終末病歷歸檔管理制度及流程病歷是醫(yī)療過程的全面記錄，反映了疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況，是醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)水平的重要體現(xiàn)，也是處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險、醫(yī)療鑒定等的重要依據(jù)。終末病歷歸檔管理對醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、教學研究和合法權(quán)益保護至關重要，特制定本管理制度及流程。管理職責病歷管理部門承擔終末病歷的最終接收、分類、編目、存儲、保管和提供利用等工作，負責對臨床科室病歷歸檔工作進行指導、監(jiān)督與檢查。建立病歷質(zhì)量監(jiān)控機制，對歸檔病歷的完整性、規(guī)范性等進行檢查，定期向臨床科室反饋檢查結(jié)果。制定病歷管理的相關制度和流程，確保病歷管理工作的規(guī)范化和標準化。定期對病歷管理人員進行專業(yè)培訓，提高其業(yè)務水平和服務意識。臨床科室負責本科室病歷的收集、整理、裝訂和初審工作，確保病歷在規(guī)定時間內(nèi)完成歸檔。對本科室醫(yī)護人員進行病歷書寫規(guī)范和歸檔要求的培訓，提高病歷書寫質(zhì)量。配合病歷管理部門做好病歷質(zhì)量檢查和反饋問題的整改工作。醫(yī)護人員嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院相關規(guī)定，及時、準確、完整地書寫病歷。對病歷的真實性和準確性負責，不得隨意涂改、偽造病歷。在患者出院（死亡）后，按照規(guī)定時間完成病歷的整理和提交工作。病歷收集與整理病歷提交時間要求患者出院（死亡）后，經(jīng)治醫(yī)師應在規(guī)定時間內(nèi)完成病歷的書寫和審核工作。一般患者出院后3個工作日內(nèi)，需將病歷提交至科室進行初審；急危重癥患者出院后24小時內(nèi)提交；死亡患者在患者死亡1周內(nèi)完成死亡討論記錄后提交。涉及醫(yī)療糾紛、司法鑒定等特殊情況的病歷，按照相關要求及時提交。科室初審科室指定專人負責對本科室提交的病歷進行初審，檢查病歷的完整性、規(guī)范性和準確性。檢查內(nèi)容包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄等是否齊全，書寫是否符合規(guī)范，各項簽字是否完整等。對初審中發(fā)現(xiàn)的問題，及時反饋給經(jīng)治醫(yī)師進行修改完善。初審合格的病歷，由科室統(tǒng)一進行整理裝訂，填寫病歷歸檔登記表。病歷裝訂規(guī)范病歷裝訂應整齊、牢固，便于保存和查閱。順序為：病歷首頁、住院病歷（含入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、手術(shù)及麻醉記錄、術(shù)后病程記錄等）、出院記錄、死亡記錄（如為死亡患者）、各種檢查檢驗報告、醫(yī)囑單、護理記錄單等。特殊檢查（如影像學檢查）的膠片、光盤等資料，應單獨存放，并在病歷上注明存放位置。病歷歸檔流程病歷交接科室將初審合格并裝訂好的病歷，按照規(guī)定時間送到病歷管理部門。病歷管理部門接收人員與科室送檔人員當面清點病歷數(shù)量，核對病歷歸檔登記表信息，雙方簽字確認。再次審核病歷管理部門接收病歷時，對病歷進行再次審核，除檢查病歷的完整性和規(guī)范性外，重點審核病歷是否符合醫(yī)院歸檔要求和相關法規(guī)規(guī)定。對不符合要求的病歷，及時退回科室并說明原因，要求科室在規(guī)定時間內(nèi)整改后重新提交。編目與索引審核合格的病歷，由病歷管理人員進行編目和索引工作。采用統(tǒng)一的編碼規(guī)則為每一份病歷賦予唯一的標識號碼，方便檢索和查詢。同時，建立電子索引系統(tǒng)，將病歷的基本信息（如患者姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、疾病診斷等）錄入計算機系統(tǒng)，實現(xiàn)病歷的信息化管理。存儲與保管根據(jù)病歷的年份、科室、疾病類別等因素，對病歷進行分類存放。采用專門的病歷架、病歷箱或電子存儲設備進行存儲，確保病歷存放有序、易于查找。配備必要的防火、防潮、防蟲、防盜等設施，確保病歷的安全和完整。對長期保存的病歷，定期進行檢查和維護，及時修復損壞的病歷。病歷借閱與復印借閱管理因醫(yī)療、教學、科研等工作需要借閱病歷的，需填寫《病歷借閱申請表》，經(jīng)科室負責人簽字同意后，到病歷管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱病歷一般不得超過7個工作日，特殊情況需延長借閱時間的，應辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人員應妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借、遺失、涂改或損壞病歷。借閱期滿后，應及時歸還病歷，病歷管理部門收回病歷時，應檢查病歷的完整性和完好性。復印管理患者本人或其代理人、保險機構(gòu)、司法機關等因需要復印病歷的，需提供相關證明材料，填寫《病歷復印申請表》，經(jīng)審核同意后，到病歷管理部門辦理復印手續(xù)。復印內(nèi)容僅限于病歷中允許公開的部分，如體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄、病理報告、護理記錄等。病歷管理部門應在復印的病歷上加蓋證明印記，并注明復印日期。復印病歷按照規(guī)定收取工本費。病歷銷毀銷毀范圍根據(jù)國家相關規(guī)定，門診病歷保存年限一般為15年，住院病歷保存年限一般為30年。對超過保存年限、無繼續(xù)保存價值的病歷，可進行銷毀處理。因自然災害、損毀等原因造成病歷嚴重損壞，無法修復且無利用價值的病歷，也可進行銷毀處理。銷毀程序由病歷管理部門定期對庫存病歷進行清查，提出擬銷毀的病歷清單。組織相關人員對擬銷毀的病歷進行鑒定，確認病歷確實無保存價值后，填寫《病歷銷毀申請表》，經(jīng)醫(yī)院領導批準。銷毀病歷應在公安、檔案管理部門等相關人員的監(jiān)督下進行，可采用焚燒、粉碎等方式進行銷毀。銷毀完成后，在《病歷銷毀登記表》上記錄銷毀情況，由監(jiān)督人員簽字確認。監(jiān)督與考核病歷管理部門定期對臨床科室的病歷歸檔工作進行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷提交時間、病歷質(zhì)量、病歷整理裝訂規(guī)范等。對未按照規(guī)定時間歸檔、病歷質(zhì)