護(hù)士職業(yè)暴露制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《職業(yè)病防治法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，參照國(guó)際護(hù)士職業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)及行業(yè)最佳實(shí)踐，結(jié)合集團(tuán)母公司關(guān)于安全生產(chǎn)與職業(yè)健康管理的指導(dǎo)意見，以及公司內(nèi)部強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防控、規(guī)范職業(yè)暴露管理的工作要求制定。本制度旨在明確護(hù)士職業(yè)暴露的預(yù)防、控制、應(yīng)急處置及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，保障護(hù)理人員職業(yè)安全與健康，降低因職業(yè)暴露引發(fā)的感染性、化學(xué)性、物理性傷害等風(fēng)險(xiǎn)，滿足公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)與人文關(guān)懷的管理目標(biāo)。第二條本制度適用于公司所屬所有部門、下屬單位及全體員工，覆蓋臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理科研、護(hù)理教學(xué)等業(yè)務(wù)場(chǎng)景。具體包括但不限于：護(hù)士職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防護(hù)、暴露事件的報(bào)告與處理、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、感染控制措施落實(shí)、相關(guān)培訓(xùn)與應(yīng)急預(yù)案等管理環(huán)節(jié)。第三條本制度涉及的核心術(shù)語(yǔ)定義如下：（一）護(hù)士職業(yè)暴露專項(xiàng)管理：指公司針對(duì)護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中可能接觸有害因素（如血液、體液、銳器、化學(xué)消毒劑、輻射等）而制定的系統(tǒng)性防護(hù)措施、監(jiān)測(cè)機(jī)制及應(yīng)急響應(yīng)流程，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、防護(hù)培訓(xùn)、暴露處置、健康隨訪等全流程管理活動(dòng)。（二）職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)：指護(hù)士因工作性質(zhì)直接或間接接觸病原微生物、有害化學(xué)物質(zhì)、銳器傷、放射性物質(zhì)等而引發(fā)感染、中毒或傷害的可能性。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)根據(jù)暴露途徑（如血液污染針頭刺傷）、暴露量、接觸病原體毒力等因素綜合評(píng)定。（三）合規(guī)管理：指公司在護(hù)士職業(yè)暴露管理中遵循國(guó)家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)部規(guī)定，確保各項(xiàng)防護(hù)措施、操作流程、應(yīng)急處置符合規(guī)范要求，并通過監(jiān)督考核驗(yàn)證管理效果的過程。第四條護(hù)士職業(yè)暴露專項(xiàng)管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：職業(yè)暴露防護(hù)措施覆蓋所有護(hù)理崗位及工作場(chǎng)景，確保全員享有同等標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)保障。（二）責(zé)任到人：明確各級(jí)管理人員、業(yè)務(wù)部門及執(zhí)行崗位的防護(hù)職責(zé)，建立責(zé)任追溯機(jī)制。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：優(yōu)先識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)暴露場(chǎng)景，實(shí)施差異化防護(hù)策略，優(yōu)先采用工程控制與行政干預(yù)降低風(fēng)險(xiǎn)。（四）持續(xù)改進(jìn)：通過暴露事件分析、健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、防護(hù)效果評(píng)估等手段，動(dòng)態(tài)優(yōu)化管理措施。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人作為護(hù)士職業(yè)暴露管理的第一責(zé)任人，對(duì)專項(xiàng)管理工作的全面有效性承擔(dān)最終領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管護(hù)理業(yè)務(wù)及安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)作為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制度執(zhí)行、資源投入及重大事件的決策指揮。第六條設(shè)立護(hù)士職業(yè)暴露管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括護(hù)理部、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、感染控制科、設(shè)備物資部等部門負(fù)責(zé)人及臨床科室護(hù)士長(zhǎng)代表。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定與修訂職業(yè)暴露管理相關(guān)制度，協(xié)調(diào)跨部門資源保障落實(shí)；（二）審議重大暴露事件的處理方案及改進(jìn)措施，監(jiān)督制度執(zhí)行情況；（三）定期聽取專項(xiàng)管理工作報(bào)告，評(píng)估管理成效并提出優(yōu)化建議。第七條設(shè)立由感染控制科牽頭、臨床科室配合的職業(yè)暴露事件應(yīng)急處置小組，負(fù)責(zé)具體執(zhí)行暴露事件的現(xiàn)場(chǎng)處置、報(bào)告審核、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及健康隨訪等工作。小組成員須經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)，掌握暴露處置流程及醫(yī)療廢物規(guī)范處置要求。第八條牽頭部門（感染控制科）職責(zé)：（一）主導(dǎo)職業(yè)暴露防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的制定與更新，組織防護(hù)用品采購(gòu)、配發(fā)及效果評(píng)估；（二）開展全員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知培訓(xùn)，編制標(biāo)準(zhǔn)化操作手冊(cè)；（三）建立職業(yè)暴露事件臺(tái)賬，定期分析暴露原因，提出預(yù)防建議；（四）監(jiān)督臨床科室防護(hù)措施的落實(shí)情況，開展專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。第九條專責(zé)部門（醫(yī)務(wù)部、人力資源部）職責(zé)：（一）醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)審核暴露事件的醫(yī)療處置方案，協(xié)調(diào)專家會(huì)診，監(jiān)督職業(yè)健康監(jiān)護(hù)流程；（二）人力資源部負(fù)責(zé)將職業(yè)暴露防護(hù)納入新員工入職培訓(xùn)及年度考核，處理相關(guān)工傷認(rèn)定、保險(xiǎn)理賠等事務(wù)。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責(zé)：（一）臨床科室護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室職業(yè)暴露防護(hù)負(fù)首責(zé)，定期組織風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確保防護(hù)用品規(guī)范使用；（二）護(hù)理團(tuán)隊(duì)落實(shí)操作前安全確認(rèn)、操作中標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)、操作后銳器分類處置的全流程管理；（三）配合感染控制科開展暴露事件調(diào)查，完善科室級(jí)防護(hù)培訓(xùn)檔案。第十一條基層執(zhí)行崗位（護(hù)士、護(hù)理員、實(shí)習(xí)生等）合規(guī)操作責(zé)任：（一）簽訂崗位合規(guī)承諾書，嚴(yán)格遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則；（二）發(fā)生暴露時(shí)主動(dòng)報(bào)告，配合完成現(xiàn)場(chǎng)消毒、標(biāo)本采集及后續(xù)隨訪；（三）對(duì)防護(hù)設(shè)施缺陷、制度漏洞及時(shí)上報(bào)，參與防護(hù)改進(jìn)討論。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十二條臨床操作防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)：（一）嚴(yán)格執(zhí)行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”，所有護(hù)理操作必須使用標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)用具（如手套、防護(hù)屏、口罩），禁止手部接觸血液、體液污染的器械；（二）銳器傷預(yù)防：推行單手回套針帽規(guī)范，使用防割手套，禁止徒手傳遞銳器，廢棄銳器直接投入專用銳器盒；（三）化學(xué)暴露防護(hù)：配置合格化學(xué)防護(hù)服、護(hù)目鏡，配發(fā)專用洗手液，限制消毒劑濃度配比及噴灑范圍。第十三條禁止性行為規(guī)范：（一）嚴(yán)禁未佩戴防護(hù)用具接觸高危暴露源；（二）禁止將使用過的針頭重復(fù)套蓋或徒手分離針頭與注射器；（三）禁止在非指定區(qū)域傾倒、丟棄感染性廢棄物；（四）禁止因防護(hù)用品不足而降低標(biāo)準(zhǔn)操作要求。第十四條職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)防控要點(diǎn)：（一）感染性風(fēng)險(xiǎn)防控：重點(diǎn)加強(qiáng)針刺傷、黏膜暴露的預(yù)防，規(guī)范職業(yè)健康體檢（每年一次），乙肝、丙肝、艾滋病病毒等病毒抗體定期檢測(cè)；（二）化學(xué)性風(fēng)險(xiǎn)防控：建立消毒劑使用臺(tái)賬，定期檢測(cè)工作場(chǎng)所濃度，對(duì)長(zhǎng)期接觸消毒劑的科室配置空氣凈化設(shè)施；（三）物理性風(fēng)險(xiǎn)防控：放射科、介入室等場(chǎng)所必須設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，操作人員穿戴鉛防護(hù)用品，定期監(jiān)測(cè)輻射劑量。第十五條暴露事件處置要求：（一）暴露后流程：立即用流動(dòng)水沖洗傷口（化學(xué)性暴露需用專用清洗劑），銳器傷立即用肥皂水沖洗并消毒創(chuàng)口；（二）報(bào)告與記錄：2小時(shí)內(nèi)填寫《職業(yè)暴露登記表》，由科室護(hù)士長(zhǎng)復(fù)核簽字，緊急情況可越級(jí)上報(bào)；（三）醫(yī)療干預(yù)：感染控制科審核暴露等級(jí)，醫(yī)務(wù)部協(xié)調(diào)專家評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)啟動(dòng)暴露后預(yù)防方案（如乙肝免疫球蛋白注射）。第十六條職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理：（一）新入職護(hù)士必須完成崗前職業(yè)健康檢查，不符合崗位要求不得上崗；（二）暴露高風(fēng)險(xiǎn)崗位人員（如血透科、手術(shù)室）增加體檢頻次，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、乙肝兩對(duì)半等指標(biāo)；（三）出現(xiàn)疑似職業(yè)暴露相關(guān)癥狀（如發(fā)熱、皮疹）時(shí)，及時(shí)就醫(yī)并告知近期暴露史。第十七條防護(hù)用品管理規(guī)范：（一）集中采購(gòu)合格防護(hù)物資，建立庫(kù)存預(yù)警機(jī)制，確保各科室配齊防護(hù)手套（乳膠/丁腈）、防護(hù)面屏、護(hù)目鏡等；（二）銳器盒滿裝率超過3/4時(shí)立即封存，由設(shè)備物資部統(tǒng)一回收處理；（三）化學(xué)防護(hù)用品使用后分類存放，定期送檢效期及安全性。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：（一）感染控制科每季度評(píng)估制度執(zhí)行效果，每年結(jié)合國(guó)家政策變化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)更新及暴露事件數(shù)據(jù)修訂制度條款；（二）重大政策調(diào)整（如新傳染病防控要求）須在30日內(nèi)完成制度銜接，組織全員培訓(xùn)。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別預(yù)警機(jī)制：（一）每年第一季度由感染控制科牽頭開展全院職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，形成《風(fēng)險(xiǎn)清單》并下發(fā)科室；（二）暴露風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)分級(jí)：一級(jí)（高風(fēng)險(xiǎn)，如手術(shù)配合暴露血液）、二級(jí)（中風(fēng)險(xiǎn)，如標(biāo)本采集）、三級(jí)（低風(fēng)險(xiǎn)，如器械表面消毒），高風(fēng)險(xiǎn)科室每月開展專項(xiàng)演練。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）新項(xiàng)目、新技術(shù)的護(hù)理操作需經(jīng)感染控制科合規(guī)審查，未經(jīng)批準(zhǔn)不得實(shí)施；（二）簽訂《職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)告知書》作為醫(yī)療服務(wù)的必要環(huán)節(jié)，患者或家屬拒簽的須記錄在案；（三）暴露事件報(bào)告單須經(jīng)醫(yī)務(wù)部、人力資源部雙重審核，確保信息完整準(zhǔn)確。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：（一）一般暴露事件由科室護(hù)士長(zhǎng)牽頭處置，48小時(shí)內(nèi)完成初步評(píng)估；（二）重大暴露事件（如批量針刺傷、疑似傳染病暴露）啟動(dòng)院級(jí)應(yīng)急流程，感染控制科24小時(shí)內(nèi)組織多學(xué)科會(huì)診；（三）風(fēng)險(xiǎn)處置閉環(huán)管理：記錄處置過程、隨訪結(jié)果，形成《暴露事件處置報(bào)告》。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違反制度造成暴露事件的責(zé)任人：1.一般暴露未按規(guī)定報(bào)告，取消當(dāng)年度評(píng)優(yōu)資格；2.重復(fù)發(fā)生同類暴露的科室負(fù)責(zé)人降級(jí)處理；3.因防護(hù)措施缺失導(dǎo)致群體性暴露的，追究科室負(fù)責(zé)人行政處分；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)績(jī)效考核，對(duì)暴露事件責(zé)任認(rèn)定需經(jīng)職業(yè)暴露管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議。第二十三條評(píng)估改進(jìn)機(jī)制：（一）每半年開展一次暴露管理效果評(píng)估，指標(biāo)包括防護(hù)用品使用率、暴露事件發(fā)生率、處置及時(shí)性；（二）通過PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)：暴露事件→根本原因分析→改進(jìn)措施→效果驗(yàn)證，形成管理案例庫(kù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：（一）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部簽署年度《職業(yè)安全責(zé)任書》，將防護(hù)工作納入績(jī)效考核權(quán)重不低于15%；（二）成立專項(xiàng)工作小組辦公室在感染控制科，配備專職管理人員，配備標(biāo)準(zhǔn)不低于同類三甲醫(yī)院配置要求。第二十五條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）年度考核時(shí)將暴露事件發(fā)生率、防護(hù)培訓(xùn)覆蓋率作為科室評(píng)優(yōu)前置條件；（二）對(duì)主動(dòng)改進(jìn)防護(hù)措施、減少暴露的科室給予專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)額度按節(jié)約醫(yī)療成本及人力成本核算。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層培訓(xùn)：每半年組織一次職業(yè)安全履職培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋法律法規(guī)、風(fēng)險(xiǎn)管控；（二）一線培訓(xùn)：新員工防護(hù)培訓(xùn)考核不合格不得上崗，每月開展“防護(hù)操作日”技能競(jìng)賽；（三）宣傳載體：設(shè)置防護(hù)知識(shí)宣傳欄，每月推送典型案例分析，制作《護(hù)士職業(yè)安全手冊(cè)》。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)職業(yè)暴露管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事件電子上報(bào)、自動(dòng)預(yù)警、隨訪跟蹤；（二）系統(tǒng)對(duì)接電子病歷，自動(dòng)抓取高風(fēng)險(xiǎn)操作數(shù)據(jù)，生成暴露風(fēng)險(xiǎn)熱力圖；（三）利用AI圖像識(shí)別技術(shù)輔助評(píng)估防護(hù)措施規(guī)范性（如手套佩戴率）。第二十八條文化建設(shè)：（一）每年6月舉行職業(yè)安全月活動(dòng)，發(fā)布年度管理報(bào)告，開展“最美防護(hù)標(biāo)兵”評(píng)選；（二）簽訂全員《職業(yè)暴露防控承諾書》，將承諾書納入個(gè)人檔案；（三）設(shè)立“安全改善金點(diǎn)子”征集平臺(tái)，優(yōu)秀建議給予現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)及績(jī)效加分。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件日?qǐng)?bào)：各科室每日16時(shí)前上報(bào)當(dāng)班暴露事件，由感染控制科匯總；（二）月度管理報(bào)告：每月5日前提交上月暴露分析報(bào)告及改進(jìn)計(jì)劃；（三）年度總結(jié)：12月2