多重耐藥菌管理制度及流程多重耐藥菌（MDRO）是指對(duì)通常敏感的常用的3類(lèi)或3類(lèi)以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。為有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全，特制定本管理制度及流程。管理小組與職責(zé)成立以醫(yī)院感染管理委員會(huì)為核心的多重耐藥菌管理小組，成員包括醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、檢驗(yàn)科、藥劑科等相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人。醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定多重耐藥菌管理的政策、制度和措施，定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決管理中存在的問(wèn)題；醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、防控措施的指導(dǎo)與監(jiān)督，組織相關(guān)培訓(xùn)與宣傳教育；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，指導(dǎo)臨床科室做好多重耐藥菌患者的診療管理；護(hù)理部負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床護(hù)士落實(shí)多重耐藥菌患者的護(hù)理措施，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)；檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)多重耐藥菌的檢測(cè)、鑒定和報(bào)告，定期分析多重耐藥菌的分布和耐藥情況；藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物的管理，指導(dǎo)臨床合理用藥。監(jiān)測(cè)與報(bào)告檢驗(yàn)科在檢測(cè)到多重耐藥菌后，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)電話(huà)報(bào)告醫(yī)院感染管理科和患者所在臨床科室，同時(shí)在檢驗(yàn)報(bào)告上注明“多重耐藥菌”。醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)記錄，并通知相關(guān)科室采取防控措施。臨床科室接到報(bào)告后，管床醫(yī)生應(yīng)在病歷中注明“多重耐藥菌感染”，并立即采取相應(yīng)的隔離措施。醫(yī)院感染管理科定期對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括多重耐藥菌的種類(lèi)、分布科室、感染部位等，每季度向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，為醫(yī)院感染防控決策提供依據(jù)。隔離措施單間隔離對(duì)于病情較重、免疫力低下、有開(kāi)放性傷口或氣管插管等的多重耐藥菌感染患者，應(yīng)優(yōu)先安置在單間隔離病房。病室門(mén)上應(yīng)懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，限制人員出入。床邊隔離當(dāng)單間隔離病房不足時(shí)，可將感染相同多重耐藥菌的患者安置在同一病房，但應(yīng)與其他患者保持一定距離。在病床床頭懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行床邊隔離。人員防護(hù)醫(yī)護(hù)人員在接觸多重耐藥菌患者前后，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴手套；進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，應(yīng)戴口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣。物品專(zhuān)用患者的診療物品如聽(tīng)診器、血壓計(jì)、體溫表等應(yīng)專(zhuān)人專(zhuān)用，用后及時(shí)消毒處理。不能專(zhuān)用的物品如輪椅、擔(dān)架等，在每次使用后應(yīng)進(jìn)行清潔和消毒。診療操作管理臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病情、藥敏試驗(yàn)結(jié)果等，合理選用抗菌藥物，避免盲目使用廣譜抗菌藥物。嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證、禁忌證，堅(jiān)持分級(jí)使用原則。護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。對(duì)于多重耐藥菌患者的傷口換藥、吸痰等操作，應(yīng)安排在最后進(jìn)行，避免交叉感染。環(huán)境清潔與消毒病房地面、物體表面等應(yīng)每天用含氯消毒劑進(jìn)行清潔和消毒，作用時(shí)間不少于30分鐘。被患者血液、體液、分泌物、排泄物等污染的物品和環(huán)境表面，應(yīng)立即用含氯消毒劑進(jìn)行消毒處理?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對(duì)病房進(jìn)行終末消毒。包括對(duì)床單元、地面、物體表面、空氣等進(jìn)行全面消毒?；颊呒凹覍俳逃t(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬介紹多重耐藥菌感染的相關(guān)知識(shí)，包括傳播途徑、預(yù)防措施等，取得患者及家屬的理解和配合。指導(dǎo)患者及家屬正確執(zhí)行手衛(wèi)生，告知其在探視和陪護(hù)過(guò)程中的注意事項(xiàng)。培訓(xùn)與教育醫(yī)院感染管理科定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括多重耐藥菌的定義、監(jiān)測(cè)方法、防控措施、抗菌藥物合理使用等。新入職醫(yī)護(hù)人員在崗前培訓(xùn)中應(yīng)接受多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。監(jiān)督與考核醫(yī)院感染管理科定期對(duì)臨床科室多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，包括隔離措施、手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒、抗菌藥物使用等方面。對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改效果。將多重耐藥菌管理工作納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)體系，對(duì)防控措施落實(shí)不到位的科室和個(gè)人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并與績(jī)效考核掛鉤。流程發(fā)現(xiàn)階段檢驗(yàn)科進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)，當(dāng)檢測(cè)到多重耐藥菌時(shí)，立即電話(huà)報(bào)告醫(yī)院感染管理科和患者所在臨床科室，同時(shí)發(fā)出書(shū)面檢驗(yàn)報(bào)告并注明“多重耐藥菌”。醫(yī)院感染管理科接到電話(huà)報(bào)告后，詳細(xì)記錄相關(guān)信息，如患者基本信息、多重耐藥菌種類(lèi)等，并通知臨床科室采取防控措施。隔離階段臨床科室醫(yī)生接到報(bào)告后，在病歷中明確標(biāo)注“多重耐藥菌感染”，根據(jù)患者病情和病房實(shí)際情況決定采取單間隔離或床邊隔離措施。護(hù)士懸掛相應(yīng)的隔離標(biāo)識(shí)，準(zhǔn)備防護(hù)用品。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照隔離要求進(jìn)行人員防護(hù)，接觸患者前后認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者血液、體液等物質(zhì)時(shí)戴手套，進(jìn)行特定操作時(shí)戴口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣。診療階段臨床醫(yī)師結(jié)合患者病情和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗菌藥物，遵循分級(jí)使用原則。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行護(hù)理操作，安排好操作順序，避免交叉感染。環(huán)境處理階段病房保潔人員每天使用含氯消毒劑對(duì)地面、物體表面進(jìn)行清潔消毒，作用時(shí)間不少于30分鐘。如出現(xiàn)污染情況，立即進(jìn)行消毒處理?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)科或死亡后，病房進(jìn)行終末消毒，包括床單元、地面、物體表面、空氣等全面消毒。教育與培訓(xùn)階段醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬進(jìn)行多重耐藥菌相關(guān)知識(shí)教育，指導(dǎo)其正確執(zhí)行手衛(wèi)生和了解探視陪護(hù)注意事項(xiàng)。醫(yī)院感染管理科定期組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多重耐藥菌知識(shí)培訓(xùn)，新入職人員接受崗前培訓(xùn)。監(jiān)督考核階段醫(yī)院感染