一、引言1.1研究背景與意義醫(yī)保支付方式作為醫(yī)保制度的核心環(huán)節(jié)，在整個(gè)醫(yī)保體系中占據(jù)著舉足輕重的地位。它不僅是醫(yī)?；鹬С龅年P(guān)鍵渠道，更是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的重要杠桿。合理的醫(yī)保支付方式能夠確保醫(yī)?；鸬陌踩c可持續(xù)性，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，醫(yī)保支付方式的重要性愈發(fā)凸顯。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式，如按項(xiàng)目付費(fèi)，在長(zhǎng)期實(shí)踐中逐漸暴露出諸多問(wèn)題。這種支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接掛鉤，這就容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)，出現(xiàn)“大處方”“大檢查”等現(xiàn)象，不僅造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，也使得醫(yī)?；鹬С霾粩嗯噬?，給醫(yī)?；鸬陌踩珟?lái)了嚴(yán)重威脅。與此同時(shí)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求經(jīng)濟(jì)利益，可能會(huì)忽視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性和合理性大打折扣，進(jìn)而影響患者的就醫(yī)體驗(yàn)和治療效果。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，我國(guó)醫(yī)保支付方式改革勢(shì)在必行。自20世紀(jì)90年代起，我國(guó)就開始了醫(yī)保支付方式改革的探索與實(shí)踐。從最初的地方試點(diǎn)到全國(guó)范圍的逐步推廣，改革歷程不斷推進(jìn)。近年來(lái)，國(guó)家大力推動(dòng)以按病種分值付費(fèi)（DIP）和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。2019年，國(guó)家醫(yī)保局確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市；2020年，又發(fā)布了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案，確定了71個(gè)試點(diǎn)城市。這些舉措標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入了全面深化的新階段。本研究深入探討我國(guó)醫(yī)保支付方式選擇具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。從政策制定層面來(lái)看，通過(guò)對(duì)不同醫(yī)保支付方式的深入分析和比較，能夠?yàn)檎块T制定更加科學(xué)合理的醫(yī)保支付政策提供有力的理論支持和實(shí)踐依據(jù)。有助于政府部門優(yōu)化醫(yī)?；鸬姆峙浜褪褂?，提高醫(yī)保基金的使用效率，增強(qiáng)醫(yī)保制度的可持續(xù)性。從醫(yī)療體系發(fā)展角度而言，研究醫(yī)保支付方式選擇能夠引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。合理的醫(yī)保支付方式可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。同時(shí)，也有助于促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，緩解“看病難、看病貴”的問(wèn)題，提高人民群眾的健康水平和生活質(zhì)量。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀國(guó)外對(duì)醫(yī)保支付方式的研究起步較早，在理論和實(shí)踐方面都積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。在理論研究上，學(xué)者們從經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等多學(xué)科視角對(duì)醫(yī)保支付方式展開分析。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，Arrow在其經(jīng)典論文《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》中，通過(guò)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)的不確定性和信息不對(duì)稱問(wèn)題的深入剖析，為醫(yī)保支付方式的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究奠定了理論基礎(chǔ)。他指出，醫(yī)療市場(chǎng)的特殊性質(zhì)使得價(jià)格機(jī)制難以有效發(fā)揮作用，這為醫(yī)保支付方式的干預(yù)提供了理論依據(jù)。在管理學(xué)視角下，學(xué)者們關(guān)注醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理效率和服務(wù)質(zhì)量的影響。如Finkler等學(xué)者在《財(cái)務(wù)管理在醫(yī)療保健組織中的應(yīng)用》中，探討了不同醫(yī)保支付方式下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制、預(yù)算管理和績(jī)效評(píng)估等問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)了醫(yī)保支付方式與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理之間的緊密聯(lián)系。在實(shí)踐方面，美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞等國(guó)家在醫(yī)保支付方式改革方面進(jìn)行了大量探索，取得了顯著成果。美國(guó)的醫(yī)保支付體系較為復(fù)雜，以醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助為主要組成部分。其中，醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）針對(duì)醫(yī)院采用按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)方式，這種方式根據(jù)患者的疾病診斷、治療手段和病情嚴(yán)重程度等因素，將患者分入不同的疾病組，并為每個(gè)疾病組制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)這種方式，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高了醫(yī)療資源的利用效率。德國(guó)的法定醫(yī)療保險(xiǎn)是其醫(yī)保體系的核心，采用總額預(yù)算下的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)相結(jié)合的方式?？傤~預(yù)算的設(shè)定使得醫(yī)?；鸬闹С龅玫接行Э刂?，同時(shí)按病種付費(fèi)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化資源配置。澳大利亞的醫(yī)保支付體系經(jīng)歷了從單一的疾病診斷相關(guān)組（DRG）支付模式向涵蓋所有類型醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化支付體系的轉(zhuǎn)變。該國(guó)開發(fā)了針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)類型的標(biāo)準(zhǔn)化工具，如用于急性病住院醫(yī)療服務(wù)的AR-DRG、針對(duì)亞急性和非急性醫(yī)療服務(wù)的澳大利亞國(guó)家亞急性和非急性患者分類（AN-SNAP）等，并將所有公立醫(yī)院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的活動(dòng)單位統(tǒng)一為澳大利亞全國(guó)（公立醫(yī)院）活動(dòng)權(quán)重單位（NWAU），實(shí)現(xiàn)了對(duì)公立醫(yī)院各類醫(yī)療服務(wù)的精準(zhǔn)支付，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率與質(zhì)量。國(guó)內(nèi)對(duì)于醫(yī)保支付方式的研究隨著醫(yī)保制度的發(fā)展而不斷深入。在理論研究方面，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要圍繞醫(yī)保支付方式的改革路徑、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的影響等方面展開研究。在醫(yī)保支付方式的改革路徑研究上，一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情，逐步推進(jìn)以按病種分值付費(fèi)（DIP）和按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。如在《醫(yī)保支付方式改革的策略研究》中提到，DIP通過(guò)組別定位及付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建立了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系及資源配置模式，使政府、醫(yī)保、醫(yī)院各方在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)框架下建立溝通渠道，是符合中國(guó)國(guó)情的一種原創(chuàng)付費(fèi)方式。在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的影響研究上，學(xué)者們指出，合理的醫(yī)保支付方式能夠引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)成本控制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時(shí)，也有助于減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高患者的就醫(yī)滿意度。在實(shí)踐方面，我國(guó)自20世紀(jì)90年代起就開始了醫(yī)保支付方式改革的探索。早期主要以按項(xiàng)目付費(fèi)為主，這種方式在實(shí)施過(guò)程中逐漸暴露出諸多問(wèn)題，如容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)和醫(yī)?；鹬С鲈黾印榱私鉀Q這些問(wèn)題，各地開始積極探索其他支付方式，如總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等。上海市在2002年開始進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以“總額控制、按月預(yù)留、年度考核”為特征的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，并不斷調(diào)整完善，2011年實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院的全覆蓋。近年來(lái)，國(guó)家大力推動(dòng)DIP和DRG試點(diǎn)工作，確定了多個(gè)試點(diǎn)城市，旨在通過(guò)試點(diǎn)探索適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)保支付方式，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯剩Ｕ蠀⒈Ｈ藛T的基本醫(yī)療權(quán)益。盡管國(guó)內(nèi)外在醫(yī)保支付方式研究方面取得了一定成果，但仍存在一些不足之處。在理論研究方面，現(xiàn)有研究對(duì)于醫(yī)保支付方式與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療資源配置效率之間的內(nèi)在作用機(jī)制研究還不夠深入，尚未形成統(tǒng)一的理論框架。在實(shí)踐方面，不同醫(yī)保支付方式在實(shí)施過(guò)程中面臨著一些共性問(wèn)題，如支付標(biāo)準(zhǔn)的制定不夠科學(xué)合理，容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)“高套病種”“推諉病人”等行為；醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱問(wèn)題仍然存在，影響了醫(yī)保支付方式的實(shí)施效果。此外，對(duì)于醫(yī)保支付方式改革的配套措施研究相對(duì)較少，如如何完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制、如何加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理等。本文將在前人研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步深入研究我國(guó)醫(yī)保支付方式的選擇問(wèn)題。通過(guò)對(duì)不同醫(yī)保支付方式的特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)進(jìn)行全面分析，結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況，運(yùn)用實(shí)證研究和案例分析等方法，探討適合我國(guó)的醫(yī)保支付方式組合及優(yōu)化策略。同時(shí)，本文還將關(guān)注醫(yī)保支付方式改革的配套措施建設(shè)，為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的順利推進(jìn)提供理論支持和實(shí)踐參考。1.3研究方法與創(chuàng)新點(diǎn)本研究綜合運(yùn)用多種研究方法，從多維度深入剖析我國(guó)醫(yī)保支付方式選擇問(wèn)題，旨在為醫(yī)保支付方式改革提供全面且深入的理論支持與實(shí)踐指導(dǎo)。文獻(xiàn)研究法是本研究的基礎(chǔ)方法之一。通過(guò)廣泛查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，包括學(xué)術(shù)期刊論文、學(xué)位論文、研究報(bào)告、政策文件等，對(duì)醫(yī)保支付方式的理論基礎(chǔ)、發(fā)展歷程、改革現(xiàn)狀及存在問(wèn)題進(jìn)行全面梳理。這有助于充分了解前人的研究成果，明確研究的切入點(diǎn)和方向，避免重復(fù)研究。同時(shí)，通過(guò)對(duì)不同文獻(xiàn)觀點(diǎn)的對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究的不足之處，為進(jìn)一步深入研究提供依據(jù)。在梳理醫(yī)保支付方式改革的歷史沿革時(shí)，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)政策文件和學(xué)術(shù)研究的綜合分析，明確我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的階段性特征和發(fā)展趨勢(shì)，為后續(xù)研究提供歷史背景和理論支撐。案例分析法是本研究的重要方法之一。選取國(guó)內(nèi)具有代表性的地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，深入分析其在醫(yī)保支付方式改革中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新做法。通過(guò)對(duì)具體案例的詳細(xì)分析，深入了解不同醫(yī)保支付方式在實(shí)際應(yīng)用中的效果、面臨的問(wèn)題及解決措施。如在分析DRG付費(fèi)改革時(shí)，選取儋州市作為案例，詳細(xì)分析其在DRG付費(fèi)改革過(guò)程中，如何通過(guò)“打包付費(fèi)”的方式倒逼醫(yī)院控制成本、提質(zhì)增效，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏的局面。同時(shí)，分析改革過(guò)程中遇到的問(wèn)題，如高倍率病例的處理等，以及相應(yīng)的解決措施，為其他地區(qū)的醫(yī)保支付方式改革提供實(shí)踐參考。對(duì)比分析法貫穿于本研究的始終。對(duì)不同醫(yī)保支付方式，如按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制等，從支付原理、實(shí)施特點(diǎn)、優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)等方面進(jìn)行詳細(xì)對(duì)比分析。通過(guò)對(duì)比，清晰呈現(xiàn)各支付方式的特點(diǎn)和適用范圍，為我國(guó)醫(yī)保支付方式的選擇提供參考依據(jù)。在分析不同醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的影響時(shí)，對(duì)比按項(xiàng)目付費(fèi)和按病種付費(fèi)兩種方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)提供、成本控制等方面的差異，從而明確不同支付方式的激勵(lì)機(jī)制和約束作用。同時(shí)，對(duì)國(guó)內(nèi)外醫(yī)保支付方式改革的實(shí)踐進(jìn)行對(duì)比分析，借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，提出適合我國(guó)的醫(yī)保支付方式改革策略。本研究在多維度分析、結(jié)合實(shí)際案例和理論與實(shí)踐結(jié)合等方面具有創(chuàng)新之處。在多維度分析方面，本研究從經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)、社會(huì)學(xué)等多學(xué)科視角，對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行全面分析。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，運(yùn)用成本效益分析、供求理論等，分析醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療資源配置效率和醫(yī)保基金使用效益的影響；從管理學(xué)角度，探討醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理模式和服務(wù)質(zhì)量的影響；從社會(huì)學(xué)角度，關(guān)注醫(yī)保支付方式對(duì)社會(huì)公平和民生保障的影響。通過(guò)多維度分析，全面揭示醫(yī)保支付方式的內(nèi)在規(guī)律和作用機(jī)制，為政策制定提供更全面的理論支持。在結(jié)合實(shí)際案例方面，本研究不僅分析了單個(gè)地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的案例，還對(duì)多個(gè)案例進(jìn)行綜合比較分析。通過(guò)對(duì)不同地區(qū)、不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式改革中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比分析，總結(jié)出具有普遍性和指導(dǎo)性的經(jīng)驗(yàn)和啟示。同時(shí)，將案例分析與理論研究相結(jié)合，以實(shí)際案例驗(yàn)證理論分析的結(jié)果，使研究結(jié)論更具說(shuō)服力和實(shí)踐價(jià)值。在研究DRG和DIP支付方式時(shí)，結(jié)合多個(gè)試點(diǎn)城市的案例，分析其在實(shí)施過(guò)程中的共性問(wèn)題和個(gè)性特點(diǎn)，提出針對(duì)性的改進(jìn)建議。在理論與實(shí)踐結(jié)合方面，本研究緊密結(jié)合我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的實(shí)際需求，將理論研究成果應(yīng)用于實(shí)踐分析和政策建議的提出。通過(guò)對(duì)醫(yī)保支付方式改革的理論研究，深入分析改革的目標(biāo)、原則和路徑，為改革實(shí)踐提供理論指導(dǎo)。同時(shí)，關(guān)注改革實(shí)踐中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，如支付標(biāo)準(zhǔn)的制定、醫(yī)保基金監(jiān)管等，運(yùn)用理論研究成果提出切實(shí)可行的解決措施，為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的順利推進(jìn)提供有力支持。二、我國(guó)醫(yī)保支付方式概述2.1醫(yī)保支付方式的定義與分類醫(yī)保支付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方，在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)所采用的具體形式和方法。它是醫(yī)保制度運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不僅決定了醫(yī)?；鸬牧飨蚝头峙?，還對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)的提供產(chǎn)生著深遠(yuǎn)影響。醫(yī)保支付方式的合理選擇，直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬陌踩?、醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，以及參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益。我國(guó)醫(yī)保支付方式種類繁多，不同的支付方式在支付原理、實(shí)施特點(diǎn)和適用范圍等方面存在差異。常見的醫(yī)保支付方式包括按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是一種傳統(tǒng)且應(yīng)用廣泛的支付方式。在這種方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者接受的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照預(yù)先設(shè)定的價(jià)格向醫(yī)保機(jī)構(gòu)收費(fèi)。其支付原理基于對(duì)單個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)和計(jì)量，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目清單和相應(yīng)價(jià)格，對(duì)每一項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用支付。這種支付方式具有較高的靈活性，患者可以根據(jù)自身需求選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)提供者也能夠提供多樣化的服務(wù)。然而，它也存在明顯的弊端。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，這容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)，進(jìn)而推高醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)還存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)困難的問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和多樣性使得準(zhǔn)確確定每個(gè)項(xiàng)目的合理價(jià)格變得十分棘手。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)大量的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行審查和核算，這增加了管理成本和工作量?？傤~預(yù)付制是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商，確定一個(gè)特定時(shí)期內(nèi)（通常為一年）的醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算。在這個(gè)預(yù)算范圍內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為參?；颊咛峁┮?guī)定的醫(yī)療服務(wù)，無(wú)論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出多少，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都以預(yù)算總額為上限進(jìn)行支付。這種支付方式的實(shí)施特點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行宏觀控制，通過(guò)設(shè)定總額預(yù)算，能夠有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。它促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高資源利用效率。然而，總額預(yù)付制也可能帶來(lái)一些負(fù)面影響。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了控制成本而減少必要的醫(yī)療服務(wù)供給，甚至出現(xiàn)推諉病人的情況，影響患者的就醫(yī)權(quán)益；另一方面，預(yù)算總額的確定需要綜合考慮多種因素，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、服務(wù)能力、歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)等，若預(yù)算不合理，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)困難或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。同時(shí)，這種支付方式在一定程度上限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)發(fā)展，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)擔(dān)心超出預(yù)算而不敢進(jìn)行必要的投入。按人頭付費(fèi)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)，按照預(yù)先確定的每人定額標(biāo)準(zhǔn)，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。在合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為這些參保人員提供合同范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。這種支付方式能夠激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本，關(guān)注預(yù)防保健工作，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)的參保人數(shù)相關(guān)，而減少不必要的醫(yī)療服務(wù)可以降低成本，提高效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)更加注重參保人員的健康管理，通過(guò)預(yù)防疾病的發(fā)生來(lái)減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了控制成本而拒絕接收病情較重的患者，因?yàn)橹委熯@些患者往往需要更高的成本；或者提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以降低成本。此外，準(zhǔn)確測(cè)算每人定額標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按人頭付費(fèi)的關(guān)鍵，若定額標(biāo)準(zhǔn)不合理，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)困難或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。按病種付費(fèi)是根據(jù)國(guó)際疾病分類法，將住院病人按照診斷、年齡、性別等因素分為若干組，再根據(jù)疾病的輕重程度、有無(wú)并發(fā)癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，將每組分為不同級(jí)別，然后針對(duì)不同級(jí)別確定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性支付費(fèi)用。按病種付費(fèi)能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)槊糠N疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)是固定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得合理的收益，需要在規(guī)定的費(fèi)用范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，這就促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，優(yōu)化診療流程，降低醫(yī)療成本。同時(shí)，它也有利于規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。然而，對(duì)于復(fù)雜或罕見病種，制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)存在一定困難，因?yàn)檫@些病種的治療過(guò)程和費(fèi)用差異較大，難以準(zhǔn)確評(píng)估。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了控制成本而減少必要的醫(yī)療服務(wù)，影響患者的治療效果。2.2不同醫(yī)保支付方式的特點(diǎn)與利弊分析按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是一種傳統(tǒng)且應(yīng)用廣泛的支付方式。在這種方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者接受的每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照預(yù)先設(shè)定的價(jià)格向醫(yī)保機(jī)構(gòu)收費(fèi)。其支付原理基于對(duì)單個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)和計(jì)量，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目清單和相應(yīng)價(jià)格，對(duì)每一項(xiàng)服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用支付。這種支付方式具有較高的靈活性，患者可以根據(jù)自身需求選擇醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療服務(wù)提供者也能夠提供多樣化的服務(wù)。然而，它也存在明顯的弊端。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，這容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)，進(jìn)而推高醫(yī)療費(fèi)用，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。同時(shí)，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)還存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)困難的問(wèn)題，因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和多樣性使得準(zhǔn)確確定每個(gè)項(xiàng)目的合理價(jià)格變得十分棘手。此外，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要對(duì)大量的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行審查和核算，這增加了管理成本和工作量?？傤~預(yù)付制是指醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)商，確定一個(gè)特定時(shí)期內(nèi)（通常為一年）的醫(yī)療費(fèi)用總額預(yù)算。在這個(gè)預(yù)算范圍內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為參?；颊咛峁┮?guī)定的醫(yī)療服務(wù)，無(wú)論實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用支出多少，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都以預(yù)算總額為上限進(jìn)行支付。這種支付方式的實(shí)施特點(diǎn)在于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行宏觀控制，通過(guò)設(shè)定總額預(yù)算，能夠有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。它促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高資源利用效率。然而，總額預(yù)付制也可能帶來(lái)一些負(fù)面影響。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了控制成本而減少必要的醫(yī)療服務(wù)供給，甚至出現(xiàn)推諉病人的情況，影響患者的就醫(yī)權(quán)益；另一方面，預(yù)算總額的確定需要綜合考慮多種因素，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、服務(wù)能力、歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)等，若預(yù)算不合理，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)困難或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。同時(shí)，這種支付方式在一定程度上限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)創(chuàng)新和服務(wù)發(fā)展，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)擔(dān)心超出預(yù)算而不敢進(jìn)行必要的投入。按人頭付費(fèi)是醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的參保人數(shù)，按照預(yù)先確定的每人定額標(biāo)準(zhǔn)，定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。在合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為這些參保人員提供合同范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。這種支付方式能夠激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本，關(guān)注預(yù)防保健工作，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)的參保人數(shù)相關(guān)，而減少不必要的醫(yī)療服務(wù)可以降低成本，提高效益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)更加注重參保人員的健康管理，通過(guò)預(yù)防疾病的發(fā)生來(lái)減少醫(yī)療費(fèi)用的支出。然而，按人頭付費(fèi)也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了控制成本而拒絕接收病情較重的患者，因?yàn)橹委熯@些患者往往需要更高的成本；或者提供低質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，以降低成本。此外，準(zhǔn)確測(cè)算每人定額標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按人頭付費(fèi)的關(guān)鍵，若定額標(biāo)準(zhǔn)不合理，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)困難或醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。按病種付費(fèi)是根據(jù)國(guó)際疾病分類法，將住院病人按照診斷、年齡、性別等因素分為若干組，再根據(jù)疾病的輕重程度、有無(wú)并發(fā)癥及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，將每組分為不同級(jí)別，然后針對(duì)不同級(jí)別確定相應(yīng)的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性支付費(fèi)用。按病種付費(fèi)能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)槊糠N疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)是固定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得合理的收益，需要在規(guī)定的費(fèi)用范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，這就促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，優(yōu)化診療流程，降低醫(yī)療成本。同時(shí)，它也有利于規(guī)范醫(yī)療行為，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。然而，對(duì)于復(fù)雜或罕見病種，制定合理的支付標(biāo)準(zhǔn)存在一定困難，因?yàn)檫@些病種的治療過(guò)程和費(fèi)用差異較大，難以準(zhǔn)確評(píng)估。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)為了控制成本而減少必要的醫(yī)療服務(wù)，影響患者的治療效果。三、我國(guó)醫(yī)保支付方式選擇的現(xiàn)狀分析3.1我國(guó)醫(yī)保支付方式的發(fā)展歷程我國(guó)醫(yī)保支付方式的發(fā)展歷程是一個(gè)不斷探索、改革與完善的過(guò)程，與我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療體制改革以及醫(yī)保制度建設(shè)緊密相連。回顧這一歷程，有助于深入理解醫(yī)保支付方式的演變規(guī)律，為當(dāng)前及未來(lái)的改革提供有益借鑒。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。公費(fèi)醫(yī)療主要覆蓋國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員及在校大學(xué)生，其費(fèi)用由財(cái)政全額撥款；勞保醫(yī)療則主要針對(duì)國(guó)有企業(yè)職工，費(fèi)用由企業(yè)負(fù)擔(dān)。在這兩種制度下，醫(yī)療費(fèi)用支付方式相對(duì)簡(jiǎn)單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和費(fèi)用向公費(fèi)醫(yī)療管理部門或企業(yè)報(bào)銷，基本采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式。這種支付方式在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，保障了職工的基本醫(yī)療需求，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。然而，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，其弊端逐漸顯現(xiàn)。由于缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都缺乏節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，給財(cái)政和企業(yè)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)80年代，隨著改革開放的推進(jìn)，我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制逐步向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的弊端日益突出。為了控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，各地開始探索醫(yī)保支付方式的改革。一些地區(qū)開始實(shí)行定額結(jié)算、總額控制等支付方式，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出進(jìn)行一定的限制。1985年，北京市率先對(duì)部分醫(yī)院實(shí)行“定額結(jié)算”，即根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、級(jí)別等因素，確定一個(gè)年度的醫(yī)療費(fèi)用定額，醫(yī)院在定額范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。這種方式在一定程度上控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，但也存在一些問(wèn)題，如定額標(biāo)準(zhǔn)難以科學(xué)確定，容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了控制成本而減少必要的醫(yī)療服務(wù)供給。1994年，國(guó)務(wù)院在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保制度改革進(jìn)入了新的階段。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)保支付方式也開始向多元化方向發(fā)展，除了按項(xiàng)目付費(fèi)外，總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等支付方式逐漸被引入。1999年，原勞動(dòng)和社會(huì)保障部等部門發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理的意見》，明確提出“基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的具體結(jié)算方式，應(yīng)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類別確定，可采取總額預(yù)付結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、服務(wù)單元結(jié)算等方式，也可以多種方式結(jié)合使用”。這一文件為醫(yī)保支付方式的多元化發(fā)展提供了政策依據(jù)。在這一時(shí)期，各地積極探索適合本地實(shí)際情況的醫(yī)保支付方式。上海市在2002年開始進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以“總額控制、按月預(yù)留、年度考核”為特征的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，并不斷調(diào)整完善。2005年，探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行總額預(yù)付。醫(yī)?；痤A(yù)算分配也從由醫(yī)保部門確定預(yù)算分配指標(biāo)調(diào)整為由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主協(xié)商確定預(yù)算指標(biāo)。2009年，上海市人社局、醫(yī)保辦聯(lián)合印發(fā)《上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理試行辦法》，開始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，2009年由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展到上海市三級(jí)醫(yī)院，2011年實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院的全覆蓋?；窗彩性卺t(yī)保支付方式改革方面進(jìn)行了創(chuàng)新性探索，推行按病種分值結(jié)算（DIP的雛形）。通過(guò)對(duì)歷史醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析，將病種按照疾病診斷、治療方式等因素進(jìn)行分組，并賦予每個(gè)病種相應(yīng)的分值，醫(yī)?；鸶鶕?jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的病種分值進(jìn)行結(jié)算。這種方式在一定程度上解決了按病種付費(fèi)中病種分組復(fù)雜、難以推廣的問(wèn)題，提高了醫(yī)保支付的科學(xué)性和公平性。2009年，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。這一意見進(jìn)一步推動(dòng)了醫(yī)保支付方式改革的深入發(fā)展。各地紛紛加大改革力度，探索更加科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式。一些地區(qū)開始推行按人頭付費(fèi)，將醫(yī)保費(fèi)用按照參保人數(shù)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注參保人員的健康管理，降低醫(yī)療成本。一些地區(qū)在按病種付費(fèi)方面進(jìn)行了更多的嘗試，擴(kuò)大病種覆蓋范圍，完善病種分組和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)制。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出“2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降”。這一文件明確了醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)和方向，推動(dòng)了改革在全國(guó)范圍內(nèi)的全面展開。2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局成立，醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入了新的階段。國(guó)家醫(yī)保局大力推進(jìn)以按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。2019年，國(guó)家醫(yī)保局確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市；2020年，又發(fā)布了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案，確定了71個(gè)試點(diǎn)城市。這些試點(diǎn)城市在改革過(guò)程中積極探索，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。儋州市在DRG付費(fèi)改革中，通過(guò)“打包付費(fèi)”的方式，將患者的治療費(fèi)用按照疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行打包支付，倒逼醫(yī)院控制成本、提質(zhì)增效。醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化診療流程、控制醫(yī)療耗材使用等措施，降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏的局面。經(jīng)過(guò)多年的改革與發(fā)展，我國(guó)醫(yī)保支付方式已從單一的按項(xiàng)目付費(fèi)向多元復(fù)合式支付方式轉(zhuǎn)變。DRG和DIP支付方式在全國(guó)范圍內(nèi)逐步推廣，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。截至2024年，已有26個(gè)省份實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)支付方式改革全覆蓋，預(yù)計(jì)到年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)將全部開展DRG/DIP支付方式改革工作。在改革過(guò)程中，各地不斷完善支付方式的相關(guān)政策和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確保改革的順利推進(jìn)。3.2現(xiàn)行醫(yī)保支付方式的應(yīng)用情況目前，我國(guó)醫(yī)保支付方式呈現(xiàn)多元化格局，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)各類醫(yī)保支付方式的應(yīng)用情況存在差異，應(yīng)用的廣度和深度也各有特點(diǎn)。在全國(guó)范圍內(nèi)，總額預(yù)付制得到了較為廣泛的應(yīng)用。許多地區(qū)將總額預(yù)付作為控制醫(yī)?；鹬С?、約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的重要手段。上海市在醫(yī)保付費(fèi)制度改革中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以“總額控制、按月預(yù)留、年度考核”為特征的醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，并不斷調(diào)整完善，已實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院的全覆蓋。這種方式在一定程度上有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在實(shí)施總額預(yù)付制后，上海市醫(yī)?；鹬С龅脑鲩L(zhǎng)速度明顯放緩，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本控制意識(shí)顯著增強(qiáng)。按病種付費(fèi)方式近年來(lái)也在不斷推廣，尤其是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）成為改革的重點(diǎn)方向。截至2024年，已有26個(gè)省份實(shí)現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)支付方式改革全覆蓋，預(yù)計(jì)到年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)將全部開展DRG/DIP支付方式改革工作。在已開展DRG/DIP改革的地區(qū)，覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型廣泛，包括各級(jí)公立醫(yī)院、部分民營(yíng)醫(yī)院等。以儋州市為例，自開展DRG付費(fèi)改革以來(lái)，通過(guò)“打包付費(fèi)”的方式，倒逼醫(yī)院控制成本、提質(zhì)增效，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏的局面。醫(yī)院通過(guò)優(yōu)化診療流程、控制醫(yī)療耗材使用等措施，降低了醫(yī)療成本，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到了一定程度的減輕，醫(yī)保基金的使用效率也得到了提高。按人頭付費(fèi)方式在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)用相對(duì)較多。一些地區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推行按人頭付費(fèi)，將醫(yī)保費(fèi)用按照參保人數(shù)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，激勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注參保人員的健康管理，開展預(yù)防保健工作，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性。在某地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實(shí)施按人頭付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重居民的健康體檢、慢性病管理等工作，居民的健康意識(shí)得到提高，常見疾病的發(fā)病率有所下降，醫(yī)療費(fèi)用也得到了有效控制。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)雖然存在諸多弊端，但由于其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，在一些地區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然占有一定比例，尤其是在門診醫(yī)療服務(wù)和一些特殊的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中應(yīng)用較為廣泛。在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)中，由于患者的病情較為復(fù)雜多樣，難以采用其他支付方式進(jìn)行準(zhǔn)確結(jié)算，因此按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)仍然是主要的支付方式。然而，隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷推進(jìn)，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的占比逐漸下降。從應(yīng)用深度來(lái)看，不同支付方式在各地的實(shí)施細(xì)則和完善程度存在差異。在DRG和DIP支付方式改革中，一些地區(qū)已經(jīng)建立了較為完善的分組體系和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定機(jī)制，能夠根據(jù)本地的疾病譜、醫(yī)療服務(wù)水平等因素，對(duì)病種進(jìn)行科學(xué)分組，并合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。但也有部分地區(qū)在分組的準(zhǔn)確性、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性等方面仍存在改進(jìn)空間。在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于醫(yī)療信息化水平較低，數(shù)據(jù)質(zhì)量不高，導(dǎo)致DRG和DIP分組不夠精準(zhǔn)，付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以反映實(shí)際醫(yī)療成本。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保支付方式的適應(yīng)程度和應(yīng)用效果也有所不同。大型公立醫(yī)院由于醫(yī)療技術(shù)水平高、診療服務(wù)復(fù)雜，在應(yīng)對(duì)DRG和DIP支付方式改革時(shí)，面臨著更大的挑戰(zhàn)。這些醫(yī)院需要對(duì)內(nèi)部的診療流程、成本核算等進(jìn)行全面調(diào)整，以適應(yīng)新的支付方式。而一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于診療服務(wù)相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)按人頭付費(fèi)等支付方式的適應(yīng)能力較強(qiáng)，但在實(shí)施過(guò)程中也可能存在服務(wù)能力不足、服務(wù)質(zhì)量不高等問(wèn)題。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施按人頭付費(fèi)后，由于缺乏專業(yè)的醫(yī)療人才和設(shè)備，難以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，影響了參保人員的就醫(yī)體驗(yàn)。3.3醫(yī)保支付方式改革的成效與問(wèn)題我國(guó)醫(yī)保支付方式改革自實(shí)施以來(lái)，在多個(gè)方面取得了顯著成效，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制、醫(yī)療服務(wù)效率的提升以及診療行為的規(guī)范都產(chǎn)生了積極影響。但改革過(guò)程中也暴露出一些問(wèn)題，需要深入分析并加以解決。醫(yī)保支付方式改革在控制醫(yī)療費(fèi)用方面成效顯著。傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與提供的服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量掛鉤，容易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，使醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。而改革后的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，尤其是DRG和DIP支付方式，通過(guò)對(duì)病種的分組和分值設(shè)定，將醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化管理。儋州市在DRG付費(fèi)改革中，通過(guò)“打包付費(fèi)”的方式，將患者的治療費(fèi)用按照疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行打包支付，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。自開展DRG付費(fèi)改革以來(lái)，儋州市部分醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯下降，醫(yī)保基金的支出得到了有效控制。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，改革后醫(yī)院的次均費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)均有所下降，減輕了醫(yī)?；鸷突颊叩呢?fù)擔(dān)。改革也提高了醫(yī)療服務(wù)效率。在DRG和DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在規(guī)定的費(fèi)用范圍內(nèi)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不得不優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療資源的利用效率。醫(yī)院通過(guò)縮短住院天數(shù)、減少不必要的檢查和治療等措施，提高了病床周轉(zhuǎn)率和醫(yī)療服務(wù)效率。拉薩市在DIP改革后，參保人員的平均住院日下降了0.55%，次均住院費(fèi)用下降了2.14%，這表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高服務(wù)效率的同時(shí)，也降低了患者的醫(yī)療成本，使更多患者能夠及時(shí)得到治療。醫(yī)保支付方式改革還有助于規(guī)范診療行為。改革前，按項(xiàng)目付費(fèi)容易誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療行為不規(guī)范。而DRG和DIP支付方式根據(jù)病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)范的診療流程進(jìn)行治療，減少了不必要的醫(yī)療服務(wù)。在大同市，DRG付費(fèi)改革促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在臨床路徑的基礎(chǔ)上開展合理檢查、治療和用藥，優(yōu)先使用國(guó)家集采藥品、耗材，合理規(guī)范控費(fèi)。通過(guò)這種方式，不僅提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也保障了患者的權(quán)益。然而，醫(yī)保支付方式改革在推進(jìn)過(guò)程中也面臨一些問(wèn)題。支付標(biāo)準(zhǔn)制定是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。在DRG和DIP支付方式中，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定需要綜合考慮多種因素，如疾病的嚴(yán)重程度、治療方式、醫(yī)療成本等。目前，部分地區(qū)在支付標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程中，存在數(shù)據(jù)不夠準(zhǔn)確、分析不夠全面的問(wèn)題，導(dǎo)致支付標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)合理。一些地區(qū)在確定DRG病組的支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，僅依據(jù)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)，沒有充分考慮到醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和成本的變化，使得支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際醫(yī)療成本存在偏差。這可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療某些病種時(shí)出現(xiàn)虧損，影響其積極性，甚至可能出現(xiàn)推諉病人的情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)新的支付方式也存在一定困難。DRG和DIP支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)、成本核算、診療流程等方面都提出了更高的要求。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于信息化水平較低，無(wú)法準(zhǔn)確采集和上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，影響了DRG和DIP分組的準(zhǔn)確性。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算體系不完善，難以準(zhǔn)確計(jì)算每個(gè)病種的成本，無(wú)法有效進(jìn)行成本控制。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療流程沒有及時(shí)調(diào)整，仍然按照傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)模式進(jìn)行診療，導(dǎo)致在新的支付方式下出現(xiàn)虧損。醫(yī)保支付方式改革還面臨著醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不對(duì)稱的問(wèn)題。醫(yī)保部門在制定支付政策和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為時(shí)，需要掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的詳細(xì)診療信息和費(fèi)用數(shù)據(jù)。由于信息系統(tǒng)不兼容、數(shù)據(jù)共享機(jī)制不完善等原因，醫(yī)保部門難以獲取全面、準(zhǔn)確的信息，這給醫(yī)保支付方式改革的實(shí)施和監(jiān)管帶來(lái)了困難。醫(yī)保部門無(wú)法及時(shí)了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否規(guī)范，是否存在高套病種、分解住院等違規(guī)行為，影響了醫(yī)保基金的安全和合理使用。四、影響我國(guó)醫(yī)保支付方式選擇的因素分析4.1政策法規(guī)因素國(guó)家和地方醫(yī)保政策法規(guī)在醫(yī)保支付方式的選擇上發(fā)揮著根本性的引導(dǎo)與規(guī)范作用，是醫(yī)保支付體系構(gòu)建與運(yùn)行的重要依據(jù)。從國(guó)家層面來(lái)看，一系列政策法規(guī)為醫(yī)保支付方式的改革與發(fā)展指明了方向。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》明確提出，2017年起進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2020年，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。這一政策文件為醫(yī)保支付方式的改革設(shè)定了明確的目標(biāo)和任務(wù)，推動(dòng)了各地積極探索和實(shí)施多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，加速了按病種付費(fèi)等新型支付方式的推廣應(yīng)用。2020年，中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》強(qiáng)調(diào)建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。這進(jìn)一步鞏固了按病種付費(fèi)在醫(yī)保支付方式中的重要地位，促使各地在改革過(guò)程中不斷完善按病種付費(fèi)的相關(guān)政策和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)保支付的科學(xué)性和合理性。國(guó)家醫(yī)保局成立后，大力推進(jìn)以按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。2019年，國(guó)家醫(yī)保局確定了30個(gè)城市作為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市；2020年，又發(fā)布了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案，確定了71個(gè)試點(diǎn)城市。這些政策舉措為DRG和DIP支付方式的試點(diǎn)推廣提供了政策支持和組織保障，推動(dòng)了這兩種新型支付方式在全國(guó)范圍內(nèi)的快速發(fā)展。地方醫(yī)保政策法規(guī)在遵循國(guó)家政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合本地實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)保支付方式的選擇和實(shí)施進(jìn)行了細(xì)化和補(bǔ)充。各地根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源狀況、疾病譜特點(diǎn)等因素，制定了適合本地的醫(yī)保支付政策。上海市在醫(yī)保付費(fèi)制度改革中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以“總額控制、按月預(yù)留、年度考核”為特征的醫(yī)保基金總額預(yù)算，并不斷調(diào)整完善。2009年，上海市人社局、醫(yī)保辦聯(lián)合印發(fā)《上海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付費(fèi)用預(yù)算管理試行辦法》，開始對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理，2011年實(shí)現(xiàn)了公立醫(yī)院的全覆蓋。這一政策的實(shí)施，有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高了醫(yī)保基金的使用效率。地方政策法規(guī)還在醫(yī)保支付方式的具體實(shí)施細(xì)則、支付標(biāo)準(zhǔn)制定、考核監(jiān)督機(jī)制等方面發(fā)揮著重要作用。在支付標(biāo)準(zhǔn)制定方面，各地根據(jù)本地的醫(yī)療成本、物價(jià)水平等因素，制定了符合本地實(shí)際的病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。一些地區(qū)在DRG和DIP支付方式改革中，通過(guò)對(duì)本地歷史醫(yī)保數(shù)據(jù)的分析，結(jié)合臨床專家的意見，對(duì)病種進(jìn)行科學(xué)分組，并合理確定每個(gè)病種的分值和支付標(biāo)準(zhǔn)，確保支付標(biāo)準(zhǔn)能夠反映實(shí)際醫(yī)療成本和醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。然而，當(dāng)前醫(yī)保政策法規(guī)在醫(yī)保支付方式選擇方面也存在一些適應(yīng)性問(wèn)題。部分政策法規(guī)在制定過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和多樣性考慮不夠充分，導(dǎo)致一些支付方式在實(shí)際實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)與醫(yī)療服務(wù)實(shí)際情況不匹配的問(wèn)題。在DRG和DIP支付方式中，由于疾病的診斷和治療過(guò)程復(fù)雜多變，一些特殊病例和罕見病難以準(zhǔn)確分組和確定支付標(biāo)準(zhǔn)，影響了支付方式的實(shí)施效果。醫(yī)保政策法規(guī)的調(diào)整速度相對(duì)較慢，難以適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)模式的創(chuàng)新。隨著新的醫(yī)療技術(shù)和治療手段不斷涌現(xiàn)，原有的醫(yī)保支付政策可能無(wú)法及時(shí)覆蓋這些新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供這些服務(wù)時(shí)面臨支付困境。一些新興的基因檢測(cè)、細(xì)胞治療等技術(shù)，由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)保支付政策支持，患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，限制了這些新技術(shù)的推廣應(yīng)用。為了更好地適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革的需求，醫(yī)保政策法規(guī)需要不斷調(diào)整和完善。在政策制定過(guò)程中，應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜性和多樣性的研究，提高政策的科學(xué)性和合理性。建立醫(yī)保政策法規(guī)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)模式的變化，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保支付政策，確保政策能夠及時(shí)適應(yīng)新的醫(yī)療服務(wù)需求。加強(qiáng)醫(yī)保政策法規(guī)與其他相關(guān)政策的協(xié)同配合，如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策等，形成政策合力，共同推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革的順利進(jìn)行。4.2經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因素經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是影響醫(yī)保支付方式選擇的重要因素，不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平存在差異，這種差異對(duì)醫(yī)保籌資、支付能力以及支付方式的選擇產(chǎn)生著深遠(yuǎn)影響。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平直接關(guān)系到醫(yī)?；I資水平。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，居民人均可支配收入較高，企業(yè)盈利能力較強(qiáng)，這為醫(yī)?；I資提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。這些地區(qū)能夠籌集到更為充足的醫(yī)保資金，為醫(yī)保支付提供有力保障。長(zhǎng)三角和珠三角地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平總體較高，2020年，長(zhǎng)三角地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入55981元，略低于珠三角（59225元）；農(nóng)村居民人均可支配收入23832元，略低于珠三角（26857元）。較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平使得這些地區(qū)在醫(yī)?；I資方面具有更大的優(yōu)勢(shì)，能夠?yàn)獒t(yī)?；鹱⑷敫噘Y金，從而有更多的資金用于支付醫(yī)療費(fèi)用。相比之下，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民收入水平相對(duì)較低，企業(yè)發(fā)展面臨更多困難，醫(yī)保籌資難度較大。這些地區(qū)的醫(yī)?；鹨?guī)模相對(duì)較小，在醫(yī)保支付方面面臨更大的壓力。一些西部地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)落后，居民人均可支配收入較低，醫(yī)?；I資水平也相應(yīng)較低。這使得這些地區(qū)在醫(yī)保支付時(shí)，可能無(wú)法像經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)那樣提供較高的支付比例和支付限額，影響了參保人員的醫(yī)療保障水平。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還影響著醫(yī)保支付能力。經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)由于醫(yī)?；I資充足，醫(yī)保支付能力較強(qiáng)，能夠承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用支出。這些地區(qū)在醫(yī)保支付方式選擇上具有更大的靈活性，可以選擇一些對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率提升有促進(jìn)作用，但實(shí)施成本相對(duì)較高的支付方式，如DRG和DIP支付方式。在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市，已經(jīng)全面推行DRG和DIP支付方式，通過(guò)這種方式有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)保支付能力相對(duì)較弱，在選擇醫(yī)保支付方式時(shí)，更傾向于選擇成本較低、操作相對(duì)簡(jiǎn)單的支付方式。這些地區(qū)可能更注重醫(yī)?；鸬陌踩院头€(wěn)定性，優(yōu)先考慮控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，以確保醫(yī)?；鹉軌驖M足參保人員的基本醫(yī)療需求。一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)仍然以總額預(yù)付制和按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主，這些支付方式雖然在控制費(fèi)用方面存在一定局限性，但在當(dāng)前醫(yī)保支付能力有限的情況下，能夠在一定程度上保障醫(yī)保基金的收支平衡。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平與醫(yī)保支付方式之間存在著緊密的關(guān)聯(lián)。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，由于醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療技術(shù)水平較高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和管理水平也相對(duì)較高，這為DRG和DIP等支付方式的實(shí)施提供了良好的條件。這些地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠較好地適應(yīng)新的支付方式，通過(guò)優(yōu)化診療流程、控制醫(yī)療成本等措施，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，從而在新的支付方式下獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益。而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療資源相對(duì)匱乏，醫(yī)療技術(shù)水平較低，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化建設(shè)和管理水平也有待提高。這些地區(qū)在實(shí)施DRG和DIP等支付方式時(shí)，可能會(huì)面臨更多的困難和挑戰(zhàn)，如數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、病種分組不準(zhǔn)確、醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)能力不足等。因此，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，需要根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，逐步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，選擇適合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀的支付方式，確保醫(yī)保支付方式改革能夠取得實(shí)效。4.3醫(yī)療服務(wù)體系因素醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、類型、服務(wù)能力等因素在醫(yī)保支付方式的選擇中扮演著重要角色，它們與醫(yī)保支付方式之間存在著緊密的匹配關(guān)系，對(duì)醫(yī)保支付方式的實(shí)施效果產(chǎn)生著深遠(yuǎn)影響。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模大小是影響醫(yī)保支付方式選擇的關(guān)鍵因素之一。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、雄厚的技術(shù)力量和豐富的醫(yī)療資源，能夠提供復(fù)雜、高端的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)范圍覆蓋廣泛，患者來(lái)源多樣。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備較強(qiáng)的成本核算和管理能力，能夠較好地應(yīng)對(duì)DRG和DIP等復(fù)雜的醫(yī)保支付方式。大型三甲醫(yī)院擁有完善的信息化系統(tǒng)和專業(yè)的成本核算團(tuán)隊(duì)，能夠準(zhǔn)確采集和分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，為DRG和DIP分組及支付標(biāo)準(zhǔn)的制定提供可靠依據(jù)。在DRG支付方式下，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療技術(shù)水平等方式，在規(guī)定的費(fèi)用范圍內(nèi)提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于規(guī)模較小，醫(yī)療資源相對(duì)有限，服務(wù)能力相對(duì)較弱，主要提供基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)對(duì)象多為周邊居民。這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成本核算和信息化建設(shè)方面可能存在不足，對(duì)DRG和DIP等支付方式的適應(yīng)能力相對(duì)較弱。一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由于缺乏專業(yè)的成本核算人員和先進(jìn)的信息化設(shè)備，難以準(zhǔn)確計(jì)算每個(gè)病種的成本，也無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確地上傳醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)，影響了DRG和DIP分組的準(zhǔn)確性。因此，小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)更適合采用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制等相對(duì)簡(jiǎn)單、易于操作的醫(yī)保支付方式。按人頭付費(fèi)可以激勵(lì)小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注居民的健康管理，提供基本的醫(yī)療服務(wù)和預(yù)防保健服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性；總額預(yù)付制則可以幫助小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，確保醫(yī)保基金的合理使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型也對(duì)醫(yī)保支付方式的選擇產(chǎn)生影響。綜合醫(yī)院診療科目齊全，能夠提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括各種疾病的診斷、治療和康復(fù)等。由于其服務(wù)的復(fù)雜性和多樣性，綜合醫(yī)院在醫(yī)保支付方式選擇上需要考慮多種因素。在一些地區(qū)，綜合醫(yī)院可能同時(shí)采用DRG、DIP和總額預(yù)付制等多種支付方式，根據(jù)不同科室、不同病種的特點(diǎn)，選擇合適的支付方式，以提高醫(yī)保支付的科學(xué)性和合理性。對(duì)于一些常見疾病、診療流程相對(duì)規(guī)范的科室，可以采用DRG或DIP支付方式，激勵(lì)科室優(yōu)化診療流程，控制醫(yī)療成本；對(duì)于一些特殊科室或病情復(fù)雜的患者，可以采用總額預(yù)付制或按項(xiàng)目付費(fèi)等方式，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。?？漆t(yī)院則專注于某一特定領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)，如腫瘤醫(yī)院、心血管病醫(yī)院等。?？漆t(yī)院的醫(yī)療服務(wù)具有專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高的特點(diǎn)，其成本結(jié)構(gòu)和診療流程與綜合醫(yī)院存在差異。因此，?？漆t(yī)院在醫(yī)保支付方式選擇上也具有特殊性。一些腫瘤?？漆t(yī)院可能采用按病種付費(fèi)的方式，根據(jù)不同腫瘤的類型、分期和治療方案，制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。這種方式能夠充分考慮到腫瘤治療的專業(yè)性和復(fù)雜性，激勵(lì)?？漆t(yī)院提高醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范診療行為，同時(shí)也能夠合理控制醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力是影響醫(yī)保支付方式選擇的重要因素。服務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，患者滿意度高。這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付方式選擇上具有更大的優(yōu)勢(shì)，可以選擇一些對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率提升有促進(jìn)作用的支付方式。在DRG和DIP支付方式下，服務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)優(yōu)化診療流程、提高醫(yī)療技術(shù)水平等方式，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而獲得更好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。一些技術(shù)先進(jìn)、管理規(guī)范的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在實(shí)施DRG支付方式后，通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化診療流程，縮短了患者的住院天數(shù)，提高了病床周轉(zhuǎn)率，同時(shí)也降低了醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的三方共贏。而服務(wù)能力較弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保支付方式選擇上可能面臨更多的困難。這類醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在醫(yī)療技術(shù)水平低、服務(wù)質(zhì)量差、成本控制能力弱等問(wèn)題，難以適應(yīng)DRG和DIP等支付方式的要求。在這種情況下，服務(wù)能力較弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以選擇一些能夠幫助其提高服務(wù)能力和管理水平的支付方式，如按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制等。通過(guò)按人頭付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以獲得穩(wěn)定的收入，從而有更多的資金用于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和加強(qiáng)內(nèi)部管理；總額預(yù)付制則可以促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本控制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高服務(wù)效率。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)體系與醫(yī)保支付方式的有效匹配，需要采取一系列措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，提高服務(wù)能力和管理水平。通過(guò)引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，加強(qiáng)人才培養(yǎng)，優(yōu)化內(nèi)部管理流程，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)采集和分析能力，為醫(yī)保支付方式的實(shí)施提供有力支持。醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模、類型和服務(wù)能力等因素，制定科學(xué)合理的醫(yī)保支付政策。在支付標(biāo)準(zhǔn)制定、支付方式選擇等方面，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，確保醫(yī)保支付政策能夠激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。加強(qiáng)醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的溝通與協(xié)作，建立健全協(xié)商機(jī)制，共同解決醫(yī)保支付方式實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題。4.4人口結(jié)構(gòu)與疾病譜因素隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，老年人口在總?cè)丝谥械恼急炔粩嗌仙８鶕?jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)65歲及以上人口比重達(dá)到13.50%，人口老齡化程度已高于世界平均水平（65歲及以上人口占比9.3%）。預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)65歲及以上老年人口占比將超過(guò)20%，進(jìn)入深度老齡化社會(huì)。人口老齡化對(duì)醫(yī)保支付需求產(chǎn)生了多方面的影響。老年人身體機(jī)能衰退，患病率較高，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更為頻繁和多樣化。相關(guān)研究表明，老年人慢性病患病率約為全人群的4-5倍，人均患有2-3種疾病，其中以高血壓、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病為主。這些慢性病需要長(zhǎng)期的治療和護(hù)理，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出大幅增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年人的人均醫(yī)療費(fèi)用支出是中青年的3-5倍。在一些地區(qū)，老年患者的醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)?；鹬С龅谋壤^(guò)50%。老年人的住院率也相對(duì)較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)，這進(jìn)一步加重了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。由于老年人身體恢復(fù)能力較弱，一些疾病的治療周期較長(zhǎng)，需要多次住院治療，這使得醫(yī)保支付的壓力不斷增大。人口老齡化還對(duì)醫(yī)保支付方式的選擇提出了新的要求。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式在應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)時(shí)，可能存在一定的局限性。按項(xiàng)目付費(fèi)方式容易導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療，增加醫(yī)保基金的浪費(fèi)，而老年人作為醫(yī)療服務(wù)的主要需求者，更容易受到這種支付方式的影響。因此，需要選擇更加科學(xué)合理的醫(yī)保支付方式，以應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)。疾病譜的變化也是影響醫(yī)保支付方式選擇的重要因素。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展、生活方式的改變以及環(huán)境因素的影響，我國(guó)疾病譜發(fā)生了顯著變化。慢性非傳染性疾病如心血管疾病、糖尿病、癌癥等已成為威脅我國(guó)居民健康的主要疾病。這些疾病具有病程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、需要長(zhǎng)期管理等特點(diǎn)，與傳統(tǒng)的急性傳染性疾病有很大的不同。慢性非傳染性疾病的治療需要綜合考慮疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理等多個(gè)環(huán)節(jié)。在預(yù)防方面，需要加強(qiáng)健康教育，提高居民的健康意識(shí)，引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康的生活方式，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等。在診斷方面，需要采用先進(jìn)的檢測(cè)技術(shù)和設(shè)備，提高疾病的早期診斷率。在治療方面，需要綜合運(yùn)用藥物治療、手術(shù)治療、物理治療等多種手段，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。在康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理方面，需要建立完善的康復(fù)護(hù)理體系，為患者提供專業(yè)的康復(fù)護(hù)理服務(wù)，幫助患者恢復(fù)身體功能，提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式往往側(cè)重于疾病的治療環(huán)節(jié)，對(duì)疾病的預(yù)防、康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理關(guān)注不足。按項(xiàng)目付費(fèi)方式主要針對(duì)具體的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行支付，難以對(duì)疾病的全周期管理進(jìn)行有效的激勵(lì)和支持。因此，需要根據(jù)疾病譜的變化，調(diào)整醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)對(duì)慢性非傳染性疾病的全周期管理?？梢酝ㄟ^(guò)推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等支付方式，將疾病的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)和長(zhǎng)期護(hù)理等環(huán)節(jié)納入醫(yī)保支付范圍，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員關(guān)注患者的整體健康，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。為了更好地應(yīng)對(duì)人口結(jié)構(gòu)與疾病譜變化對(duì)醫(yī)保支付方式的影響，需要采取一系列措施。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，合理規(guī)劃醫(yī)保基金的支出，確保醫(yī)保基金能夠滿足人口老齡化和疾病譜變化帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)需求。建立健全醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)保基金運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，保障醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)性。完善醫(yī)保支付方式的相關(guān)政策和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。在制定醫(yī)保支付政策時(shí)，應(yīng)充分考慮人口老齡化和疾病譜變化的因素，制定更加科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式。在推行DRG和DIP支付方式時(shí)，應(yīng)根據(jù)老年人和慢性非傳染性疾病患者的特點(diǎn)，對(duì)病種分組和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，確保支付方式能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)的成本和價(jià)值。加強(qiáng)醫(yī)保支付方式的信息化建設(shè)，提高醫(yī)保結(jié)算的效率和準(zhǔn)確性，為醫(yī)保支付方式的改革提供有力的技術(shù)支持。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，使其能夠更好地承擔(dān)起老年人和慢性非傳染性疾病患者的基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理工作。推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作與聯(lián)動(dòng)，建立健全分級(jí)診療制度，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止過(guò)度醫(yī)療和不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。五、我國(guó)醫(yī)保支付方式選擇的案例分析5.1案例一：安徽省立醫(yī)院基于DRG付費(fèi)的醫(yī)保精細(xì)化管理隨著醫(yī)保支付方式改革的深入推進(jìn)，按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）在我國(guó)逐漸得到廣泛應(yīng)用。安徽省立醫(yī)院作為省級(jí)大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，積極參與DRG付費(fèi)改革試點(diǎn)，通過(guò)實(shí)施基于DRG付費(fèi)的醫(yī)保精細(xì)化管理，在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)、控制成本、提升管理水平等方面取得了顯著成效。安徽省立醫(yī)院所在的合肥市于2019年被確定為DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市之一，安徽省立醫(yī)院也成為第一批試點(diǎn)醫(yī)院。在DRG付費(fèi)改革之前，醫(yī)院主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，這種方式在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。隨著DRG付費(fèi)改革的推進(jìn)，醫(yī)院面臨著如何適應(yīng)新的支付方式、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率、控制醫(yī)療成本等挑戰(zhàn)。面對(duì)這些挑戰(zhàn)，安徽省立醫(yī)院將DRG付費(fèi)下的醫(yī)保精細(xì)化管理定位為“一把手工程”，出臺(tái)了《關(guān)于成立中國(guó)科大附一院（安徽省立醫(yī)院）疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組的通知》，書記、院長(zhǎng)擔(dān)任項(xiàng)目組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任項(xiàng)目副組長(zhǎng)。由醫(yī)保處牽頭落實(shí)，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)工程處、藥劑科、學(xué)科規(guī)劃管理處、財(cái)務(wù)與運(yùn)營(yíng)管理處、信息中心、人力資源部等協(xié)同合作，出臺(tái)了《關(guān)于成立中國(guó)科大附一院（安徽省立醫(yī)院）疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)實(shí)施專項(xiàng)推進(jìn)管理小組的通知》，建立了高效的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)。在具體實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)院采取了一系列措施。廣泛開展宣傳培訓(xùn)，從2020年10月底開始，以院長(zhǎng)辦公會(huì)、行政例會(huì)、走進(jìn)臨床科室等形式開展了300余次培訓(xùn)，同時(shí)積極邀請(qǐng)醫(yī)保局、高校等院外專家來(lái)院培訓(xùn)，提高全院人員對(duì)DRG付費(fèi)的認(rèn)識(shí)和理解。落實(shí)多部門協(xié)同合作，建立了定期通報(bào)制度，每月在全院公布藥占比等指標(biāo)排名前二十科室；建立了定期點(diǎn)評(píng)制度，每月抽取病例開展藥品、耗材使用合理性點(diǎn)評(píng)；嚴(yán)格控制藥品、耗材準(zhǔn)入，鼓勵(lì)優(yōu)先使用國(guó)家集采藥品、耗材。做好病案首頁(yè)管理，病案統(tǒng)計(jì)室、醫(yī)保處共同開展病案首頁(yè)填寫培訓(xùn)，引入了病案質(zhì)控系統(tǒng)，根據(jù)規(guī)則進(jìn)行錯(cuò)誤提醒，確保病案首頁(yè)信息的準(zhǔn)確性和完整性。不斷優(yōu)化臨床路徑，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，以時(shí)間消耗、費(fèi)用消耗為抓手，梳理出各亞專科DRG付費(fèi)超支總額前10位的病種，以此為切入點(diǎn)優(yōu)化臨床路徑，已完成50個(gè)科室258條臨床路徑更新或新增。全面落實(shí)專項(xiàng)考核，以正向激勵(lì)為原則，結(jié)合了CMI、學(xué)科定位等因素，設(shè)置了標(biāo)化次均費(fèi)用增長(zhǎng)率、耗占比增長(zhǎng)率、醫(yī)保規(guī)范性等指標(biāo)，制定了《中國(guó)科大附一院（安徽省立醫(yī)院）疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)專項(xiàng)獎(jiǎng)懲辦法（暫行）》。不斷推進(jìn)信息化建設(shè)，招標(biāo)引入DRG付費(fèi)智慧管理系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)本地化后，已實(shí)現(xiàn)多層級(jí)、多維度的管理，能夠有效幫助臨床醫(yī)護(hù)人員、管理人員開展事前、事中、事后的全流程管理，分析到具體病組、病例，查找超支的根本原因，進(jìn)而改正。通過(guò)實(shí)施基于DRG付費(fèi)的醫(yī)保精細(xì)化管理，安徽省立醫(yī)院取得了顯著成效。醫(yī)療服務(wù)廣度得到提高，病組數(shù)占合肥市DRG付費(fèi)組數(shù)的比例從75.21%提高至95.58%，能夠?yàn)閰^(qū)域內(nèi)患者提供更有效、可及的醫(yī)療服務(wù)。收治疾病疑難程度穩(wěn)中有升，醫(yī)保CMI從1.32提升至1.35，更多疑難重癥患者得到救治。平均住院日持續(xù)下降，從6.0天下降至5.8天，時(shí)間消耗指數(shù)為0.7，提高了醫(yī)療服務(wù)效率，能夠?yàn)楦嗷颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。次均住院費(fèi)用持續(xù)下降，全年下降了3933元，費(fèi)用消耗指數(shù)為0.98，進(jìn)一步控制了醫(yī)療成本。次均藥品費(fèi)用持續(xù)下降，全年下降了756元，進(jìn)一步減少不合理用藥的同時(shí)，積極使用性價(jià)比更高的替代品。次均耗材費(fèi)用持續(xù)下降，最高下降2307元，進(jìn)一步減少不合理使用耗材的同時(shí)，積極使用性價(jià)比更高的替代品?；颊呷司愿顿M(fèi)用下降，全年下降了1997元，有效減輕了患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超支金額持續(xù)減少，從2021年9月起，已實(shí)現(xiàn)單個(gè)月份超支結(jié)余平衡。安徽省立醫(yī)院在DRG付費(fèi)改革中，通過(guò)實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理，在醫(yī)療服務(wù)、成本控制、患者負(fù)擔(dān)等方面取得了顯著成效。其經(jīng)驗(yàn)對(duì)于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有重要的借鑒意義，包括建立完善的組織管理體系、加強(qiáng)多部門協(xié)同合作、注重病案首頁(yè)管理、優(yōu)化臨床路徑、落實(shí)專項(xiàng)考核以及推進(jìn)信息化建設(shè)等。這些經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在應(yīng)對(duì)DRG付費(fèi)改革時(shí)，應(yīng)積極主動(dòng)地采取措施，加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，以實(shí)現(xiàn)“醫(yī)、保、患”三方共贏的局面。5.2案例二：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按人頭付費(fèi)的實(shí)踐某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心位于城市的中心城區(qū)，服務(wù)人口約5萬(wàn)人，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。在醫(yī)保支付方式改革之前，該中心主要采用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式，這種方式雖然能夠反映醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，但也存在一些問(wèn)題，如容易誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療、醫(yī)療費(fèi)用難以控制等。隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，該中心于[具體年份]開始實(shí)施按人頭付費(fèi)的支付方式改革，旨在通過(guò)這種方式控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。在實(shí)施按人頭付費(fèi)的過(guò)程中，該中心與醫(yī)保部門簽訂了服務(wù)協(xié)議，明確了服務(wù)對(duì)象、服務(wù)內(nèi)容、支付標(biāo)準(zhǔn)等事項(xiàng)。醫(yī)保部門根據(jù)該中心服務(wù)的參保人數(shù)，按照每人每年[X]元的標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付給該中心。在合同規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，該中心負(fù)責(zé)為這些參保人員提供合同范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，包括門診、住院、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理等，不再另行收費(fèi)。該中心在實(shí)施按人頭付費(fèi)的過(guò)程中，遇到了一些問(wèn)題。首先，在支付標(biāo)準(zhǔn)制定方面，由于缺乏歷史數(shù)據(jù)和科學(xué)的測(cè)算方法，最初確定的支付標(biāo)準(zhǔn)不夠合理，導(dǎo)致該中心在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)面臨較大的經(jīng)濟(jì)壓力。一些患有慢性病的參保人員需要長(zhǎng)期服藥和定期檢查，醫(yī)療費(fèi)用較高，而支付標(biāo)準(zhǔn)卻未能充分考慮這些因素，使得該中心在為這些患者提供服務(wù)時(shí)出現(xiàn)虧損。其次，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量保障方面，該中心存在一定的困難。為了控制成本，部分醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)減少必要的醫(yī)療服務(wù)，如減少檢查項(xiàng)目、縮短診療時(shí)間等，這可能會(huì)影響患者的治療效果和就醫(yī)體驗(yàn)。一些醫(yī)護(hù)人員在面對(duì)病情較重的患者時(shí)，可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心超出成本預(yù)算而推諉患者，導(dǎo)致患者無(wú)法及時(shí)得到有效的治療。該中心還面臨著醫(yī)保部門監(jiān)管難度較大的問(wèn)題。醫(yī)保部門難以對(duì)該中心的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行全面、實(shí)時(shí)的監(jiān)管，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正一些違規(guī)行為。由于信息不對(duì)稱，醫(yī)保部門無(wú)法準(zhǔn)確了解該中心為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)是否符合合同約定，是否存在過(guò)度醫(yī)療或醫(yī)療服務(wù)不足的情況。針對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)制定不合理的問(wèn)題，該中心與醫(yī)保部門進(jìn)行了多次溝通和協(xié)商，共同開展了數(shù)據(jù)調(diào)研和分析工作。通過(guò)對(duì)該中心過(guò)去幾年的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)成本等因素，重新制定了合理的支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于患有慢性病的參保人員，醫(yī)保部門提高了支付標(biāo)準(zhǔn)，以確保該中心能夠?yàn)檫@些患者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保部門還建立了動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用的變化和實(shí)際情況，及時(shí)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，以保證支付標(biāo)準(zhǔn)的合理性和科學(xué)性。為了保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，該中心加強(qiáng)了內(nèi)部管理，建立了完善的質(zhì)量控制體系。制定了嚴(yán)格的醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和操作流程，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和考核，提高了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平和服務(wù)意識(shí)。通過(guò)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等活動(dòng)，不斷提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力；建立了績(jī)效考核制度，將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量納入績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)護(hù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違反規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處罰。該中心還加強(qiáng)了與患者的溝通和交流，定期開展患者滿意度調(diào)查，及時(shí)了解患者的需求和意見，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。針對(duì)醫(yī)保部門監(jiān)管難度較大的問(wèn)題，該中心積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)管工作，加強(qiáng)了信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)信息的實(shí)時(shí)上傳和共享。醫(yī)保部門可以通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)了解該中心的醫(yī)療服務(wù)情況，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行有效監(jiān)管。該中心還建立了內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)了對(duì)自身醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題，確保醫(yī)療服務(wù)行為的合規(guī)性。通過(guò)實(shí)施按人頭付費(fèi)的支付方式改革，該中心在醫(yī)療費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)效率提升方面取得了一定的成效。在醫(yī)療費(fèi)用控制方面，該中心通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、控制醫(yī)療成本等措施，有效降低了醫(yī)療費(fèi)用。與改革前相比，該中心的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯下降，醫(yī)?；鸬氖褂眯实玫搅颂岣?。在醫(yī)療服務(wù)效率提升方面，該中心更加注重預(yù)防保健和健康管理工作，通過(guò)開展健康教育、疾病篩查等活動(dòng)，提高了居民的健康意識(shí)和自我保健能力，減少了疾病的發(fā)生。該中心還優(yōu)化了門診和住院服務(wù)流程，縮短了患者的候診時(shí)間和住院天數(shù)，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。該中心在實(shí)施按人頭付費(fèi)的過(guò)程中，也積累了一些寶貴的經(jīng)驗(yàn)。在改革過(guò)程中，加強(qiáng)與醫(yī)保部門的溝通與合作至關(guān)重要。雙方應(yīng)建立良好的協(xié)商機(jī)制，共同解決改革過(guò)程中遇到的問(wèn)題，確保改革的順利進(jìn)行?？茖W(xué)合理地制定支付標(biāo)準(zhǔn)是改革成功的關(guān)鍵。支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)充分考慮醫(yī)療服務(wù)成本、服務(wù)對(duì)象的需求等因素，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠在合理的成本范圍內(nèi)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，是應(yīng)對(duì)按人頭付費(fèi)改革的重要措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和考核，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高患者的滿意度。5.3案例對(duì)比與啟示安徽省立醫(yī)院基于DRG付費(fèi)的醫(yī)保精細(xì)化管理和某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按人頭付費(fèi)的實(shí)踐，這兩個(gè)案例在醫(yī)保支付方式、實(shí)施主體、面臨問(wèn)題及解決措施等方面存在明顯差異，同時(shí)也展現(xiàn)出各自獨(dú)特的實(shí)施效果，為我國(guó)醫(yī)保支付方式的選擇和改革提供了豐富的啟示。從支付方式特點(diǎn)來(lái)看，安徽省立醫(yī)院采用的DRG付費(fèi)方式，是基于疾病診斷相關(guān)分組，將臨床過(guò)程相近、費(fèi)用消耗相似的病例分到同一個(gè)組中進(jìn)行管理，并以組為單位制定醫(yī)藥費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。這種方式具有較強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化特點(diǎn)，能夠?qū)︶t(yī)療服務(wù)進(jìn)行系統(tǒng)分類和精細(xì)化管理。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采用的按人頭付費(fèi)方式，則是醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的每個(gè)服務(wù)人口的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約服務(wù)的參保人員數(shù)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。其特點(diǎn)是簡(jiǎn)單直接，將醫(yī)療服務(wù)與參保人數(shù)掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注參保人群的整體健康管理。在實(shí)施效果上，安徽省立醫(yī)院通過(guò)DRG付費(fèi)下的醫(yī)保精細(xì)化管理，取得了多方面的顯著成效。醫(yī)療服務(wù)廣度提高，病組數(shù)占比大幅提升，能夠?yàn)閰^(qū)域內(nèi)患者提供更廣泛的醫(yī)療服務(wù)；收治疾病疑難程度穩(wěn)中有升，醫(yī)保CMI值提高，更多疑難重癥患者得到救治；平均住院日持續(xù)下降，次均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用和耗材費(fèi)用也均持續(xù)降低，有效控制了醫(yī)療成本，同時(shí)減輕了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)施按人頭付費(fèi)后，在醫(yī)療費(fèi)用控制方面取得了一定成效，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率明顯下降，醫(yī)保基金使用效率得到提高。在醫(yī)療服務(wù)效率提升方面，更加注重預(yù)防保健和健康管理工作，居民健康意識(shí)提高，疾病發(fā)病率有所下降，門診和住院服務(wù)流程得到優(yōu)化，患者候診時(shí)間和住院天數(shù)縮短。從適用場(chǎng)景來(lái)看，安徽省立醫(yī)院作為省級(jí)大型三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)、設(shè)備齊全、服務(wù)范圍廣泛，適合采用DRG付費(fèi)這種較為復(fù)雜、對(duì)管理和信息化水平要求較高的支付方式。這種方式能夠充分發(fā)揮醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)院優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，服務(wù)對(duì)象相對(duì)固定，服務(wù)內(nèi)容以基層醫(yī)療和預(yù)防保健為主，按人頭付費(fèi)方式更符合其服務(wù)特點(diǎn)和運(yùn)營(yíng)模式，能夠激勵(lì)中心做好參保人群的健康管理，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和連續(xù)性。這兩個(gè)案例為我國(guó)醫(yī)保支付方式的選擇和改革提供了重要啟示。在醫(yī)保支付方式的選擇上，應(yīng)充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型、規(guī)模和服務(wù)特點(diǎn)。不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如大型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，其醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、技術(shù)水平和管理能力存在差異，應(yīng)根據(jù)這些差異選擇合適的醫(yī)保支付方式。大型綜合醫(yī)院適合采用DRG、DIP等精細(xì)化管理的支付方式，以促進(jìn)其提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)療成本；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則更適合采用按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制等簡(jiǎn)單易行的支付方式，以激勵(lì)其做好基本醫(yī)療服務(wù)和健康管理工作。醫(yī)保支付方式的改革需要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理和信息化建設(shè)。安徽省立醫(yī)院通過(guò)建立完善的組織管理體系、加強(qiáng)多部門協(xié)同合作、推進(jìn)信息化建設(shè)等措施，有效應(yīng)對(duì)了DRG付費(fèi)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保精細(xì)化管理。某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在實(shí)施按人頭付費(fèi)過(guò)程中，也通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理，建立質(zhì)量控制體系，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高管理水平和效率。同時(shí)，要加大信息化建設(shè)投入，提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集、分析和應(yīng)用能力，為醫(yī)保支付方式的實(shí)施提供有力支持。醫(yī)保支付方式改革還需要完善相關(guān)政策法規(guī)和監(jiān)管機(jī)制。政府應(yīng)制定明確的政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)保支付方式的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和流程，確保改革的順利進(jìn)行。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)行為，保障醫(yī)?；鸬陌踩秃侠硎褂?。應(yīng)建立醫(yī)保支付方式的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素，及時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和方式，確保醫(yī)保支付方式的科學(xué)性和合理性。六、國(guó)際醫(yī)保支付方式的經(jīng)驗(yàn)借鑒6.1美國(guó)醫(yī)保支付方式的特點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)美國(guó)的醫(yī)保支付體系復(fù)雜且多元，由公共醫(yī)療保險(xiǎn)和私人醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成。公共醫(yī)療保險(xiǎn)主要涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和醫(yī)療補(bǔ)助（Medicaid）。醫(yī)療保險(xiǎn)主要面向65歲及以上的老年人、殘障人士等特定群體；醫(yī)療補(bǔ)助則旨在為低收入人群提供醫(yī)療保障。私人醫(yī)療保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，許多雇主會(huì)為員工購(gòu)買此類保險(xiǎn)，作為員工福利的一部分，以補(bǔ)充公共醫(yī)療保險(xiǎn)的不足。美國(guó)在醫(yī)保支付方式方面歷經(jīng)變革，從最初以實(shí)際治療項(xiàng)目為基礎(chǔ)的后付制，逐漸發(fā)展為以疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）為主的復(fù)合支付模式。1983年，美國(guó)政府推行預(yù)付制支付系統(tǒng)，以應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)和“過(guò)度醫(yī)療”問(wèn)題。其中，DRG-PPS的實(shí)施成為美國(guó)醫(yī)改史上的重要里程碑，從實(shí)質(zhì)上控制了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，并提升了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。DRG支付方式依據(jù)疾病診斷、治療手段、病情嚴(yán)重程度以及患者的人口學(xué)特征等因素，將住院病例進(jìn)行分組。每組病例具有相似的臨床特征和資源消耗，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)DRG分組結(jié)果，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行支付。這種支付方式具有標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的特點(diǎn)，能夠有效控制醫(yī)療費(fèi)用，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)效率和質(zhì)量。美國(guó)在實(shí)施DRG支付方式時(shí)，對(duì)分組及相對(duì)權(quán)重進(jìn)行定期更新，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和治療方式的變化。1983年美國(guó)第一版DRG包含23個(gè)MDC，470個(gè)DRG組；2017年美國(guó)DRG包含25個(gè)MDC，757個(gè)DRG組。除DRG支付方式外，美國(guó)還積極探索按績(jī)效付費(fèi)等新型支付方式。按績(jī)效付費(fèi)以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，在指定服務(wù)的過(guò)程、產(chǎn)出和結(jié)果等環(huán)節(jié)設(shè)置可測(cè)量的質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)保制度根據(jù)指標(biāo)評(píng)價(jià)與績(jī)效考核的結(jié)果進(jìn)行支付。這種方式激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者健康結(jié)果，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)化和改進(jìn)。在醫(yī)療費(fèi)用控制方面，美國(guó)的醫(yī)保支付方式取得了顯著成效。DRG支付方式通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化疾病分類和固定支付金額，促使醫(yī)院提高治療效率，減少不必要的住院天數(shù)和醫(yī)療服務(wù)，從而有效降低了醫(yī)療成本。相關(guān)研究表明，實(shí)行DRGs付費(fèi)的住院患者平均住院時(shí)間有所縮短。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升方面，按績(jī)效付費(fèi)等方式激勵(lì)醫(yī)院改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥和再入院率，提高了患者滿意度。美國(guó)醫(yī)保支付方式的成功經(jīng)驗(yàn)為我國(guó)提供了有益的借鑒。在支付方式設(shè)計(jì)上，我國(guó)可借鑒美國(guó)的多元化支付模式，結(jié)合按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制等多種方式，根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)景和需求，選擇合適的支付方式，以提高醫(yī)保支付的科學(xué)性和合理性。在DRG分組和支付標(biāo)準(zhǔn)制定方面，我國(guó)應(yīng)充分考慮疾病的復(fù)雜性、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及地區(qū)差異等因素，建立科學(xué)合理的分組體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，確保支付標(biāo)準(zhǔn)能夠準(zhǔn)確反映醫(yī)療服務(wù)的成本和價(jià)值。我國(guó)還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保支付方式與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的協(xié)同，建立完善的質(zhì)量考核指標(biāo)體系，將醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量緊密掛鉤，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，保障患者的權(quán)益。6.2德國(guó)醫(yī)保支付方式的特點(diǎn)與經(jīng)驗(yàn)德國(guó)作為世界上最早確立社會(huì)保障制度的國(guó)家，其醫(yī)保體系以強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了約90%的參保者。德國(guó)醫(yī)保支付方式在長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中，形成了獨(dú)特的模式，對(duì)醫(yī)療資源配置和醫(yī)保體系運(yùn)行產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。德國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保支付采用復(fù)合式支付方式，主要實(shí)行總額預(yù)算制，且門診服務(wù)和住院服務(wù)適用不同的支付方式。在住院服務(wù)方面，支付方式經(jīng)歷了從原來(lái)的全額支付逐漸過(guò)渡到總額預(yù)算下的按平均床日支付、按DRGs支付以及部分按項(xiàng)目付費(fèi)的過(guò)程。2000年，德國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)和疾病基金會(huì)研發(fā)出德國(guó)的DRGs系統(tǒng)（G-DRGs），并于2003年開始試行。G-DRGs幾乎涵蓋了除精神疾病之外的所有病種，只有血透等少數(shù)特殊病種不包含在內(nèi)。在編碼設(shè)計(jì)上，德國(guó)使用全國(guó)統(tǒng)一的DRGs編碼，這使得醫(yī)保支付的管理和統(tǒng)計(jì)更加規(guī)范和便捷。在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)上，G-DRGs系統(tǒng)中的支付標(biāo)準(zhǔn)是由不同疾病的費(fèi)用支出權(quán)重（CostWeight，CW值）、平均住院天