衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保管理制度第一章總則第一條目的依據(jù)為落實國家基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人合法權(quán)益，控制基金運行風(fēng)險，依據(jù)《社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理辦法》及本市醫(yī)保協(xié)議文本，制定本制度。第二條適用范圍本制度適用于本機構(gòu)內(nèi)所有與基本醫(yī)療保險（含職工、居民、生育、大病保險及門診共濟）相關(guān)的醫(yī)療、藥品、耗材、財務(wù)、信息、稽核、投訴、績效等管理活動。第三條管理原則（一）合法合規(guī)：所有診療與收費項目須在國家醫(yī)保目錄、省級增補目錄及本市醫(yī)保支付政策范圍內(nèi)。（二）合理必需：堅持“患者需求為導(dǎo)向、臨床證據(jù)為基礎(chǔ)、費用可控為邊界”，杜絕過度服務(wù)。（三）分類管理：按門診慢性病、普通門診、兩?。ǜ哐獕?、糖尿病）、門診特殊疾病、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等類別，分別設(shè)定診療路徑、用藥規(guī)則、報銷比例及限額。（四）全程留痕：診療、收費、進(jìn)銷存、影像、檢驗、審批、簽字、回訪、投訴、整改九大環(huán)節(jié)全部納入信息化追溯體系，數(shù)據(jù)保存不少于15年。（五）獎懲并舉：建立醫(yī)保質(zhì)量保證金、醫(yī)師積分、科室基金、患者滿意度四維聯(lián)動考核，與職稱晉升、評優(yōu)評先、績效獎金直接掛鉤。第二章組織與職責(zé)第四條醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組由站長任組長，分管副站長、醫(yī)保辦主任、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任、信息科長、財務(wù)科長、藥事委員會主任、紀(jì)檢委員為成員，每月召開一次例會，遇重大政策調(diào)整或基金預(yù)警時啟動應(yīng)急會商。第五條醫(yī)保辦公室（二級科室）配備專職醫(yī)保管理員2名、兼職審核員4名，承擔(dān)目錄匹配、費用預(yù)審、單據(jù)上傳、拒付申訴、智能監(jiān)控、政策培訓(xùn)、醫(yī)師積分管理、患者宣教、應(yīng)急演練、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等職責(zé)。第六條科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員每個臨床、醫(yī)技、公衛(wèi)科室設(shè)1名聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)傳達(dá)政策、自查處方、收集異議、配合飛檢、落實整改，享受每月300元崗位津貼，年度積分前10%者追加帶薪療養(yǎng)名額。第七條醫(yī)師第一責(zé)任人制度接診醫(yī)師為醫(yī)保合規(guī)第一責(zé)任人，對診斷編碼、治療項目、用藥劑量、耗材規(guī)格、知情告知、票據(jù)簽字負(fù)終身責(zé)任；出現(xiàn)重大違規(guī)，暫停醫(yī)保處方權(quán)3—12個月，并承擔(dān)基金損失30%—100%的賠償。第三章目錄與編碼管理第八條三大目錄動態(tài)維護(hù)（一）藥品目錄：按通用名、劑型、規(guī)格、包裝、生產(chǎn)企業(yè)五級匹配，新采購藥品須在到貨24小時內(nèi)完成國家醫(yī)保編碼對照，未對照藥品不得出庫。（二）診療項目：對照國家醫(yī)保版ICD-9-CM3、省級價格手冊，建立“項目—編碼—收費—醫(yī)保支付”四位一體映射表，任何新增、停用、調(diào)價須由醫(yī)保辦、財務(wù)、物價三方聯(lián)合簽字。（三）耗材編碼：嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)保耗材分類與代碼（C碼），高值耗材實行“一物一碼”掃碼出入庫，植入性耗材須將二維碼貼于病歷附頁，供患者手機掃碼驗證。第九條超目錄審批因搶救確需使用目錄外藥品或耗材，值班醫(yī)師須填寫《超目錄使用審批表》，注明臨床依據(jù)、替代方案、費用預(yù)估、患者知情簽字，經(jīng)科主任、醫(yī)保辦、站長三級審批后方可使用，24小時內(nèi)補錄系統(tǒng)，否則視為自費。第四章就診流程與身份核驗第十條實名制就診參保人須持社?？ā㈦娮俞t(yī)保憑證或身份證原件就診；窗口收費員使用高拍儀留存影像，AI人臉識別相似度≥90%方可辦理；對冒名就醫(yī)、空刷套保等行為，立即凍結(jié)醫(yī)保結(jié)算，報告區(qū)縣醫(yī)保局。第十一條分級診療轉(zhuǎn)診（一）首診在基層：除急診、傳染病、精神病、兒科、眼科、口腔、手術(shù)外，參保人須在本機構(gòu)首診，確需上轉(zhuǎn)者由家庭醫(yī)生開具電子轉(zhuǎn)診單，直接上傳至醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院，未轉(zhuǎn)診產(chǎn)生的住院費用醫(yī)保支付比例下降20%。（二）下轉(zhuǎn)康復(fù)：上級醫(yī)院術(shù)后患者、慢病穩(wěn)定期患者，經(jīng)家庭醫(yī)生評估后開具下轉(zhuǎn)單，本站開通綠色通道，優(yōu)先安排床位、檢查、護(hù)理，下轉(zhuǎn)后72小時內(nèi)完成隨訪。第十二條門診慢特病認(rèn)定對高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕、肝硬化、惡性腫瘤、尿毒癥等18個病種，實行“一站式”認(rèn)定：患者提交病歷、檢查報告、身份證，由醫(yī)保辦組織2名中級以上醫(yī)師現(xiàn)場評估，當(dāng)日出具認(rèn)定結(jié)論，認(rèn)定信息同步至醫(yī)保信息平臺，有效期5年，到期前3個月短信提醒復(fù)審。第五章臨床路徑與合理診療第十三條門診路徑管理對60種常見病、多發(fā)病制定本土化臨床路徑，路徑模板嵌入HIS，醫(yī)師調(diào)閱既往就診記錄后，系統(tǒng)自動推薦檢查、用藥、隨訪計劃；偏差率超過15%觸發(fā)黃燈預(yù)警，超過30%觸發(fā)紅燈攔截，須填寫原因說明。第十四條抗菌藥物分級（一）非限制使用級：由執(zhí)業(yè)醫(yī)師直接開具。（二）限制使用級：須副高以上職稱或科主任授權(quán)簽字。（三）特殊使用級：須藥事委員會專家會診、站長審批，并上報抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)；門診處方原則上不開具特殊使用級，確需使用須留存病原學(xué)證據(jù)。第十五條靜脈輸液指征嚴(yán)格執(zhí)行“能口服不肌注、能肌注不輸液”，HIS內(nèi)置輸液指征評估表，對體溫、脫水、吞咽困難、吸收障礙、血藥濃度要求等6項指標(biāo)進(jìn)行量化評分，評分<60分拒絕開具輸液，患者強烈要求須簽署《靜脈輸液知情同意書》，費用醫(yī)保不予支付部分由患者自付。第十六條檢查互認(rèn)對30天內(nèi)上級醫(yī)院出具的CT、MRI、胃腸鏡、病理、生化全套等報告予以互認(rèn)，醫(yī)師須調(diào)閱影像云盤確認(rèn)，杜絕重復(fù)檢查；因病情變化確需復(fù)查，須寫明新指征并科主任簽字。第六章藥品、耗材與進(jìn)銷存第十七條帶量采購落地國家、省、市集中帶量采購藥品按約定采購量完成率≥90%，對未完成品種扣減科室績效5%；對優(yōu)先使用中選品種的醫(yī)師，每超出1個百分點獎勵50元，上不封頂。第十八條零差率銷售所有藥品、耗材實行零差率，財務(wù)科每日核對“醫(yī)保結(jié)算價—采購價—銷售價”三價一致，發(fā)現(xiàn)價差立即退款并上報；對私自加成行為，按差額10倍罰款，并取消當(dāng)年評優(yōu)。第十九條進(jìn)銷存閉環(huán)（一）藥品入庫：掃碼自動獲取發(fā)票、隨貨同行單、檢驗報告，冷鏈藥品須打印全程溫度曲線，超溫藥品就地封存。（二）藥品出庫：發(fā)藥窗口掃碼減庫存，系統(tǒng)按“先進(jìn)先出、近效期先出”自動分配批號，禁止人工改批。（三）盤點：每月25日夜班后實施盲盤，醫(yī)保辦、財務(wù)、紀(jì)檢三方聯(lián)合監(jiān)盤，差異率>0.3%須寫出書面報告，差異率>1%啟動問責(zé)。第二十條高值耗材管理對冠脈支架、人工晶體、骨科釘棒、透析器等植入性耗材，建立“術(shù)前拍照—術(shù)中掃碼—術(shù)后追溯”三段式管理，患者出院前可手機查詢耗材生產(chǎn)批次、注冊證號、醫(yī)保編碼、價格、醫(yī)生姓名，實現(xiàn)全流程可視化。第七章收費與結(jié)算第二十一條價格公示在候診大廳、導(dǎo)診臺、微信公眾號同步公示藥品、診療、耗材價格，每日凌晨自動更新；對價格投訴，24小時內(nèi)核實回復(fù)，確屬錯誤多收的費用雙倍返還。第二十二條一日清單制度患者當(dāng)日就診結(jié)束后，可在窗口、自助機、手機App打印費用清單，清單含項目編碼、名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量、醫(yī)保報銷比例、自付金額；對拒絕提供清單的收費員，一次扣罰500元。第二十三條門診統(tǒng)籌限額職工醫(yī)保普通門診年度支付限額為2000元，居民醫(yī)保為500元，兩病門診分別為高血壓400元、糖尿病600元；系統(tǒng)實時顯示剩余額度，超限額部分系統(tǒng)自動轉(zhuǎn)自費，并彈窗告知患者。第二十四條移動支付支持醫(yī)保電子憑證、微信、支付寶、銀聯(lián)云閃付等多種方式，窗口排隊時間不超過8分鐘；對老年人等特殊群體保留人工窗口，提供現(xiàn)金結(jié)算。第二十五條對賬與清算每日16:00生成醫(yī)保應(yīng)收日報，20:00前完成上傳；次日12:00前區(qū)縣醫(yī)保局返回初審結(jié)果，拒付單據(jù)須在48小時內(nèi)完成申訴材料上傳；每月5日前完成上月清算，財務(wù)按權(quán)責(zé)發(fā)生制確認(rèn)收入，對未回款的單據(jù)計提壞賬準(zhǔn)備。第八章智能監(jiān)控與風(fēng)險控制第二十六條規(guī)則引擎部署國家醫(yī)保局“兩庫”知識庫、規(guī)則庫，本地化維護(hù)規(guī)則387條，涵蓋超劑量、超療程、重復(fù)收費、禁忌癥、性別不符、年齡不符、分解住院、低標(biāo)入院、死亡后收費等；系統(tǒng)實時攔截并彈窗提示，醫(yī)師須雙指紋確認(rèn)后方可提交。第二十七條大數(shù)據(jù)預(yù)警接入市醫(yī)保局反欺詐平臺，對就診頻次、費用增長、藥品采購、處方金額、檢查陽性率、診斷編碼聚類等維度建立風(fēng)險模型，紅色預(yù)警30分鐘內(nèi)短信通知醫(yī)保辦主任、站長，2小時內(nèi)提交書面說明。第二十八條人臉識別查房對長期臥床、高齡、失能等重點人群，護(hù)士每日查房使用Pad人臉識別簽到，簽到數(shù)據(jù)與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)比對，杜絕“掛床”住院；簽到率<95%的科室，扣減當(dāng)月護(hù)理績效10%。第二十九條醫(yī)師積分管理每人每年12分，出現(xiàn)輕微違規(guī)扣1—3分，一般違規(guī)扣4—6分，嚴(yán)重違規(guī)扣7—12分；扣分達(dá)到6分暫停醫(yī)保處方權(quán)1個月，達(dá)到12分吊銷1年，并上報衛(wèi)健部門納入醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)記錄。第九章信息管理與數(shù)據(jù)安全第三十條系統(tǒng)架構(gòu)采用雙活數(shù)據(jù)中心，本地機房+云鏡像，RPO<15秒，RTO<5分鐘；核心數(shù)據(jù)庫加密算法為SM4，密鑰托管在醫(yī)保局硬件加密機，任何人無法導(dǎo)出明文。第三十一條權(quán)限分級醫(yī)師、護(hù)士、藥師、收費、財務(wù)、醫(yī)保、審計、紀(jì)檢八類角色，按最小權(quán)限原則賦權(quán)；所有權(quán)限變更須兩名管理員交叉授權(quán)，并生成審計日志；離職人員賬號5分鐘內(nèi)凍結(jié)。第三十二條數(shù)據(jù)脫敏對外提供科研數(shù)據(jù)時，采用k-匿名+l-diversity+t-closeness三重脫敏技術(shù)，確保無法逆向識別個體；對泄露患者隱私的工作人員，移交公安機關(guān)處理。第十章家庭醫(yī)生簽約與醫(yī)保支付第三十三條簽約服務(wù)費居民醫(yī)保每人每年90元，從醫(yī)保基金列支70元、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費列支20元；簽約對象在本機構(gòu)就診，普通門診報銷比例提高5%，慢性病長處方延長至12周。第三十四條個性化服務(wù)包在醫(yī)保支付外，提供有償個性化服務(wù)包：兒童哮喘管理599元/年、孕期營養(yǎng)指導(dǎo)399元/年、糖尿病足篩查799元/年，費用明碼標(biāo)價、自愿選擇，與醫(yī)保報銷嚴(yán)格區(qū)分，不得混淆收費。第三十五條績效撥付簽約居民年度基層就診率≥65%、重點人群隨訪率≥80%、滿意度≥90%，醫(yī)保局按人頭追加獎勵20元；未達(dá)標(biāo)則扣減10元，并限期整改。第十一章投訴、糾紛與應(yīng)急第三十六條投訴渠道在掛號單、清單、公眾號、電梯口公示投訴電話、郵箱、二維碼，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，一般投訴4小時內(nèi)響應(yīng)、24小時內(nèi)答復(fù)，復(fù)雜投訴3日內(nèi)辦結(jié)。第三十七條糾紛調(diào)解成立由副站長、法律顧問、醫(yī)保辦主任、醫(yī)師代表、患者代表組成的調(diào)解委員會，對拒付、多收、誤診、藥品質(zhì)量等爭議進(jìn)行獨立調(diào)解，調(diào)解書經(jīng)司法確認(rèn)后具有強制執(zhí)行力。第三十八條應(yīng)急基金從年度醫(yī)保結(jié)余中提取2%設(shè)立應(yīng)急基金，用于突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)保系統(tǒng)故障時的先行墊付，單筆墊付不超過50萬元，事后按責(zé)任比例追償。第十二章內(nèi)部稽核與持續(xù)改進(jìn)第三十九條三級稽核（一）科室自查：每月5日前完成上月處方、收費、病歷100%自查，提交電子版報告。（二）醫(yī)保辦抽查：每月隨機抽取5%單據(jù)，重點核查高頻藥品、高額費用、死亡患者、減免患者。（三）外部審計：每年聘請第三方會計師事務(wù)所、醫(yī)保局飛行檢查組進(jìn)行穿透式審計，對發(fā)現(xiàn)的問題建立PDCA閉環(huán)臺賬，整改完成率須達(dá)100%。第四十條質(zhì)量例會每月最后一個周五下午召開醫(yī)保質(zhì)量例會，通報指標(biāo)、典型案例、處罰決定、優(yōu)秀經(jīng)驗；對連續(xù)三月排名末位的科室，由站長進(jìn)