重癥監(jiān)護科護理工作標準范本一、總則（一）目的為規(guī)范重癥監(jiān)護科（以下簡稱“ICU”）護理工作，明確護理人員職責，保障患者安全，提高護理質(zhì)量，特制定本標準。（二）適用范圍本標準適用于各級醫(yī)療機構(gòu)ICU內(nèi)所有護理人員的日常工作及管理。（三）基本原則1.以患者為中心：將患者安全與舒適置于首位，提供專業(yè)化、個性化的整體護理。2.質(zhì)量第一：嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程，確保護理質(zhì)量持續(xù)改進。3.安全優(yōu)先：強化風險意識，落實各項安全防護措施，預防護理不良事件。4.團隊協(xié)作：與醫(yī)療團隊及其他相關(guān)科室密切配合，共同促進患者康復。5.持續(xù)改進：定期評估護理工作效果，依據(jù)反饋進行調(diào)整與優(yōu)化。二、人員資質(zhì)與職責（一）資質(zhì)要求1.具備國家認可的執(zhí)業(yè)護士資格，并注冊在本醫(yī)療機構(gòu)。2.經(jīng)過ICU專業(yè)知識與技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3.熟悉ICU常用儀器設備的操作與維護。4.具備良好的溝通能力、應急處理能力和人文關(guān)懷素養(yǎng)。（二）主要職責1.護士長/護理組長：*負責本科室/小組護理工作的組織、協(xié)調(diào)與管理。*制定并落實護理質(zhì)量控制計劃，確保護理安全。*組織業(yè)務學習、技能培訓與考核。*參與疑難病例討論，指導下級護士工作。*負責護理人員排班、調(diào)配及績效考核。*維護科室環(huán)境整潔與物資設備完好。2.責任護士：*負責所管患者的全面護理工作，包括入院評估、護理計劃制定與實施、效果評價。*密切監(jiān)測患者病情變化，及時準確記錄，并向醫(yī)生匯報。*嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，準確實施各項治療與護理措施。*做好患者及家屬的健康宣教與心理支持。*參與危重癥患者的搶救配合。*指導實習護士及新護士工作。三、護理工作標準（一）入院與初始評估1.接診準備：接到入院通知后，立即準備床單位、監(jiān)護儀器、急救藥品及物品，調(diào)節(jié)病室溫度與濕度。2.患者交接：與轉(zhuǎn)運人員共同核對患者信息，詳細了解患者病史、診斷、治療經(jīng)過、目前病情及攜帶的管道、皮膚等情況，雙方簽字確認。3.初始評估：患者入科后立即進行全面評估，包括但不限于：*生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）。*意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射。*呼吸形態(tài)、氧療方式及效果、肺部聽診。*循環(huán)功能（心率、心律、血壓、末梢循環(huán)、尿量）。*各種管道（靜脈通路、氣管插管/切開、引流管等）的在位情況、固定是否妥善、引流液性質(zhì)與量。*皮膚完整性、有無壓瘡、外傷等。*疼痛評分、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)。4.記錄與報告：及時、準確、完整地記錄初始評估結(jié)果，并向主管醫(yī)生或值班醫(yī)生匯報患者情況。（二）病情監(jiān)測與評估1.生命體征監(jiān)測：根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑定時或持續(xù)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，并準確記錄。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并處理。2.意識狀態(tài)評估：定期評估患者意識狀態(tài)，必要時進行GCS評分并記錄。3.系統(tǒng)功能監(jiān)測：*神經(jīng)系統(tǒng)：密切觀察瞳孔變化、肢體活動、有無抽搐等。*呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難；監(jiān)測血氧飽和度、血氣分析；聽診肺部呼吸音；評估呼吸機參數(shù)及運行情況（如使用呼吸機）。*循環(huán)系統(tǒng)：監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓（如適用）、末梢循環(huán)、尿量；觀察心電監(jiān)護波形，識別常見心律失常。*消化系統(tǒng)：觀察有無腹脹、惡心、嘔吐，嘔吐物性質(zhì)與量；觀察胃腸減壓引流液顏色、性質(zhì)與量；評估排便情況及糞便性狀。*泌尿系統(tǒng)：準確記錄每小時尿量、尿色、尿比重（必要時），觀察有無尿路刺激征。*皮膚與黏膜：觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性，有無出血點、皮疹、壓瘡等；觀察口腔黏膜有無潰瘍、出血。4.疼痛評估與干預：常規(guī)使用疼痛評估工具對患者進行疼痛評估，根據(jù)評估結(jié)果遵醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施，并評價效果。5.心理狀態(tài)評估：關(guān)注患者情緒變化，評估有無焦慮、恐懼、抑郁等心理問題，適時給予心理疏導與支持。（三）基礎護理與舒適護理1.體位護理：根據(jù)病情協(xié)助患者翻身、叩背，每2-3小時一次，預防壓瘡和肺部感染。保持舒適體位，適當使用體位墊。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)窕蛭廴镜囊挛?、床單。加強骨隆突處皮膚護理，使用減壓床墊。3.口腔護理：每日至少進行兩次口腔護理，根據(jù)口腔pH值選擇合適的口腔護理液。對于氣管插管/切開患者，應加強口腔護理頻次，預防口腔感染。4.頭發(fā)與指（趾）甲護理：定期協(xié)助患者梳理頭發(fā)，修剪指（趾）甲，保持清潔。5.會陰部護理：每日進行會陰部清潔，保持會陰部干燥，預防尿路感染。6.眼部護理：對于眼瞼不能閉合的患者，應使用眼藥膏或濕紗布覆蓋，保護角膜。7.環(huán)境管理：保持病室安靜、整潔、空氣流通，光線適宜?？刂铺揭暼藛T，減少不必要的干擾。（四）治療性操作護理1.靜脈治療護理：*嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對制度。*合理選擇靜脈通路，妥善固定，定期評估穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液。*準確調(diào)節(jié)輸液速度，觀察有無輸液反應。*對于中心靜脈導管、PICC等，嚴格按照維護指南進行沖管、封管及換藥。2.氧療護理：根據(jù)醫(yī)囑選擇合適的氧療方式（鼻導管、面罩、呼吸機等），監(jiān)測氧療效果，維持血氧飽和度在目標范圍。3.吸痰護理：嚴格掌握吸痰指征，嚴格無菌操作，選擇合適型號吸痰管，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。吸痰前后給予高濃度吸氧，觀察患者生命體征及痰液性質(zhì)、顏色、量。4.氣管插管/切開護理：*妥善固定氣管插管/套管，每班測量氣管插管外露長度并記錄，防止脫出或過深。*保持氣道濕化，定期進行氣道沖洗（根據(jù)病情及醫(yī)囑）。*觀察痰液顏色、性質(zhì)、量，按需吸痰。*氣管切開患者，保持切口周圍皮膚清潔干燥，定期更換敷料。*做好氣囊管理，定期監(jiān)測氣囊壓力（如適用）。5.引流管護理：妥善固定各類引流管（胸腔閉式引流管、腹腔引流管、腦室引流管等），保持引流通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。嚴格執(zhí)行無菌操作，定期更換引流袋。6.給藥護理：嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，準確執(zhí)行給藥時間、劑量、途徑。觀察藥物療效及不良反應。對于特殊藥物（如血管活性藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、抗凝藥物等），應密切監(jiān)測患者反應及相關(guān)指標。（五）感染控制1.手衛(wèi)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后等情況下，必須洗手或使用速干手消毒劑。2.無菌技術(shù)：各項侵入性操作（如靜脈穿刺、吸痰、導尿等）必須嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程。3.隔離措施：對具有傳染性疾病的患者，應根據(jù)疾病傳播途徑采取相應的隔離措施（接觸隔離、飛沫隔離、空氣隔離），并做好標識。4.環(huán)境清潔與消毒：保持病室環(huán)境清潔，物體表面、儀器設備每日清潔消毒，床單位一用一換或根據(jù)污染情況及時更換。醫(yī)療廢物按規(guī)定分類處理。5.耐藥菌管理：嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染預防與控制措施。（六）營養(yǎng)支持護理1.遵醫(yī)囑給予患者腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。2.腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，妥善固定喂養(yǎng)管，確認在位后再輸注。抬高床頭30°-45°，預防反流誤吸。監(jiān)測胃殘余量（根據(jù)醫(yī)囑），觀察有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應。3.腸外營養(yǎng)支持時，密切觀察穿刺部位有無滲血、滲液，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)等指標，觀察有無并發(fā)癥。（七）安全管理1.防墜床/跌倒：對于意識不清、躁動、年老體弱等患者，應使用床檔，必要時使用約束帶，并向家屬做好解釋。2.防壓瘡：對高?；颊哌M行壓瘡風險評估，采取相應預防措施，如使用減壓床墊、定時翻身、保持皮膚清潔干燥等。3.防誤吸：對于意識障礙、吞咽困難患者，應采取適當?shù)奈桂B(yǎng)方式，進食時取半臥位，進食后保持該體位30-60分鐘。4.防管路脫出：妥善固定各類管道，向患者及家屬做好宣教，對于躁動患者必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑或約束帶。5.儀器設備安全：定期檢查儀器設備性能，確保其處于完好備用狀態(tài)。正確操作儀器，防止意外發(fā)生。6.藥物安全：嚴格執(zhí)行查對制度，注意藥物配伍禁忌，特殊藥品專柜存放、專人管理。7.職業(yè)防護：在進行可能接觸患者血液、體液的操作時，應佩戴合適的防護用品（手套、口罩、護目鏡等），避免職業(yè)暴露。發(fā)生職業(yè)暴露后，立即按流程處理并上報。（八）康復與活動1.根據(jù)患者病情，在醫(yī)生指導下，盡早協(xié)助患者進行肢體被動或主動活動，預防深靜脈血栓、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。2.對于機械通氣患者，評估其撤機可行性，協(xié)助進行呼吸功能鍛煉。（九）健康教育與心理支持1.患者教育：根據(jù)患者病情及理解能力，適時進行健康教育，包括疾病相關(guān)知識、治療護理措施、配合要點、自我護理方法、康復鍛煉等。2.家屬教育：向家屬介紹患者病情、治療計劃、探視制度及注意事項，指導家屬給予患者情感支持。3.心理支持：關(guān)注患者及家屬的心理需求，給予積極的心理疏導，減輕其焦慮、恐懼等不良情緒，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（十）出院/轉(zhuǎn)科護理1.病情穩(wěn)定符合出院/轉(zhuǎn)科標準者，遵醫(yī)囑做好出院/轉(zhuǎn)科準備。2.整理護理記錄，完成護理小結(jié)。3.與接收科室護士詳細交接患者病情、治療、護理及物品等，雙方簽字確認。4.對出院患者進行出院指導，包括用藥、飲食、活動、復診時間及注意事項等。四、護理文書書寫1.及時性：護理記錄應在護理行為完成后及時書寫，不得拖延或提前書寫。2.準確性：記錄內(nèi)容必須真實、客觀、準確，數(shù)據(jù)無誤，字跡清晰。3.完整性：記錄患者病情變化、所執(zhí)行的護理措施、治療效果及患者反應等，確保病程記錄的連續(xù)性與完整性。4.規(guī)范性：使用醫(yī)學術(shù)語，語句通順，標點正確，簽名清晰。遵循醫(yī)療機構(gòu)關(guān)于護理文書書寫的具體規(guī)定。五、質(zhì)量控制與持續(xù)改進1.護士長定期組織護理質(zhì)量檢查，對存在的問題進行分析、反饋，并提出整改措施。2.定期開展護理不良事件上報與分析，總結(jié)