主動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓形成。3.2皮膚護(hù)理*保持患者皮膚清潔、干燥，定期進(jìn)行溫水擦浴。*對(duì)于受壓部位（如骶尾部、肩胛部、足跟等），使用氣墊床或減壓貼，避免局部長(zhǎng)期受壓。*觀(guān)察皮膚有無(wú)壓紅、破損、皮疹等情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。3.3營(yíng)養(yǎng)支持*評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)醫(yī)囑給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持方式（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)）。*對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，妥善固定喂養(yǎng)管，確認(rèn)管飼前胃殘余量（根據(jù)規(guī)范），調(diào)節(jié)適宜的輸注速度和溫度，觀(guān)察有無(wú)腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等耐受情況。*保證患者每日液體攝入量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3.4心理護(hù)理*CCU患者病情危重，常伴有焦慮、恐懼、緊張等不良情緒。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)其主訴，給予心理支持和安慰。*向患者解釋病情、治療措施及監(jiān)護(hù)設(shè)備的作用，減輕其陌生感和恐懼感。*鼓勵(lì)家屬參與心理支持，在病情允許的情況下，適當(dāng)安排探視，給予患者情感支持。四、應(yīng)急處理與團(tuán)隊(duì)協(xié)作4.1應(yīng)急預(yù)案*熟悉CCU常見(jiàn)急癥的應(yīng)急預(yù)案，如心跳驟停、嚴(yán)重心律失常、急性左心衰竭、急性心肌梗死、大出血等。定期參與應(yīng)急演練，提高應(yīng)急處置能力。*搶救物品、藥品、設(shè)備定點(diǎn)放置，處于備用狀態(tài)，熟練掌握其使用方法。4.2心肺復(fù)蘇（CPR）*一旦發(fā)現(xiàn)患者心跳呼吸驟停，立即啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，迅速進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇，包括胸外心臟按壓、開(kāi)放氣道、人工呼吸、電除顫等。*遵醫(yī)囑給藥，配合醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)搶救措施，準(zhǔn)確記錄搶救過(guò)程。4.3團(tuán)隊(duì)協(xié)作*在日常工作和搶救過(guò)程中，加強(qiáng)與醫(yī)生、其他護(hù)士、呼吸治療師、藥師等團(tuán)隊(duì)成員的溝通與協(xié)作。*清晰、準(zhǔn)確、及時(shí)地傳遞患者信息，共同制定和實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，確?；颊叩玫竭B貫、整體的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。五、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)*護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療護(hù)理工作的客觀(guān)記錄，應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范、清晰。*認(rèn)真記錄患者的病情變化、護(hù)理措施、治療效果、醫(yī)囑執(zhí)行情況及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。*嚴(yán)格遵守醫(yī)療護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范，妥善保管各類(lèi)記