醫(yī)院感染暴發(fā)控制復旦大學附屬中山醫(yī)院高曉東如何做？一周內(nèi)連續(xù)3個患者術后一周內(nèi)體溫升至39℃一周內(nèi)病房5名患者、1名醫(yī)生、1名護士腹瀉2天內(nèi)病房3名護士有皮疹出現(xiàn)2026/2/7中山感控醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)(outbreak)：在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)(suspectedoutbreak)：在醫(yī)療機構的或其科室的患者中，短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的醫(yī)院感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。2026/2/7中山感控---中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《醫(yī)院感染名詞、術語》

浙江中醫(yī)院5名患者感染HIV2026/2/74宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術。

結果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。

12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術。2026/2/7中山感控北京某醫(yī)院腹瀉爆發(fā)（諾如病毒）2006年11月28日---12月24日醫(yī)院病毒性腹瀉患者共86例其中住院患者67例，醫(yī)生8例，護士5例，護工3例，家屬陪住3例死亡？2026/2/7中山感控2026/2/7中山感控天津薊縣婦幼保健院

新生兒院感爆發(fā)回放：2009年3月18日、19日，天津市薊縣婦幼保健院有6例重癥患兒轉到北京市兒童醫(yī)院治療，其中，3例患兒診斷為新生兒敗血癥，血培養(yǎng)結果均為陰溝腸桿菌陽性。因懷疑為醫(yī)院感染所致，北京市兒童醫(yī)院、北京市衛(wèi)生局迅速反應，及時上報我部。接到報告后，衛(wèi)生部立即成立專家組，。。。。經(jīng)過調查，確定該事件是由于天津市薊縣婦幼保健院新生兒室管理混亂并存在嚴重醫(yī)療缺陷造成的一起嚴重的新生兒醫(yī)院感染事件。處理：免去薊縣衛(wèi)生局局長、黨委書記職務；撤銷薊縣婦幼保健院院長、黨支部書記和副院長職務；免去醫(yī)務科主任、新生兒科主任、新生兒科護士長的職務。

2010年貴州德江縣人民醫(yī)院

14名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈2010年9月中下旬以來，陸續(xù)出現(xiàn)孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈現(xiàn)象。一個共同癥狀折磨這些產(chǎn)婦：看上去快要愈合的傷口，皮膚下面其實已經(jīng)感染化膿，不斷滲出淺黃色的液體。根據(jù)貴州都市報記者統(tǒng)計，這期間至少有14名剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)類似癥狀。2026/2/7中山感控遼寧百人感染丙肝：針頭重復使用

2013年02月06日07:32

中國新聞網(wǎng)2013年2月，遼寧省丹東東港市社會保險醫(yī)療門診部日前發(fā)生疑似醫(yī)源性感染事件，已導致120名患者疑似集體感染丙肝。該門診部內(nèi)部管理混亂，在利益驅使下，違反基本操作要求，在未消毒情況下，用同一注射器給不同患者注射藥物導致交叉?zhèn)魅尽?026/2/7中山感控近年來丙肝聚集性疫情時有發(fā)生2016.2陜西商洛市鎮(zhèn)安縣，血透，26例2016.3黃岡市紅安縣，輸液管重復使用，30例2011安徽鳳陽不安全注射2011.12安徽渦陽不安全注射新加坡醫(yī)院22名患者感染丙肝，源頭或為靜脈注射劑來源：新加坡眼2015年10月08日新加坡發(fā)生重大醫(yī)療事故!新加坡中央醫(yī)院病人中多達22人患上丙型肝炎，其中4人因并發(fā)癥和敗血癥死亡!這些病人的共同點是他們都于今年4-6月期間在新加坡中央醫(yī)院腎臟科病房住過，大多數(shù)都是要進行腎臟移植的病人。22人中共有8人死亡，其中四名因可能因感染丙型肝炎病毒導致的并發(fā)癥和敗血癥死亡，三名在進行了徹底評估后確認并非因丙型肝炎病毒感染而死亡，還有一名患者的死亡原因尚未確認。感染的22人中，年齡最小的24歲，其余均在50至60歲。初步調查顯示，感染的源頭可能來源于靜脈注射劑。最后結論：排除多劑量屏被污染的可能性，是多個漏洞疊加導致集體感染事件2026/2/7中山感控青島城陽人民醫(yī)院透析導致乙肝感染2017年1月發(fā)生一起“血液透析室疑似乙肝醫(yī)院感染暴發(fā)事件”，經(jīng)國家級、省級專家組會同當?shù)卣{查核實，初步判斷是一起因院感管理不到位導致的嚴重醫(yī)院感染事件。“該事件發(fā)生在2016年全省醫(yī)院感染管理專項督導、國家及我省專題通報陜西鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血液透析室丙肝感染事件以后，暴露出當事醫(yī)療機構和醫(yī)務人員對衛(wèi)生計生行政部門強化血液透析室院感管理工作部署落實不力、院感管理不到位等問題?！?026/2/712某醫(yī)院腦外科CRKP感染暴發(fā)腦外科術后3-10天出現(xiàn)高熱、手術切口有膿性分泌物或腦積液為渾濁液體甚至膿性液體伴有腦腫脹(后期腦膿腫)。切口分泌物、引流液或腦脊液培養(yǎng)結果均為耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌。其中6例血培養(yǎng)均為同一病原體(耐亞胺培南的肺炎克雷伯菌).2026/2/713

一顧此失彼，感覺還是現(xiàn)實首個病例的診斷與報告甘肅局地發(fā)生麻疹暴發(fā)疫情將重點防控成人發(fā)病2014年06月

來源：中國新聞網(wǎng)2026/2/7中山感控

一顧此失彼，感覺還是現(xiàn)實手術排臺原則器械消毒規(guī)范上級醫(yī)院“傳、幫、帶”的質量控制醫(yī)院內(nèi)部的質量控制白內(nèi)障“超乳”手術導致患者眼球感染2026/2/7中山感控據(jù)香港文匯報報道，瑪麗醫(yī)院早前在6名病人的化驗樣本中發(fā)現(xiàn)毛霉菌，當中兩人死亡，懷疑惡菌源頭或來自深灣洗衣場。醫(yī)管局就事件成立的專家小組昨日公布調查結果，確定深灣洗衣場為毛霉菌源頭，更發(fā)現(xiàn)場內(nèi)“菌跡處處”，最多更超標約75倍!專家小組主席、港大微生物學系講座教授袁國勇直言：“洗衣場發(fā)現(xiàn)的細菌多到嚇死我?！彼J為洗衣場環(huán)境像監(jiān)倉，環(huán)境密封令空氣流通欠佳，以致衛(wèi)生情況惡化。而醫(yī)管局每一兩個月會派人到洗衣場巡查，卻一直未發(fā)現(xiàn)問題，令人懷疑是否涉及巡查疏忽問題。

一顧此失彼，感覺還是現(xiàn)實醫(yī)用織物遭遇“黑洗滌”香港一醫(yī)院致命感染因洗衣場毛霉菌超標2015-08-1012:59來源：新華網(wǎng)飲用水造成的醫(yī)院感染暴發(fā)某醫(yī)院耳鼻喉病區(qū)連續(xù)4個月內(nèi)有10例患者疑似發(fā)生銅綠假單胞菌醫(yī)院感染。通過對病房環(huán)境和臨床分離株進行細菌培養(yǎng)和同源性分析，從一個飲水機中的水樣本中檢出銅綠假單胞菌。該飲用水樣本分離的菌株與3例感染患者的臨床分離株有同源性。感染患者均患有嚴重的腫瘤，通過經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術獲取營養(yǎng)。該飲水機是其營養(yǎng)用水來源，也是這次醫(yī)院感染暴發(fā)的源頭。通過終端安裝有紫外線消毒裝置后，未發(fā)生新的與飲用水相關醫(yī)院感染病例。2026/2/7中山感控SIFIC官方微信：SIFIC2007變溫水箱惹得禍

美國開胸心臟手術感染非結核分支桿菌2015年10月26日，美國賓夕法尼亞州約克市一家醫(yī)院接受心臟外科手術病人，術中使用了變溫水箱，發(fā)現(xiàn)至少8人發(fā)生感染，4人死亡。變溫水箱利用水通過一個升溫和冷卻毛毯的閉合環(huán)路來調節(jié)溫度。盡管水并不與病人直接接觸，但被污染的水很可能進入裝置的其他部分，進而通過裝置的排氣孔經(jīng)空氣傳播給病人。--摘自SIFIC官微2026/2/718【情景】ICU護士多例結核感染2011年3-8月新疆兵團農(nóng)一師醫(yī)院4名ICU護士感染肺結核病24歲的徐XX今年3月出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，8月7日確診為繼發(fā)性肺結核：左肺上葉痰涂未檢侵潤型初治。與徐一起工作的其他三位護士付XX、李XX、常X也于2011年相繼感染結核病。她們4人畢業(yè)于新疆石河子大學醫(yī)學系，入院時體檢一切正常，都分在同一科室工作。因多人被感染，所在科室的部分同事陸續(xù)開始做PPD檢查。結果顯示有10多名護士診斷結果為“陽性或強陽性”……您作為感控科主任，怎么辦？2026/2/7中山感控2011年10月25日16:47

來源：中國新聞網(wǎng)

上海市醫(yī)院感染暴發(fā)案例1998年某醫(yī)院為某廠職工健康體檢，之后1～2天約40位婦女出現(xiàn)外陰搔癢、白帶增加，診斷為陰道念珠菌感染暴發(fā)1999年某醫(yī)院多個病區(qū)約一周內(nèi)先后有10名病人、護士和醫(yī)生出現(xiàn)全身皮膚搔癢和皮損，診斷為疥瘡1999年某醫(yī)院心臟手術后5例鮑曼不動桿菌血流感染暴發(fā)2001年某醫(yī)院兒科心臟術后18例肺炎克雷白桿菌血流感染暴發(fā)2004年某醫(yī)院兒科ICU在24小時內(nèi)6例兒童出現(xiàn)呼吸困難，5例死亡2007年1月上海某醫(yī)院內(nèi)科病房水樣腹瀉暴發(fā)10余例2026/2/7中山感控【情景】某RICU出現(xiàn)水痘疫情4-4

收治1例AECOPD并呼吸衰竭4-7

發(fā)現(xiàn)有皮膚水泡，皮膚科會診為帶狀皰疹4-22

RICU護士1人確診水痘4-23

RICU護士又有2人確診水痘4-25

RICU醫(yī)生1人確診水痘，非RICU進修護士1人確診水痘5-9

非RICU護士又有1人確診水痘6-6

近一月未再有新發(fā)病人。醫(yī)療費、病假，如何處置？算工傷嗎？2026/2/7中山感控《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南

》

WS/T524-2016醫(yī)院感染聚集 clusterofhealthcareacquiredinfection在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生醫(yī)院感染病例增多，并超過歷年散發(fā)發(fā)病率水平的現(xiàn)象。醫(yī)院感染假暴發(fā) pseudo-outbreakofhealthcareacquiredinfection疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，但通過調查排除暴發(fā)，而是由于標本污染、實驗室錯誤、監(jiān)測方法改變等因素導致的同類感染或非感染病例短時間內(nèi)增多的現(xiàn)象。2026/2/7中山感控22邊救治、邊調查、邊控制、妥善處置

分析感染源、感染途徑及時采取有效的控制措施積極實施醫(yī)療救治控制傳染源，切斷傳播途徑及時開展或協(xié)助相關部門開展現(xiàn)場流行病學調查環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關標本采集、病原學檢測等2026/2/7中山感控23醫(yī)院感染暴發(fā)流行的調查步驟1、有資料提示醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能2、確立感染暴發(fā)的病例（立刻上報）3、證實流行的存在，除外假性暴發(fā)流行4、繪制流行曲線，了解傳染形式5、文獻復習6、與部門負責人、微生物科主任、行政領導討論7、未發(fā)病者與感染病人、可疑傳染源或媒介隔離8、詳細記錄調查內(nèi)容。復習感染病例記錄，列出潛在的危險因素9、制定臨時控制措施10、有關傳染源和傳播途徑形成假設11、采用病例對照研究或隊列研究證明假設12、微生物學上證明傳染源和傳播方式13、更新控制措施。如果可能，改變政策和操作方法14、繼續(xù)監(jiān)測，明確控制措施的有效性15、向有關人員和醫(yī)院感染管理委員會遞交書面報告2026/2/7中山感控衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》

第十條醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。（一）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。第十二條省級衛(wèi)生行政部門接到報告后組織專家進行調查，確認發(fā)生以下情形的，應當于24小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。（一）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡；（三）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。2026/2/7中山感控衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》

第十三條醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認后，應當在2小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進行調查，確認發(fā)生以下情形的，應當在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。（一）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；（二）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。2026/2/7中山感控感染控制和預防措施控制傳染源積極救治感染患者，對其他可能的感染患者要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療，做好消毒隔離工作。對與感染患者密切接觸的患者、醫(yī)院工作人員、陪護、探視人員等進行醫(yī)學觀察，觀察至該病的最長潛伏期或無新發(fā)感染病例出現(xiàn)為止。切斷傳播途徑：根據(jù)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的特點，切斷其傳播途徑。停止使用可疑污染的物品，或經(jīng)嚴格消毒與滅菌處理及檢測合格后方能使用。保護易感者：對免疫功能低下、有嚴重疾病或有多種基礎疾病的患者應采取保護性隔離措施，在需要的情況

下可實施特異性預防保護措施，如接種疫苗、預防性用藥等。醫(yī)務人員也應按照相關要求做好個人防護。2026/2/7中山感控272026/2/7中山感控28流行病學調查-1了解現(xiàn)場基本信息，包括發(fā)病地點、發(fā)病人數(shù)、發(fā)病人群特征、起始及持續(xù)時間、可疑感染源、可疑感染病原體、可疑傳播方式或途徑、事件嚴重程度等，做好調查人員及物資準備。分析醫(yī)院感染聚集性病例的發(fā)病特點，計算懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)階段的感染發(fā)病率，與同期及前期比較，確認醫(yī)院感染暴發(fā)的存在。結合病例的臨床癥狀、體征及實驗室檢查，核實病例診斷，開展預調查，明確致病因子類型（細菌、病毒或其它因素）。2026/2/7中山感控29病例詳情描述2026/2/7中山感控30流行病學調查-2確定調查范圍和病例定義，開展病例搜索，進行個案調查。具體方法如下:確定調查范圍和病例定義，包括：時間、地點、人群分布，流行病學史，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等。病例定義可行修正；病例搜索側重靈敏性；確定病因側重特異性。通過查閱病歷資料、實驗室檢查結果等各種信息化監(jiān)測資料以及臨床訪談、報告等進行病例搜索。開展病例個案調查，獲得病例的發(fā)病經(jīng)過、診治過程等詳細信息。個案調查內(nèi)容一般包括基本

信息、臨床資料、流行病學資料。對病例發(fā)生的時間、地點及人群特征進行分析。綜合分析臨床、實驗室及流行病學特征，結合類似醫(yī)院感染發(fā)病的相關知識與經(jīng)驗，可采取分析流行病學（如病例對照研究、隊列研究、現(xiàn)場實驗研究）和分子流行病學研究方法，查找感染源及感染途徑。

2026/2/7中山感控31點源持續(xù)性同源傳播多波－人傳人或新暴發(fā)

時間分布流行曲線2026/2/732病人PFGE分型年齡（歲）/性別標本來源菌株首次分離時間基礎疾病SICU診斷氣管切開/插管機械通氣床位科室1A153/Mbl2014.6.24直腸腫瘤低氧血癥，感染性休克，DXION術后是是15外監(jiān)2A174/Msp2014.7.7左上肺癌左上肺癌術后否否29外監(jiān)3A156/Mpf2014.7.28食管癌食管癌術后，急性腹痛是是3外監(jiān)4A227/Fbl2014.8.3剖宮產(chǎn)術后，多器官功能衰竭，肺部感染剖宮產(chǎn)術后，多器官功能衰竭，肺部感染是是28外監(jiān)外監(jiān)中流行株A交叉?zhèn)鞑ズ歪t(yī)院感染暴發(fā)空間分布2026/2/7中山感控34采用相關研究證明假設分析性流行病學方法病例對照研究隊列研究現(xiàn)場實驗研究微生物學分子流行病學……2026/2/735保持警惕性

是醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)前提醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)前瞻性：ICU，重點部門，全院病區(qū)回顧性臨床微生物實驗室技術員報告病區(qū)醫(yī)生、護士報告環(huán)境微生物監(jiān)測？2026/2/7中山感控如何提高監(jiān)測系統(tǒng)的敏感性？十大亟待提高的團隊能力建設領域科學設計和實施循證感染預防（干預措施）的能力感控數(shù)據(jù)的收集與處理分析能力醫(yī)院感染暴發(fā)的識別與處置能力臨床微生物（標本采集、結果解讀等）知識與運用能力基礎感控（HH、環(huán)境清潔、消毒隔離和PPE）知識與運用能力領導力、組織管理和溝通協(xié)調能力抗菌藥物知識和合作參與抗菌藥物管理能力管理工具（如PDCA，品管圈等）在感控實踐中的應用能力多重耐藥菌防控能力感染風險的評估能力2026/2/737調查總結及控制報告報告題目：應簡明扼要地表述醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生要素。背景材料：醫(yī)院概況、過去流行史及本次流行概貌等。調查方法：描述性流行病學方法或/和分析性流行病學方法。臨床資料：癥狀和體征、診斷及疾病的自然史等。實驗室資料：病原因子分離與鑒定、血清學診斷或分子生物學證據(jù)。流行病學資料：疾病發(fā)生方式及三間分布、流行曲線及暴露日期的推算、傳播來源、途徑、侵入

門戶及影響因素等證據(jù)。環(huán)境衛(wèi)生學調查資料：對可疑感染源、傳播媒介等采樣結果并評估。調查結果及結論：醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設與驗證分析、控制措施的實施及效果評價，討論主要

結果的總結、應吸取的經(jīng)驗教訓及預防類似事件的建議等。參考文獻及附錄、重要數(shù)據(jù)表格或有關證明材料等。調查人員及其單位，調查日期。2026/2/7中山感控382026/2/7Dr.HUBijie39國內(nèi)專業(yè)雜志報告的兒科醫(yī)院感染