急診相關(guān)制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控和精細(xì)化管理的要求，結(jié)合企業(yè)內(nèi)部提升急診服務(wù)效率、保障醫(yī)療安全、優(yōu)化資源配置的實(shí)際需求，制定本制度。旨在通過(guò)系統(tǒng)性規(guī)范急診服務(wù)全流程管理，防范化解突發(fā)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確?；颊邫?quán)益，提升機(jī)構(gòu)整體運(yùn)營(yíng)效能。第二條本制度適用于公司總部各部門、各下屬單位及全體員工，涵蓋急診接診、診斷、治療、轉(zhuǎn)運(yùn)、隨訪等全部服務(wù)場(chǎng)景，以及涉及醫(yī)療設(shè)備、藥品耗材、人員調(diào)配、信息系統(tǒng)等管理環(huán)節(jié)。第三條本制度核心術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）“急診專項(xiàng)管理”指針對(duì)突發(fā)性、緊急性醫(yī)療事件，從接診到離院的全周期、多層次風(fēng)險(xiǎn)防控與管理活動(dòng)，包括資源動(dòng)態(tài)調(diào)配、流程標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、合規(guī)性審查及應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。（二）“急診專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)”指在急診服務(wù)過(guò)程中可能引發(fā)醫(yī)療糾紛、安全事故、資源浪費(fèi)或合規(guī)問(wèn)題的潛在因素，如患者信息泄露、急救設(shè)備故障、多學(xué)科協(xié)作不暢等。（三）“急診合規(guī)”指急診服務(wù)各環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及企業(yè)內(nèi)部制度要求，確保服務(wù)行為合法、程序正當(dāng)、責(zé)任明確。第四條急診專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋。急診服務(wù)各環(huán)節(jié)均須納入管理范圍，不留盲區(qū)；（二）責(zé)任到人。明確各層級(jí)、各崗位管理職責(zé)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任閉環(huán)；（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向。以風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別為起點(diǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)防控為抓手，動(dòng)態(tài)調(diào)整管理策略；（四）持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)周期性評(píng)估優(yōu)化管理體系，適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境變化。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)公司急診專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)事件承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管醫(yī)療事務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌日常管理，審批專項(xiàng)資源調(diào)配。第六條設(shè)立“急診專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、設(shè)備、后勤、法務(wù)等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌急診專項(xiàng)管理頂層設(shè)計(jì)，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，審批重大風(fēng)險(xiǎn)處置方案，定期審議管理成效。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)療質(zhì)量管理部，承擔(dān)日常事務(wù)，職能包括：（一）組織協(xié)調(diào)各部門落實(shí)專項(xiàng)管理制度；（二）匯總分析急診風(fēng)險(xiǎn)事件，提出改進(jìn)建議；（三）監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組決議執(zhí)行情況，定期形成工作報(bào)告。第八條牽頭部門（醫(yī)療質(zhì)量管理部）職責(zé)：（一）制定并修訂急診專項(xiàng)管理制度，組織培訓(xùn)宣貫；（二）建立急診風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)清單，指導(dǎo)業(yè)務(wù)部門開展風(fēng)險(xiǎn)自查；（三）監(jiān)督急診服務(wù)流程合規(guī)性，開展飛行檢查；（四）匯總風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，提出管理優(yōu)化方案。第九條專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、設(shè)備部）職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部：審核急診診療方案合規(guī)性，處理醫(yī)療爭(zhēng)議；（二）護(hù)理部：監(jiān)督急診護(hù)理操作規(guī)范，組織應(yīng)急演練；（三）設(shè)備部：保障急診設(shè)備完好率，建立故障預(yù)警機(jī)制。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)：（一）急診科：落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，規(guī)范患者分流與救治；（二）各?？崎T診：配合急診會(huì)診，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診順暢；（三）下屬單位：參照本制度建立本地化實(shí)施細(xì)則。第十一條基層執(zhí)行崗責(zé)任：（一）醫(yī)護(hù)崗位須簽署合規(guī)操作承諾書，嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范；（二）發(fā)現(xiàn)急診風(fēng)險(xiǎn)隱患須即時(shí)上報(bào)，無(wú)瞞報(bào)、漏報(bào)義務(wù)；（三）參與風(fēng)險(xiǎn)事件復(fù)盤，落實(shí)整改要求。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條急診接診環(huán)節(jié)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：30分鐘內(nèi)完成“五分鐘預(yù)檢分診”，120急救呼叫優(yōu)先接診；（二）禁止行為：嚴(yán)禁拒絕接診危急重癥患者，杜絕“三無(wú)”（無(wú)身份信息、無(wú)支付能力、無(wú)陪護(hù)）患者拒診；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立急診綠標(biāo)（危急）、黃標(biāo)（普通）患者識(shí)別體系，防止病情誤判。第十三條急診診斷環(huán)節(jié)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：急?；颊叱醪皆\斷需經(jīng)主治醫(yī)師復(fù)核，復(fù)雜病例啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）；（二）禁止行為：嚴(yán)禁開具與病情不符的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，杜絕過(guò)度醫(yī)療；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立“三查七對(duì)”核心制度，重點(diǎn)監(jiān)控過(guò)敏史、用藥史。第十四條急診治療環(huán)節(jié)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：生命體征監(jiān)測(cè)頻次滿足《急診護(hù)理技術(shù)規(guī)范》，危重患者每小時(shí)評(píng)估一次；（二）禁止行為：嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)使用管制藥品，杜絕藥品過(guò)期、混放；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立藥物不良事件主動(dòng)上報(bào)制度，完善用藥安全核查表。第十五條急診轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)管控：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)需經(jīng)轉(zhuǎn)運(yùn)小組評(píng)估，危重患者由醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)陪同，全程監(jiān)護(hù)；（二）禁止行為：嚴(yán)禁無(wú)防護(hù)措施轉(zhuǎn)運(yùn)傳染性患者，杜絕車輛超載；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立轉(zhuǎn)運(yùn)交接標(biāo)準(zhǔn)化記錄，配備便攜式監(jiān)護(hù)設(shè)備。第十六條急診隔離管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：疑似傳染病患者立即分區(qū)處置，實(shí)施“一人一陪護(hù)”原則；（二）禁止行為：嚴(yán)禁普通患者混入隔離區(qū)，杜絕防護(hù)物資浪費(fèi)；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：定期開展感控專項(xiàng)檢查，完善終末消毒流程。第十七條急診床位管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)先保障ICU床位周轉(zhuǎn)，普通床位實(shí)行“小時(shí)評(píng)估制”；（二）禁止行為：嚴(yán)禁擅自調(diào)床致患者病情延誤，杜絕空置率超標(biāo)；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：建立床位動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制，調(diào)配備用資源。第十八條急診信息系統(tǒng)管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：急診電子病歷實(shí)時(shí)同步，患者主索引唯一標(biāo)識(shí)；（二）禁止行為：嚴(yán)禁人為篡改診療記錄，杜絕系統(tǒng)外存儲(chǔ)敏感信息；（三）風(fēng)險(xiǎn)防控：開展信息系統(tǒng)滲透測(cè)試，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十九條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）每年由醫(yī)療質(zhì)量管理部牽頭，結(jié)合行業(yè)法規(guī)變更、典型案例分析及業(yè)務(wù)發(fā)展需求，修訂制度；（二）重大突發(fā)事件后15日內(nèi)啟動(dòng)應(yīng)急修訂程序，確保管理響應(yīng)同步。第二十條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每月開展急診風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查，重點(diǎn)監(jiān)控輸液反應(yīng)、急救設(shè)備故障等10類風(fēng)險(xiǎn)；（二）建立風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)估模型，紅色風(fēng)險(xiǎn)（可能致殘致死）須3日內(nèi)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）通過(guò)信息化系統(tǒng)推送預(yù)警通知，明確整改時(shí)限與責(zé)任人。第二十一條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將急診合規(guī)審查嵌入“三重一大”決策流程，涉及醫(yī)療行為須經(jīng)醫(yī)務(wù)部備案；（二）合同簽訂前審查服務(wù)條款合規(guī)性，采購(gòu)急救設(shè)備需經(jīng)設(shè)備部技術(shù)論證；（三）實(shí)行“未經(jīng)審查不得實(shí)施”原則，違者追究部門首長(zhǎng)連帶責(zé)任。第二十二條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)（如設(shè)備故障）由責(zé)任部門48小時(shí)內(nèi)處置，報(bào)專責(zé)部門備案；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如群體性事件）立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場(chǎng)指揮部，同步上報(bào)；（三）跨部門協(xié)同遵循“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”原則，通過(guò)即時(shí)通訊工具建立扁平化指揮鏈。第二十三條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)患者延誤救治的，對(duì)科室罰款X萬(wàn)元，責(zé)任人降級(jí)；（二）明確處罰程序：醫(yī)務(wù)部調(diào)查取證后提交領(lǐng)導(dǎo)小組審批，不服可申訴；（三）聯(lián)動(dòng)績(jī)效考核，違規(guī)行為直接取消年度評(píng)優(yōu)資格。第二十四條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每季度組織急診管理評(píng)審會(huì)，運(yùn)用PDCA模型分析制度執(zhí)行效果；（二）通過(guò)神秘訪客抽查患者體驗(yàn)，引入第三方獨(dú)立評(píng)估機(jī)構(gòu)每年開展審計(jì)；（三）針對(duì)重復(fù)性問(wèn)題制定專項(xiàng)整改方案，納入下階段管理重點(diǎn)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十五條組織保障：（一）公司主要領(lǐng)導(dǎo)每年與各部門簽訂《急診專項(xiàng)管理責(zé)任書》；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開風(fēng)險(xiǎn)管理例會(huì)，形成會(huì)議紀(jì)要存檔備查；（三）建立“急診管理紅黃牌”制度，對(duì)嚴(yán)重失職行為予以通報(bào)。第二十六條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將急診救治時(shí)效、患者滿意度等指標(biāo)納入科室年度考核，權(quán)重不低于20%；（二）設(shè)立專項(xiàng)管理創(chuàng)新獎(jiǎng)，對(duì)優(yōu)化流程、降低風(fēng)險(xiǎn)有突出貢獻(xiàn)的團(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)X萬(wàn)元；（三）將風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率與個(gè)人績(jī)效強(qiáng)綁定，連續(xù)X次未達(dá)標(biāo)取消晉升資格。第二十七條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層每年參加急診管理專題培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)行業(yè)前沿法規(guī)；（二）一線員工每月開展實(shí)操演練，新員工必須通過(guò)“三基三嚴(yán)”考核；（三）制作《急診合規(guī)操作手冊(cè)》電子版，掃碼即可學(xué)習(xí)，定期更新。第二十八條信息化支撐：（一）開發(fā)急診智能調(diào)度系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者分診路徑可視化；（二）部署移動(dòng)護(hù)理終端，實(shí)現(xiàn)床旁電子病歷實(shí)時(shí)錄入；（三）建立風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)看板，動(dòng)態(tài)展示事件趨勢(shì)與處置進(jìn)度。第二十九條文化建設(shè)：（一）每季度評(píng)選“急診服務(wù)之星”，在內(nèi)部刊物刊登事跡；（二）設(shè)立“合規(guī)樹”，員工認(rèn)領(lǐng)風(fēng)險(xiǎn)防控任務(wù)后掛枝條，結(jié)出成果后授榮譽(yù)勛章；（三）定期舉辦急救技能比武，優(yōu)勝者獲“多面手”稱號(hào)并額外獎(jiǎng)勵(lì)。第三十條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件月報(bào)格式統(tǒng)一為“事件描述-處置措施-制度修訂建議”；（二）年度管理報(bào)告需包含指標(biāo)對(duì)比、典型案例分析及下階段計(jì)劃；（三）重大風(fēng)險(xiǎn)處置報(bào)告須在3日內(nèi)報(bào)送至領(lǐng)導(dǎo)小組，抄送法務(wù)部備案。第六章附則