臨床護理記錄規(guī)范及質(zhì)量控制手冊前言臨床護理記錄是護理工作的重要組成部分，是護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和。它不僅客觀反映了患者的病情變化、診療護理過程及護理效果，也是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要依據(jù)，同時具有法律效力。為進一步規(guī)范我院臨床護理記錄行為，提高護理記錄質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本手冊。本手冊旨在為全院護理人員提供統(tǒng)一、規(guī)范的護理記錄指導，促進護理工作的科學化、標準化和規(guī)范化。第一章臨床護理記錄基本規(guī)范1.1基本原則臨床護理記錄應(yīng)遵循以下基本原則，確保記錄的真實性、客觀性、及時性、完整性、規(guī)范性和法律安全性。1.1.1真實性原則：護理記錄必須是對患者病情觀察、護理措施實施過程及其結(jié)果的真實反映，嚴禁虛構(gòu)、偽造、篡改或隱瞞。記錄者必須是執(zhí)行護理操作或觀察病情的護士本人。1.1.2客觀性原則：以客觀事實為依據(jù)，避免主觀臆斷、猜測或推斷。描述應(yīng)具體、明確，使用醫(yī)學術(shù)語，避免模糊不清或易引起歧義的詞語。1.1.3及時性原則：護理記錄應(yīng)在護理活動完成后立即書寫，不得拖延或提前記錄。因搶救急危重癥患者未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)護人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。1.1.4完整性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)全面反映患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）整個過程中的護理情況，包括評估、診斷、計劃、實施、評價等各個環(huán)節(jié)。凡與患者護理相關(guān)的重要信息均應(yīng)記錄。1.1.5規(guī)范性原則：記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學術(shù)語、通用的外文縮寫和計量單位。字跡清晰、工整，無涂改（電子病歷按系統(tǒng)規(guī)定修改），語句通順，標點正確。1.1.6準確性原則：記錄的數(shù)據(jù)、時間、劑量、病情描述等必須準確無誤。對患者主訴和觀察到的客觀體征應(yīng)準確記錄。1.1.7連續(xù)性原則：護理記錄應(yīng)體現(xiàn)護理工作的連續(xù)性，各班次之間應(yīng)做好病情及護理記錄的交接，確保記錄的連貫。1.1.8保密性原則：護理記錄屬于患者的醫(yī)療秘密，護理人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得隨意泄露或傳播記錄內(nèi)容。1.2記錄內(nèi)容與要求護理記錄的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者的病情、護理級別及所采取的護理措施確定，重點突出、詳略得當。1.2.1患者基本信息：準確記錄患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、診斷等，確保與病歷首頁一致。1.2.2護理評估：包括入院評估、首次護理評估、日常護理評估及?？谱o理評估。記錄患者的生理、心理、社會、文化等方面的狀況，以及對治療和護理的反應(yīng)。評估應(yīng)全面、系統(tǒng)，并動態(tài)更新。1.2.3護理措施與執(zhí)行情況：詳細記錄已執(zhí)行的各項護理措施，如給藥（藥物名稱、劑量、途徑、時間、患者反應(yīng)）、治療性操作（如注射、輸液、吸氧、導尿、吸痰等）、基礎(chǔ)護理（如口腔護理、皮膚護理、翻身叩背等）、?？谱o理技術(shù)等。記錄措施的執(zhí)行時間、執(zhí)行者、操作過程是否順利、患者耐受情況及有無不良反應(yīng)。1.2.4病情觀察與記錄：密切觀察患者的生命體征、癥狀、體征變化，以及與疾病相關(guān)的各項指標。對于病情變化，應(yīng)詳細記錄發(fā)生時間、表現(xiàn)、處理措施、報告醫(yī)生情況及處理后效果。對危重癥患者、新入院患者、手術(shù)患者等重點人群應(yīng)有更頻繁、細致的觀察記錄。1.2.5健康教育與心理護理：記錄對患者及家屬進行健康教育的內(nèi)容、方式、時間、效果及反饋。記錄患者的心理狀態(tài)、情緒變化及所采取的心理護理措施和效果。1.2.6醫(yī)囑執(zhí)行情況：準確記錄醫(yī)囑的執(zhí)行過程，包括執(zhí)行時間、執(zhí)行者。對于臨時醫(yī)囑，執(zhí)行后應(yīng)及時簽名。如對醫(yī)囑有疑問，應(yīng)及時向醫(yī)生提出，確認無誤后方可執(zhí)行。1.2.7護理會診與轉(zhuǎn)科記錄：如需護理會診，應(yīng)記錄會診目的、請求時間、會診意見及執(zhí)行情況?；颊咿D(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科護理記錄，詳細交接患者病情、治療、護理、皮膚、物品等情況。1.2.8出院（或死亡）記錄：患者出院時，應(yīng)記錄出院時的病情、主要治療護理效果、出院醫(yī)囑執(zhí)行情況、出院指導（用藥、飲食、活動、復診等）及患者和家屬的掌握程度?；颊咚劳鰰r，應(yīng)按規(guī)定書寫死亡護理記錄，包括搶救過程、死亡時間、家屬情況等。1.3記錄格式與書寫要求護理記錄的格式應(yīng)符合國家及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定，書寫應(yīng)規(guī)范、清晰、易于辨認。1.3.1統(tǒng)一格式：嚴格按照醫(yī)院規(guī)定的護理記錄單格式進行書寫，不得擅自更改。電子病歷應(yīng)使用醫(yī)院統(tǒng)一的信息系統(tǒng)模板。1.3.2語言文字：使用中文書寫，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。醫(yī)學術(shù)語應(yīng)規(guī)范、準確。字跡工整、清晰，不得潦草。電子錄入應(yīng)準確無誤，語句通順，無錯別字、語病。1.3.3時間記錄：采用24小時制記錄時間，精確到分鐘。日期采用公歷紀年，年、月、日齊全。1.3.4簽名要求：護理記錄完成后，記錄者應(yīng)簽署全名。實習護士、進修護士書寫的記錄，應(yīng)由帶教老師或指導護士審閱并簽名，格式為“帶教老師姓名/實習（進修）護士姓名”。1.3.5修改規(guī)范：手工書寫的記錄如需修改，應(yīng)在錯字或錯誤內(nèi)容上劃雙線（不得涂抹、刮擦或使用修正液），然后在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期、時間及修改人簽名。電子病歷的修改應(yīng)遵循信息系統(tǒng)設(shè)定的修改軌跡和權(quán)限，確保修改可追溯。1.3.6頁面整潔：手工記錄應(yīng)保持頁面清潔、無污漬。不得在記錄紙上隨意勾畫、添加與記錄無關(guān)的內(nèi)容。第二章臨床護理記錄質(zhì)量控制2.1質(zhì)量控制組織與職責建立健全護理記錄質(zhì)量控制體系，明確各級各類人員的職責，確保質(zhì)量控制工作有效落實。2.1.1醫(yī)院護理質(zhì)量管理委員會：負責全院護理記錄質(zhì)量控制的規(guī)劃、制度制定、標準修訂、監(jiān)督指導及宏觀管理。定期組織全院性護理記錄質(zhì)量檢查與評價。2.1.2護理部：作為日常管理部門，負責組織實施護理記錄質(zhì)量控制計劃，定期對各科室護理記錄質(zhì)量進行抽查、點評與反饋，組織相關(guān)培訓，推廣優(yōu)秀經(jīng)驗，督促問題整改。2.1.3科室護士長：是本科室護理記錄質(zhì)量控制的第一責任人。負責組織本科室護理人員學習相關(guān)規(guī)范與標準，每日檢查本科室護理記錄的及時性、完整性和規(guī)范性，對發(fā)現(xiàn)的問題及時指導糾正，定期組織科內(nèi)護理記錄質(zhì)量分析與討論，持續(xù)改進本科室護理記錄質(zhì)量。2.1.4責任護士：對所負責患者的護理記錄質(zhì)量負直接責任。在書寫過程中應(yīng)嚴格自我審查，確保記錄符合規(guī)范要求。下班前應(yīng)對本班記錄進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。2.2質(zhì)量控制標準與評價制定明確的護理記錄質(zhì)量評價標準，對護理記錄進行客觀、公正的評價。2.2.1評價標準：參照本手冊第一章“臨床護理記錄基本規(guī)范”及國家、行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)和標準，制定詳細的護理記錄質(zhì)量評價細則，包括完整性、真實性、及時性、準確性、規(guī)范性、客觀性、專業(yè)性等方面的具體評分標準。2.2.2評價方法：采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、全面檢查與重點抽查相結(jié)合的方式?？刹捎冒俜种圃u分、缺陷扣分等方法進行量化評價，同時結(jié)合定性分析。2.2.3常見缺陷及評分：明確常見的護理記錄缺陷類型，如記錄不及時、內(nèi)容不完整、描述不準確、字跡潦草、簽名不規(guī)范、修改不符合要求、醫(yī)學術(shù)語使用不當、病情變化未及時記錄或報告等，并制定相應(yīng)的扣分標準。2.3質(zhì)量控制方法與流程通過有效的質(zhì)量控制方法和規(guī)范的流程，持續(xù)監(jiān)控和改進護理記錄質(zhì)量。2.3.1自查自糾：每位護士在完成護理記錄后，應(yīng)認真進行自我檢查，對照規(guī)范和標準，及時發(fā)現(xiàn)并糾正問題。2.3.2科室質(zhì)控：護士長或科室質(zhì)控小組每日對本科室運行病歷的護理記錄進行檢查，重點檢查危重、新入院、手術(shù)患者的護理記錄。每周至少組織一次科內(nèi)護理記錄質(zhì)量集中點評，對存在的共性問題進行分析，提出改進措施。2.3.3院級質(zhì)控：護理部定期（如每月、每季度）組織全院性護理記錄質(zhì)量檢查，或針對特定問題進行專項檢查。檢查結(jié)果作為科室和個人護理質(zhì)量考核的依據(jù)之一。2.3.4環(huán)節(jié)質(zhì)控與終末質(zhì)控相結(jié)合：注重對護理記錄形成過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，及時發(fā)現(xiàn)和糾正問題；同時對出院病歷的護理記錄進行終末質(zhì)量檢查，總結(jié)經(jīng)驗教訓。2.3.5信息化質(zhì)控：充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，對護理記錄的時限性、完整性等進行自動提醒和初步篩查，輔助提高質(zhì)控效率。2.4質(zhì)量持續(xù)改進建立護理記錄質(zhì)量持續(xù)改進機制，針對質(zhì)量控制中發(fā)現(xiàn)的問題，采取有效的改進措施，不斷提升護理記錄水平。2.4.1問題反饋與分析：對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時向相關(guān)科室及個人進行反饋，明確指出存在的缺陷和不足。定期對全院或科室的護理記錄質(zhì)量問題進行匯總、分類、歸因分析，找出主要問題和根本原因。2.4.2制定與落實整改措施：針對存在的主要問題，制定切實可行的整改計劃和措施，明確整改責任人、整改時限和預期目標?？剖覒?yīng)組織全體護士學習整改要求，確保人人知曉，落實到位。2.4.3培訓與教育：定期組織護理人員進行護理記錄規(guī)范、法律法規(guī)知識、溝通技巧等方面的培訓和學習，強化護士的法律意識、責任意識和質(zhì)量意識。通過案例分析、情景模擬等方式，提高護士的實際書寫能力和風險防范能力。2.4.4效果追蹤與評價：對整改措施的落實情況和效果進行追蹤檢查和評價，驗證改進措施的有效性。對于持續(xù)存在的問題，應(yīng)重新分析原因，調(diào)整改進策略。2.4.5激勵與考核：將護理記錄質(zhì)量納入科室和個人的績效考核體系，對護理記錄質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在嚴重問題或?qū)医滩桓恼哌M行相應(yīng)處理，形成良性激勵機制。2.5重點環(huán)節(jié)質(zhì)量控制針對護理記錄中的高風險環(huán)節(jié)和薄弱點，加強質(zhì)量控制力度。2.5.1危重癥患者護理記錄：重點檢查記錄的及時性、連續(xù)性、病情描述的準確性、搶救措施的完整性及效果評價。2.5.2手術(shù)患者護理記錄：重點檢查術(shù)前準備、術(shù)后病情觀察、并發(fā)癥預防及護理措施的記錄是否完整、規(guī)范。2.5.3特殊檢查/治療患者護理記錄：如輸血、使用特殊藥物（如化療藥、高危藥品）、特殊操作（如深靜脈置管、氣管切開）等，重點檢查知情同意、操作過程、觀察要點及不良反應(yīng)處理的記錄。2.5.4護理交接班記錄：重點檢查交接內(nèi)容的完整性、準確性，是否體現(xiàn)患者的重點問題和需關(guān)注事項。2