左心室造影知情同意書本知情同意書由患者本人（或其合法授權(quán)代理人）在充分了解左心室造影相關(guān)事宜的基礎(chǔ)上，自愿簽署。

左心室造影是一種利用造影劑使左心室顯影，以評估心臟結(jié)構(gòu)和功能、診斷心臟疾?。ㄈ缧募∪毖?、心室重構(gòu)、瓣膜疾病等）的影像學(xué)檢查技術(shù)。該檢查通常在心臟超聲、核磁共振或其他影像學(xué)檢查無法提供充分信息時進行，或作為這些檢查的補充。

進行左心室造影可能存在的風(fēng)險和不適包括但不限于：

1.造影劑反應(yīng)：部分患者可能對碘造影劑過敏，可能出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難、面部潮紅、惡心嘔吐等反應(yīng)，嚴(yán)重時可能引發(fā)過敏性休克，甚至危及生命。盡管臨床會采取預(yù)防措施，但過敏反應(yīng)仍無法完全避免。

2.心臟負荷增加：檢查過程中可能需要通過導(dǎo)管向心腔內(nèi)注射藥物或生理鹽水，以增加心臟負荷，使左心室形態(tài)和功能變化更明顯。對于已有嚴(yán)重心臟病患者，這可能增加心臟負擔(dān)，誘發(fā)心律失常、心力衰竭加重等風(fēng)險。

3.感染風(fēng)險：如穿刺部位（通常為股動脈或橈動脈）可能發(fā)生局部血腫、感染或形成動脈瘤。雖然操作時會嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，但感染風(fēng)險仍無法完全消除。

4.血栓形成：導(dǎo)管在血管內(nèi)操作可能損傷血管內(nèi)皮，增加形成血栓的風(fēng)險，可能導(dǎo)致動脈或靜脈閉塞，引起相應(yīng)組織缺血壞死（如肢體缺血）。

5.穿刺點并發(fā)癥：動脈或靜脈穿刺可能造成出血、血腫、假性動脈瘤或動靜脈瘺等并發(fā)癥。股動脈穿刺還可能損傷臨近神經(jīng)，引起下肢麻木、疼痛或活動受限。

6.其他風(fēng)險：根據(jù)具體操作方式（如經(jīng)皮穿刺、經(jīng)導(dǎo)管介入等）和個體差異，可能存在其他特定的風(fēng)險。

患者已被告知上述風(fēng)險，并理解：

*左心室造影并非必須進行，患者有權(quán)選擇是否接受檢查。

*醫(yī)務(wù)人員會盡最大努力采取預(yù)防措施，以降低風(fēng)險。

*盡管采取了預(yù)防措施，但無法完全消除所有風(fēng)險。

*檢查前需告知醫(yī)生個人完整的病史、正在服用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、保健品、中藥等）以及過敏史。

患者本人（或其合法授權(quán)代理人）經(jīng)慎重考慮，確認自愿接受左心室造影檢查，并同意承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險?；颊咭殉浞掷斫獠⒆栽阜艞壘捅敬螜z查可能產(chǎn)生的任何不良后果或并發(fā)癥向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員提出索賠的權(quán)利。

本知情同意書一式兩份，患者（或其授權(quán)代理人）和醫(yī)療機構(gòu)各執(zhí)一份，自簽署之日起生效。

**一、附件列表**

該知情同意書通常不需要附件，但根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定或具體情況，可能需要患者提供以下文件作為簽署依據(jù)（但不作為本同意書的組成部分）：

1.患者身份證明文件（復(fù)印件）。

2.醫(yī)療機構(gòu)出具的檢查前評估報告或相關(guān)臨床資料。

3.患者簽署的《知情同意書》原件。

**二、違約行為羅列及認定**

本知情同意書是格式化的告知同意書，主要涉及的是患者對醫(yī)療風(fēng)險的理解和接受。違約行為主要表現(xiàn)為對患者知情權(quán)的侵犯或?qū)ν鈾?quán)的違背。

1.**醫(yī)療機構(gòu)違約行為：**

***未充分告知風(fēng)險：**在未向患者或其授權(quán)代理人全面、清晰地告知左心室造影的風(fēng)險、益處、替代方案以及需要患者配合的事項前即誘導(dǎo)或強迫其簽署同意書。

***誤導(dǎo)性陳述：**提供虛假或誤導(dǎo)性的信息，如夸大檢查的益處、淡化或隱瞞已知的風(fēng)險，誘導(dǎo)患者做出非自愿的選擇。

***違反自愿原則：**利用患者的病情焦慮、信息不對稱等狀態(tài)，迫使或變相迫使患者簽署同意書。

***未取得有效授權(quán)：**未經(jīng)無行為能力或限制行為能力患者的法定代理人同意，擅自為其進行有風(fēng)險的檢查。

***未遵循替代方案：**在存在其他風(fēng)險更小或無風(fēng)險的替代檢查方法的情況下，未充分告知即堅持進行左心室造影。

***認定：**醫(yī)療機構(gòu)違反《中華人民共和國民法典》關(guān)于意思表示真實、自愿、公平的原則，以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)中關(guān)于尊重患者知情同意權(quán)的規(guī)定，可認定為違約。

2.**患者（或其授權(quán)代理人）違約行為：**

***未充分理解即同意：**患者或其授權(quán)代理人在對檢查的風(fēng)險、益處、替代方案等未完全理解的情況下簽署同意書，或在受到脅迫、欺詐的情況下簽署。

***虛假陳述：**在簽署同意書時，故意隱瞞重要的個人病史（如碘造影劑過敏史、嚴(yán)重心臟病史等）或用藥情況，導(dǎo)致檢查風(fēng)險增加。

***同意權(quán)受限情況下的簽署：**無行為能力或限制行為能力的人，由非法定代理人或不符合法定條件的人員代為簽署。

***認定：**患者或其授權(quán)代理人的行為違反了《中華人民共和國民法典》關(guān)于真實意思表示的要求，以及《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)中關(guān)于患者享有知情同意權(quán)和自主選擇權(quán)的規(guī)定，可認定為違約（或同意無效）。

**三、法律名詞解釋**

1.**知情同意(InformedConsent)：**指醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)的基礎(chǔ)上，患者或其授權(quán)代理人基于充分了解醫(yī)療行為（包括檢查、治療、手術(shù)等）的風(fēng)險、益處、替代方案等信息，自主做出同意或拒絕的決定，并簽署相應(yīng)文件的法律行為。它是醫(yī)患關(guān)系中的基本權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了對患者人格尊嚴(yán)和自主權(quán)的尊重。

2.**風(fēng)險(Risk)：**指醫(yī)療行為可能對患者造成不良后果或損害的可能性。在本合同中特指左心室造影檢查可能伴隨的各種并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如造影劑過敏、心血管事件、穿刺點問題等。

3.**益處(Benefit)：**指醫(yī)療行為可能為患者帶來的良好效果或積極改變。在本合同中指左心室造影檢查可能達到的診斷目的，如明確心臟病變性質(zhì)、評估心臟功能，從而指導(dǎo)后續(xù)治療，改善患者預(yù)后。

4.**替代方案(AlternativeOptions)：**指除了計劃進行的醫(yī)療行為之外，能夠達到相似或相關(guān)診療目的的其他檢查方法或治療方案。在本合同中可能包括心臟超聲、核磁共振（MRI）、心電圖運動試驗等。

5.**授權(quán)代理人(AuthorizedAgent)：**指根據(jù)法律規(guī)定或患者明確授權(quán)，代為患者行使權(quán)利（包括知情同意權(quán)）的人。通常是無行為能力或限制行為能力患者的法定代理人（如配偶、父母、子女等），或在特定情況下經(jīng)患者書面委托的他人。

**四、實際執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法**

1.**問題：患者對風(fēng)險描述不理解或表示焦慮。**

***解決辦法：**

*醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用通俗易懂的語言解釋，避免過多專業(yè)術(shù)語。

*結(jié)合患者的具體病情和擔(dān)憂，進行針對性解釋，說明為何該項檢查對其病情是必要的。

*可以使用圖片、視頻等輔助工具進行演示。

*耐心解答患者的疑問，允許患者有足夠的時間思考和提問。

*鼓勵患者與家屬共同商議。

2.**問題：患者文化程度低，難以閱讀和理解同意書內(nèi)容。**

***解決辦法：**

*由醫(yī)務(wù)人員逐條、口頭解釋同意書的關(guān)鍵內(nèi)容，特別是風(fēng)險和益處。

*對于有閱讀障礙的患者，可請其親屬或工作人員協(xié)助閱讀和解釋（需確保理解）。

*在解釋和確認患者理解后，方可簽署。

*可考慮提供簡明扼要的要點摘要。

3.**問題：患者或家屬因情緒激動、病情危重而無法做出理性決定。**

***解決辦法：**

*盡量在患者情緒平穩(wěn)、病情允許的情況下進行溝通和簽署。

*如果情況緊急，需由至少兩名有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員判斷檢查的緊迫性，并在溝通中充分告知風(fēng)險和必要性。

*記錄溝通過程和患者當(dāng)時的狀況。

*對于特別重大的決定，可考慮在病情稍穩(wěn)定后再次溝通確認。

4.**問題：患者刻意隱瞞重要病史或過敏史。**

***解決辦法：**

*詢問需涵蓋所有重要方面，包括過敏史、嚴(yán)重疾病史、用藥史等，并強調(diào)隱瞞的后果。

*設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)化的知情同意書問題清單。

*在同意書上明確“如因隱瞞病史導(dǎo)致不良后果，患者需自行承擔(dān)責(zé)任”的條款（雖然原文未要求，但實踐中可考慮加入）。

*對患者陳述信息進行記錄和簽字確認。

5.**問題：同意書簽署流程不規(guī)范（如一人代簽多人、字跡不清、未核實身份）。**

***解決辦法：**

*嚴(yán)格遵守醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的操作規(guī)程，確保由患者本人或其合法授權(quán)代理人簽署。

*醫(yī)務(wù)人員需核實患者身份和簽署能力。

*確保簽署過程有見證人在場（根據(jù)醫(yī)院規(guī)定）。

*簽署的字跡應(yīng)清晰可辨，日期、時間完整。

*對簽署過程進行記錄。

**五、適用的所有場景**

該“左心室造影知情同意書”適用于以下場景：

1.**醫(yī)療機構(gòu)進行左心室造影檢查前：**任何計劃對患者實施左心室造影檢查的醫(yī)療機構(gòu)，在檢查開始前，必須向患者或其授權(quán)代理人提供本知情同意書，并進行充分告知和溝通，待患者明確表示同意后方可進行。

2.**需要對心臟結(jié)構(gòu)和功能進行詳細評估，而其他檢查手段不足或無法替代時：**如懷疑心肌缺血但心電圖、運動試驗不典型；評估心臟瓣膜病對心室功能的影響；評價心臟手術(shù)后左心室恢復(fù)情況；診斷擴張型心肌病等。

3.**適用于所有自愿接受檢查的患者：**無論患者年齡、病情輕重，只要其具有相應(yīng)的民事行為能力，能夠理解并自愿做出決定，都適用此同意書。

4.**適用于需要授權(quán)代理人代為決策的患者：**當(dāng)患者為無行為能力或限制行為能力人時，其法定代理人或根據(jù)授權(quán)委托書授權(quán)的代理人可以代為簽署此同意書。

5.**適用于需要向患者強調(diào)風(fēng)險并獲取其明確知情的所有醫(yī)療程序：**雖然是為左心室造影定制，但其體現(xiàn)的“充分告知、自愿同意”原則適用于所有具有潛在風(fēng)險的醫(yī)療檢查和治療。

**一、特殊應(yīng)用場合及應(yīng)增加的條款**

1.**特殊場合：兒童患者接受左心室造影**

***增加條款：**

***法定代理人同意與監(jiān)督條款：**明確父母或其他法定監(jiān)護人作為唯一授權(quán)代理人，其同意是檢查的必要前提。增加條款說明監(jiān)護人需承擔(dān)監(jiān)督患兒依從檢查流程、配合治療的責(zé)任。

***患兒最佳利益原則條款：**確認檢查對于兒童疾病的診斷和治療是必要的，符合兒童的最大利益。增加條款說明醫(yī)務(wù)人員在操作中會格外注意對兒童的保護。

***溝通與安撫責(zé)任條款：**增加醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員需對兒童進行適當(dāng)溝通和安撫，減輕其恐懼和不安的條款。

***說明：**兒童不具有完全的民事行為能力，其醫(yī)療決定由法定代理人做出。需特別強調(diào)檢查的必要性、對兒童健康的益處，并明確監(jiān)護人的責(zé)任。

2.**特殊場合：老年患者（失能或半失能）接受左心室造影**

***增加條款：**

***近親屬/指定照護人知情條款：**即使法定代理人（如子女）同意，也需告知并征求其近親屬或主要照護人的意見（非法律上的代理權(quán)限，但體現(xiàn)人文關(guān)懷和實際照護需求）。

***風(fēng)險評估與替代方案優(yōu)先條款：**增加條款說明對老年患者，醫(yī)務(wù)人員會進行更全面的風(fēng)險評估，并優(yōu)先考慮風(fēng)險更低的替代檢查方法，除非左心室造影具有不可替代性。

***合并癥管理責(zé)任條款：**增加醫(yī)療機構(gòu)需關(guān)注并盡可能管理患者存在的其他合并癥（如高血壓、糖尿病、腎功能不全等）對檢查風(fēng)險的影響的條款。

***說明：**老年患者可能合并多種疾病，身體機能下降，風(fēng)險承受能力較低。需更全面地評估風(fēng)險與獲益，并體現(xiàn)對弱勢群體的特殊關(guān)懷。

3.**特殊場合：需要進行急診左心室造影的患者**

***增加條款：**

***緊急情況下的簡化告知條款：**允許在患者生命垂危、無法進行完整書面告知的情況下，由至少兩名主治醫(yī)師根據(jù)患者病情緊急判斷，進行口頭告知并記錄，同時盡快完成書面知情同意書的補簽或獲得符合規(guī)定的緊急授權(quán)（如搶救性醫(yī)療授權(quán)）。

***風(fēng)險評估特殊性條款：**明確急診情況下，首要目標(biāo)是搶救生命，檢查風(fēng)險需在緊急背景下進行評估，并說明可能存在的額外緊急風(fēng)險。

***結(jié)果告知時限條款：**增加關(guān)于在檢查結(jié)束后盡快告知患者或其授權(quán)代理人檢查結(jié)果和后續(xù)處理建議的條款。

***說明：**急診場景下，患者的意識和接受能力可能受限，時間緊迫。需在法律框架內(nèi)平衡救治緊迫性和知情同意原則，確保在可能的情況下仍盡可能履行告知義務(wù)。

4.**特殊場合：研究目的驅(qū)動的左心室造影（如臨床試驗或科研數(shù)據(jù)收集）**

***增加條款：**

***研究目的與額外風(fēng)險條款：**明確除了常規(guī)診療目的外，檢查還用于特定研究目的（需詳細說明研究內(nèi)容、意義），并告知該研究可能帶來的額外風(fēng)險或負擔(dān)（如額外的采血、影像資料使用等）。

***自愿參與與退出自由條款：**強調(diào)參與研究是自愿的，患者有權(quán)在任何階段無條件退出研究而不影響常規(guī)治療，退出后不承擔(dān)任何研究相關(guān)的義務(wù)。

***隱私保護與數(shù)據(jù)使用條款：**詳細說明研究數(shù)據(jù)的匿名化處理、存儲方式、使用范圍以及患者隱私權(quán)的保護措施。

***額外補償（如適用）條款：**如研究提供交通、誤工、檢查費減免等補償，需明確說明補償標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放方式。

***說明：**研究性檢查可能涉及額外的風(fēng)險和利益，需明確告知與研究相關(guān)的特定事項，并保障患者的自愿參與和退出權(quán)、隱私權(quán)。

5.**特殊場合：患者對碘造影劑過敏史明確，但醫(yī)生評估認為風(fēng)險可控需采取特殊預(yù)防措施**

***增加條款：**

***特殊預(yù)防措施詳情條款：**詳細列出為克服患者過敏風(fēng)險所將采取的具體預(yù)防措施，如使用低碘或非離子造影劑、術(shù)前給予抗過敏藥物（種類、劑量）、配備急救藥品和設(shè)備、在重癥監(jiān)護室或設(shè)備齊全的場所進行等。

***過敏反應(yīng)預(yù)案條款：**明確一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，啟動的應(yīng)急預(yù)案、處理流程和負責(zé)人。

***風(fēng)險升級告知條款：**增加告知即使采取了預(yù)防措施，過敏反應(yīng)仍可能發(fā)生，且一旦發(fā)生可能比非過敏者更嚴(yán)重或難以預(yù)料。

***說明：**對于有明確過敏史的患者，必須采取極其審慎的態(tài)度，詳細告知所有預(yù)防措施和殘余風(fēng)險，確?；颊咴诔浞种榈那闆r下同意。

**二、第三方介入時的款項（責(zé)權(quán)利）及具體內(nèi)容**

在醫(yī)療過程中，第三方（如保險公司、第二意見咨詢醫(yī)生、家屬代表等）可能介入。為明確其角色和責(zé)任，可在同意書或補充文件中增加：

***第三方知情權(quán)條款：**

***內(nèi)容：**患者有權(quán)在醫(yī)療決策過程中邀請第三方參與，醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)向其提供必要的醫(yī)療信息（以患者授權(quán)范圍內(nèi)為限），但第三方的參與不影響醫(yī)療機構(gòu)對患者進行診療和獲取知情同意書的法律效力。第三方不應(yīng)干預(yù)醫(yī)療專業(yè)判斷。

***第三方保密責(zé)任條款：**

***內(nèi)容：**任何第三方在獲取患者醫(yī)療信息后，均有義務(wù)對患者隱私進行保密，不得泄露給無關(guān)人員或用于與醫(yī)療無關(guān)的目的，除非法律另有規(guī)定或患者明確授權(quán)。

***第三方協(xié)助責(zé)任（家屬）條款（特定場景下）：**

***內(nèi)容：**對于需要家屬協(xié)助的患者（如意識不清），第三方家屬可協(xié)助患者理解醫(yī)療信息、表達意愿，但最終同意決定權(quán)仍在患者本人（若有能力）或其法定代理人。家屬需對協(xié)助行為及可能帶來的信息傳播負責(zé)。

***第三方不承擔(dān)決策責(zé)任條款：**

***內(nèi)容：**明確第三方（無論是否參與知情過程）不承擔(dān)因醫(yī)療決策（包括同意進行檢查）所產(chǎn)生的一切法律和醫(yī)療責(zé)任。

**三、甲方（醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)務(wù)人員）主動性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

當(dāng)以甲方為主導(dǎo)時，需增加體現(xiàn)甲方主動承擔(dān)義務(wù)和責(zé)任條款：

***主動充分告知與解釋責(zé)任條款：**

***內(nèi)容：**甲方（醫(yī)療機構(gòu)/經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員）有主動、全面、清晰、準(zhǔn)確、易懂地向患者或其授權(quán)代理人告知左心室造影的目的、過程、益處、所有已知風(fēng)險（包括但不限于列表中的風(fēng)險及其他潛在風(fēng)險）、替代方案、檢查前準(zhǔn)備、可能的不適、檢查后注意事項等全部必要信息的義務(wù)。必須確?；颊呋蚱涫跈?quán)代理人理解告知內(nèi)容，并記錄解釋過程。

***主動風(fēng)險評估與溝通責(zé)任條款：**

***內(nèi)容：**甲方必須對患者進行全面的術(shù)前評估（包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查結(jié)果、過敏史、用藥史、合并癥等），評估檢查的必要性和風(fēng)險可接受度，并將評估結(jié)果與患者或其授權(quán)代理人進行主動溝通。

***主動保障患者選擇權(quán)與自主決定權(quán)條款：**

***內(nèi)容：**甲方不得對患者進行任何形式的誘導(dǎo)、強迫或欺詐，必須尊重患者或其授權(quán)代理人的自主決定權(quán)，無論其決定是同意還是拒絕檢查，甲方均不得歧視或拒絕提供必要的后續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

***主動采取風(fēng)險預(yù)防措施條款：**

***內(nèi)容：**甲方有主動采取一切合理、必要的預(yù)防措施來降低左心室造影相關(guān)風(fēng)險的義務(wù)，包括選擇合適的造影劑、制定詳細的操作流程、配備必要的急救設(shè)備和藥品、由經(jīng)驗豐富的專業(yè)人員操作等。

***主動記錄與文件化責(zé)任條款：**

***內(nèi)容：**甲方必須主動、完整、準(zhǔn)確地記錄所有與知情同意相關(guān)的溝通、解釋、評估、患者決定等信息，并妥善保管相關(guān)醫(yī)療記錄和知情同意書原件。

**四、乙方（患者/授權(quán)代理人）主動性（責(zé)權(quán)利）合同條款及具體內(nèi)容**

當(dāng)以乙方（患者/授權(quán)代理人）為主導(dǎo)時，需增加體現(xiàn)乙方主動承擔(dān)義務(wù)和責(zé)任條款：

***主動提供完整信息的義務(wù)條款：**

***內(nèi)容：**乙方（患者或其授權(quán)代理人）有主動、如實地向甲方（醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)務(wù)人員）提供所有與檢查相關(guān)的個人健康信息、病史、過敏史、正在使用的所有藥物（包括非處方藥、保健品、中藥）、既往手術(shù)史等，任何隱瞞或虛假陳述均可能導(dǎo)致檢查風(fēng)險增加或產(chǎn)生不良后果。

***主動理解信息的義務(wù)條款：**

***內(nèi)容：**乙方有主動聽取、閱讀、提問并努力理解甲方提供的所有關(guān)于左心室造影的信息（包括風(fēng)險、益處、替代方案等）的義務(wù)。不得因不理解而簽署同意書。

***主動參與決策的義務(wù)條款：**

***內(nèi)容：**乙方有主動參與關(guān)于是否進行左心室造影及其相關(guān)事項的討論和決策過程的義務(wù)，并在充分理解后做出自愿決定。

***主動配合檢查的義務(wù)條款：**

***內(nèi)容：**一旦決定接受檢查，乙方有主動遵守檢查前的各項準(zhǔn)備要求、配合檢查過程中的指示、檢查后按醫(yī)囑進行休養(yǎng)和隨訪的義務(wù)。

***主動承擔(dān)自身風(fēng)險后果的責(zé)任條款：**

***內(nèi)容：**盡管甲方已盡到告知義務(wù)，但乙方需自行承擔(dān)因個人體質(zhì)差異、未如實提供信息、未遵守醫(yī)囑或不可預(yù)見因素導(dǎo)致的不良后果或并發(fā)癥。乙方簽署本同意書即表示理解并自愿承擔(dān)這些潛在風(fēng)險。

**五、特殊應(yīng)用場景下需要額外增加的特殊條款及注意事項**

***場景：兒童患者**

***特殊條款：**見第一部分“特殊場合：兒童患者接受左心室造影”下的增加條款。

***注意事項：**重點在于監(jiān)護人的責(zé)任承擔(dān)和兒童的最佳利益。溝通需用兒童能理解的語言。

***場景：老年患者（失能或半失能）**

***特殊條款：**見第一部分“特殊場合：老年患者（失能或半失能）接受左心室造影”下的增加條款。

***注意事項：**全面評估合并癥和整體健康狀況。溝通需考慮患者的認知狀態(tài)，確保信息有效傳遞。關(guān)注照護者意見。

***場景：急診患者**

***特殊條款：**見第一部分“特殊場合：需要進行急診左心室造影的患者”下的增加條款。

***注意事項：**平衡救治生命與知情同意。記錄務(wù)必清晰，說明情況。緊急口頭告知后盡快補簽書面文件。

***場景：研究性檢查**

***特殊條款：**見第一部分“特殊場合：研究目的驅(qū)動的左心室造影（如臨床試驗或科研數(shù)據(jù)收集）”下的增加條款。

***注意事項：**明確告知研究性質(zhì)，強調(diào)自愿和退出自由。保護患者隱私和數(shù)據(jù)安全。倫理委員會審批是前提。

***場景：對碘造影劑過敏史明確**

***特殊條款：**見第一部分“特殊場合：患者對碘造影劑過敏史明確，但醫(yī)生評估認為風(fēng)險可控需采取特殊預(yù)防措施”下的增加條款。

***注意事項：**預(yù)防措施必須具體、嚴(yán)格執(zhí)行。過敏預(yù)案必須到位。告知風(fēng)險不能過于樂觀。

**六、原始合同所需要的所有的詳細的附件列表**

*（根據(jù)原始合同描述，本合同本身不要求附件列表。但實踐中可能需要，如：）

*患者身份證明文件復(fù)印件

*醫(yī)療機構(gòu)出具的檢查前評估報告或相關(guān)臨床資料

*檢查知情同意書（本文件）

*（若有第三方介入）第三方參與知情同意的相關(guān)記錄或授權(quán)文件

*（若有研究目的）倫理委員會批準(zhǔn)文件復(fù)印件、研究方案摘要等

*（若有特殊預(yù)防措施）詳細的預(yù)防措施清單或操作規(guī)程

**七、原始合同所涉及到的法律名詞及名詞解釋**

***知情同意(InformedConsent)：**指醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)的基礎(chǔ)上，患者或其授權(quán)代理人基于充分了解醫(yī)療行為（包括檢查、治療、手術(shù)等）的風(fēng)險、益處、替代方案等信息，自主做出同意或拒絕的決定，并簽署相應(yīng)文件的法律行為。它是醫(yī)患關(guān)系中的基本權(quán)利和義務(wù)，體現(xiàn)了對患者人格尊嚴(yán)和自主權(quán)的尊重。

***風(fēng)險(Risk)：**指醫(yī)療行為可能對患者造成不良后果或損害的可能性。在本合同中特指左心室造影檢查可能伴隨的各種并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如造影劑過敏、心血管事件、穿刺點問題等。

***益處(Benefit)：**指醫(yī)療行為可能為患者帶來的良好效果或積極改變。在本合同中指左心室造影檢查可能達到的診斷目的，如明確心臟病變性質(zhì)、評估心臟功能，從而指導(dǎo)后續(xù)治療，改善患者預(yù)后。

***替代方案(AlternativeOptions)：**指除了計劃進行的醫(yī)療行為之外，能夠達到相似或相關(guān)診療目的的其他檢查方法或治療方案。在本合同中可能包括心臟超聲、核磁共振（MRI）、心電圖運動試驗等。

***授權(quán)代理人(AuthorizedAgent)：**指根據(jù)法律規(guī)定或患者明確授權(quán)，代為患者行使權(quán)利（包括知情同意權(quán)）的人。通常是無行為能力或限制行為能力患者的法定代理人（如配偶、父母、子女等），或在特定情況下經(jīng)患者書面委托的他人。

**八、本合同在實際操作過程中，會遇到的相關(guān)問題及注意事項進行羅列，并給出具體的解決辦法**

***問題：患者對風(fēng)險描述不理解或表示焦慮。**

***解決辦法：**使用通俗易懂的語言解釋，結(jié)合患者具體情況，耐心解答