小兒昏迷患者護(hù)理查房記錄一、查房背景凌晨02:15，NICU收治一名2歲4個(gè)月男童，體重12kg，因“突發(fā)意識(shí)喪失1h”由外院轉(zhuǎn)入。入院時(shí)GCS4分（E1V1M2），瞳孔左4mm、右3mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸8次/分，SpO?78%，血壓84/46mmHg，血糖2.1mmol/L。急診頭CT示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度灶，腦室受壓”，初步診斷：代謝性腦病并腦疝早期。即刻氣管插管、機(jī)械通氣、靜推10%葡萄糖2ml/kg、甘露醇0.5g/kg、轉(zhuǎn)入NICU。當(dāng)日08:00由護(hù)士長(zhǎng)組織高年資護(hù)士6人、進(jìn)修護(hù)士2人、呼吸治療師1人、營(yíng)養(yǎng)師1人進(jìn)行床旁護(hù)理查房，重點(diǎn)解決“氣道安全—顱內(nèi)壓波動(dòng)—循環(huán)不穩(wěn)定—低溫風(fēng)險(xiǎn)—家屬溝通”五條主線問(wèn)題。二、系統(tǒng)評(píng)估與護(hù)理問(wèn)題提煉1.神經(jīng)系統(tǒng)：GCS4分，Ramsay6級(jí)，去大腦強(qiáng)直發(fā)作2次/4h，ICP探頭置入后持續(xù)18–24mmHg，偶發(fā)A波。2.呼吸系統(tǒng)：SIMV模式，F(xiàn)iO?45%，PIP22cmH?O，PEEP6cmH?O，SpO?94%，PaCO?32mmHg，分泌物Ⅱ°黏，左下肺呼吸音低。3.循環(huán)系統(tǒng)：持續(xù)泵入去甲腎上腺素0.3μg/kg·min，MAP維持55–60mmHg，CRT3s，尿量1.8ml/kg·h，乳酸2.4mmol/L。4.代謝與內(nèi)環(huán)境：pH7.32，Na?128mmol/L，K?3.3mmol/L，Ca2?1.05mmol/L，血糖6.8mmol/L，乳酸2.4mmol/L，白蛋白28g/L。5.體溫：入院后2h出現(xiàn)中樞性高熱39.2℃，已實(shí)施冰毯＋對(duì)乙酰氨基酚灌腸，現(xiàn)37.8℃。6.皮膚與灌注：骶尾部Ⅰ期壓紅2cm×3cm，左足跟0.5cm×0.5cm水泡。7.營(yíng)養(yǎng)：胃潴留120ml，GRV4級(jí)，暫禁食，給予10%葡萄糖＋小兒氨基酸維持。8.心理—家庭：父母情緒崩潰，母親反復(fù)哭泣，父親緊握患兒手不放，對(duì)預(yù)后提問(wèn)回避。提煉首優(yōu)護(hù)理診斷：①顱內(nèi)壓升高與腦疝風(fēng)險(xiǎn)；②清理呼吸道無(wú)效與呼吸驅(qū)動(dòng)抑制；③組織灌注不足與休克前期；④體溫調(diào)節(jié)失衡與中樞性高熱；⑤皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)；⑥家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效與突發(fā)危機(jī)。三、目標(biāo)設(shè)定24h內(nèi)：1.ICP≤15mmHg，無(wú)A波；2.SpO?≥96%，PaCO?30–35mmHg，無(wú)肺不張；3.MAP≥65mmHg，尿量≥2ml/kg·h，乳酸≤2mmol/L；4.體溫36.5–37.5℃；5.皮膚無(wú)新發(fā)壓傷；6.父母能復(fù)述病情要點(diǎn)并配合翻身拍背。四、護(hù)理措施與循證依據(jù)（一）氣道—肺管理1.體位：頭部中性位，頸托固定，避免頸靜脈受壓；每2h軸線翻身30°，拍背順序由外周向中央、由下向上，頻率120次/分，每次3min。2.吸痰：封閉式吸痰管6Fr，負(fù)壓80–100mmHg，先注入0.5ml生理鹽水濕化，吸痰時(shí)間＜10s，間隔＞30s，連續(xù)不超過(guò)2次；吸痰前30s純氧，吸痰后1min記錄SpO?最低值。3.振動(dòng)排痰：每日3次，頻率15Hz，每側(cè)5min，隨后體位引流左下肺10min。4.呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)：每4h測(cè)動(dòng)態(tài)順應(yīng)性Cdyn，目標(biāo)≥8ml/cmH?O；若下降＞20%，警惕肺不張或氣胸。5.俯臥位通氣：若PaO?/FiO?持續(xù)＜200，考慮俯臥位16h/d，提前30min暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，胃內(nèi)抽空，四人同步翻轉(zhuǎn)，面部使用硅膠墊，每2h調(diào)整頭部方向。（二）顱內(nèi)壓精準(zhǔn)控制1.多模態(tài)監(jiān)測(cè)：ICP、MAP、CPP連續(xù)顯示，CPP目標(biāo)50–60mmHg；若CPP＜45mmHg，優(yōu)先提升MAP而非降低ICP。2.頭位：上半身抬高30°，避免髖部屈曲，防止腹壓升高。3.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：芬太尼1μg/kg·h＋咪達(dá)唑侖1μg/kg·h持續(xù)泵入，Ramsay5–6級(jí)；每日06:00停咪唑30min行神經(jīng)評(píng)估，若GCS無(wú)改善恢復(fù)泵入。4.滲透治療：甘露醇0.25–0.5g/kgq6h，輸注15min內(nèi)完成，每劑后1h測(cè)血漿滲透壓，目標(biāo)≤310mOsm/kg；若連續(xù)2次＞310，改用3%高滲鹽水2ml/kg靜推。5.溫度管理：中樞性高熱采用“4℃生理鹽水10ml/kg30min胃內(nèi)灌注＋冰毯目標(biāo)34–35℃”，每30min復(fù)測(cè)核心溫度，避免寒戰(zhàn)；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)立即靜推咪唑0.05mg/kg并加用曲馬多1mg/kg。6.環(huán)境：聲光刺激＜40dB，窗簾遮光，集中護(hù)理操作15min內(nèi)完成，操作前靜推利多卡因1mg/kg降低咳嗽反射。（三）循環(huán)與灌注1.動(dòng)脈置管：左側(cè)橈動(dòng)脈24G，連接Flotrac傳感器，每搏變異度SVV目標(biāo)＜13%；若＞13%先快速補(bǔ)液10ml/kg乳酸林格。2.血管活性藥物：去甲腎上腺素經(jīng)中心靜脈雙泵交替，藥物濃度20μg/ml，避免外滲；若MAP仍低，加用血管加壓素0.02U/kg·h。3.容量評(píng)估：床旁超聲測(cè)下腔靜脈變異度，IVC塌陷率＞50%提示容量不足；同步查NT-proBNP若＞500pg/ml警惕容量過(guò)負(fù)荷。4.尿量：留置6Fr導(dǎo)尿管，每小時(shí)記錄；尿量＜1ml/kg·h持續(xù)2h，給予呋塞米0.2mg/kg靜推并評(píng)估腎前性指標(biāo)。5.血糖：每2h床旁監(jiān)測(cè)，目標(biāo)5–8mmol/L；若＜4mmol/L立即10%葡萄糖2ml/kg靜推后維持4mg/kg·min泵入。（四）營(yíng)養(yǎng)與胃腸功能1.胃輕癱：甲氧氯普胺0.1mg/kgq8h靜推，多潘立酮混懸液0.2mg/kg胃管注入q8h。2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：第36h起啟動(dòng)母乳稀釋1:1濃度，速度1ml/kg·h，每4h測(cè)GRV；GRV＞5ml/kg暫停2h再評(píng)估。3.腸外補(bǔ)充：若腸內(nèi)＜50%目標(biāo)量，加用小兒專用脂肪乳1g/kg·d，氨基酸1.5g/kg·d，葡萄糖8mg/kg·min，非蛋白熱卡60kcal/kg·d。4.微量喂養(yǎng)：每日06:00母乳0.5ml口腔護(hù)理，刺激口腔迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃腸激素釋放。（五）皮膚與體位1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：BradenQ量表8分，極高危；使用硅膠泡沫敷料覆蓋骶尾，足跟懸空墊圈，每2h檢查皮溫、顏色。2.水膠體：左足跟水泡無(wú)菌穿刺后水膠體覆蓋，48h更換。3.翻身記錄：使用電子計(jì)時(shí)器，每次翻身拍照存檔，角度標(biāo)尺貼于床欄，確保30°側(cè)翻。（六）感染預(yù)防1.CLABSI：中心靜脈置管最大無(wú)菌屏障，每日核查拔管指征，接頭70%乙醇擦拭15s。2.VAP：床頭抬高30°，口腔氯己定0.12%沖洗q6h，氣囊壓20–25cmH?O，聲門下吸引q4h。3.CAUTI：導(dǎo)尿密閉系統(tǒng)，尿袋低于恥骨聯(lián)合，每日會(huì)陰擦洗2次。4.手衛(wèi)生：床旁70%乙醇＋免洗手消，每接觸患兒前后5個(gè)時(shí)刻嚴(yán)格執(zhí)行，科室監(jiān)控每班次抽查5次。（七）家庭支持1.探視：每日15:00–15:30開(kāi)放，父親入室前30min給予圖文宣教單，重點(diǎn)解釋“觸摸手部—輕聲說(shuō)話—避免搖晃”三步。2.信息透明：責(zé)任護(hù)士用“一分鐘更新法”：今日目標(biāo)—目前數(shù)值—下一步計(jì)劃，語(yǔ)速＜100字/分，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。3.情緒干預(yù)：母親采用“呼吸放松4-7-8法”，護(hù)士示范2輪后母親心率由112降至88次/分。4.母乳支持：提供電動(dòng)吸乳器，指導(dǎo)夜間每3h吸乳一次，冷藏標(biāo)注時(shí)間，護(hù)士床旁接收時(shí)當(dāng)面致謝。五、查房現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)片段呼吸治療師：患兒左下肺呼吸音低，CT未見(jiàn)氣胸，但膈肌移動(dòng)度0.8cm，考慮痰栓，建議立即俯臥位。護(hù)士長(zhǎng)：同意，先吸痰再俯臥位，記錄基線SpO?，若下降＞5%立即回仰臥。進(jìn)修護(hù)士：俯臥位時(shí)如何保證管路？責(zé)任護(hù)士：采用“四線法”——?dú)夤懿骞芄潭ㄓ谙骂M中線，ICP探頭線貼于枕后，動(dòng)脈置管貼于肩胛，胃管貼于頭頂，所有延長(zhǎng)管預(yù)留20cm余長(zhǎng)。六、效果評(píng)價(jià)24h后復(fù)查：1.ICP由22mmHg降至12mmHg，A波消失；2.SpO?98%，PaCO?33mmHg，左下肺呼吸音恢復(fù)；3.MAP68mmHg，尿量2.5ml/kg·h，乳酸1.6mmol/L；4.體溫36.8℃，無(wú)寒戰(zhàn)；5.皮膚完整，足跟水泡縮小至0.2cm；6.母親能獨(dú)立演示拍背手法，父親簽署母乳捐贈(zèng)表。七、后續(xù)追蹤與持續(xù)改進(jìn)1.神經(jīng)功能：每日06:00暫停鎮(zhèn)靜行GCS評(píng)估，若連續(xù)3dGCS≥8，啟動(dòng)脫機(jī)篩查。2.腦電圖：計(jì)劃48h內(nèi)行床旁視頻腦電，若出現(xiàn)癲癇樣放電，加用左乙拉西坦20mg/kg負(fù)荷。3.康復(fù)：昏迷期間給予關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)2次/d，踝背屈20次/組，肩外展90°維持5s。4.營(yíng)養(yǎng)路徑：第5d若GRV＜3ml/kg，改為母乳全濃度2ml/kg·h，第7d評(píng)估經(jīng)口吞咽功能。5.家庭：建立微信“云探視”，每日上傳10秒短視頻，父親可遠(yuǎn)程朗讀繪本，刺激聽(tīng)覺(jué)通路。八、知識(shí)拓展—小兒昏迷瞳孔觀察細(xì)節(jié)1.瞳孔直徑用0.5mm梯度卡片比對(duì)，記錄“毫米＋對(duì)光反射時(shí)間秒數(shù)”，如“左3.5mm/2s”。2.瞳孔散大＞1mm且對(duì)光反射延遲＞3s，提示動(dòng)眼神經(jīng)受壓，需立即報(bào)告。3.使用手機(jī)手電筒時(shí)，光源距眼球5cm，時(shí)間2s，避免持續(xù)照射誘發(fā)視網(wǎng)膜損傷。4.若一側(cè)瞳孔由3mm突然增至6mm，伴對(duì)側(cè)肢體強(qiáng)直，立即靜推甘露醇并準(zhǔn)備手術(shù)。九、護(hù)理文書模板（節(jié)選）02:30意識(shí)喪失，GCS4分，左側(cè)瞳孔4mm，對(duì)光反射消失，立即遵醫(yī)囑甘露醇6g靜推15min，頭高30°，SpO?最低88%，吸痰1次，量2mlⅡ°黏，無(wú)血性。06:00暫停咪唑30min，GCS仍4分，恢復(fù)泵入；ICP18mmHg，A波2陣/10min，調(diào)整頭高至35°，靜推3%高滲鹽水24ml，30min后ICP14mmHg。10:00俯臥位2h，SpO?由96%升至98%，PaCO?由36降至32mmHg，左下肺呼吸音增強(qiáng)，吸痰量1mlⅠ°稀。14:00母親入室，觸摸患兒右手3min，朗讀繪本《好餓的毛毛蟲(chóng)》，心率由130降至118次/分，ICP無(wú)波動(dòng)。十、經(jīng)驗(yàn)小結(jié)1.小兒昏迷護(hù)理核心是“時(shí)