護理安全不良事件執(zhí)法制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等行業(yè)法律法規(guī)及本企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范體系制定，旨在加強護理安全管理，規(guī)范護理行為，有效防范和處置護理安全不良事件，保障患者權(quán)益，維護企業(yè)聲譽，促進護理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。同時，響應(yīng)集團母公司關(guān)于安全生產(chǎn)專項整治及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范管理的要求，滿足企業(yè)強化專項風(fēng)險防控的內(nèi)部管理需求。第二條本制度適用于企業(yè)各職能部門、下屬醫(yī)療機構(gòu)及全體員工在護理服務(wù)全流程中的安全管理工作，涵蓋門診護理、住院護理、手術(shù)護理、專科護理、急診護理等所有護理業(yè)務(wù)場景及衍生管理活動。第三條本制度中下列術(shù)語的含義：（一）“護理安全不良事件專項管理”指企業(yè)針對護理過程中可能對患者造成損害或影響的事件，通過制度約束、流程規(guī)范、風(fēng)險防控、應(yīng)急處置、考核問責(zé)等手段，構(gòu)建系統(tǒng)性管理體系的實踐活動。其外延包括但不限于患者跌倒、用藥錯誤、管道滑脫、感染傳播、溝通障礙等典型事件的管理。（二）“護理專項風(fēng)險”指在護理服務(wù)過程中，因人員能力不足、設(shè)備缺陷、流程缺陷、環(huán)境因素等導(dǎo)致的對患者安全構(gòu)成潛在威脅的不確定性事件，如高風(fēng)險藥物使用、復(fù)雜手術(shù)配合、老年患者護理等環(huán)節(jié)的風(fēng)險。（三）“護理合規(guī)管理”指護理行為嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、企業(yè)制度及操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全、患者權(quán)益及診療秩序的合法化、標(biāo)準(zhǔn)化管理。第四條護理安全不良事件專項管理遵循“全面覆蓋、責(zé)任到人、風(fēng)險導(dǎo)向、持續(xù)改進”的核心原則：（一）全面覆蓋：要求管理范圍覆蓋所有護理業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及人員，確保無死角、無遺漏；（二）責(zé)任到人：明確各級管理及執(zhí)行主體的責(zé)任邊界，做到權(quán)責(zé)一致；（三）風(fēng)險導(dǎo)向：聚焦高風(fēng)險環(huán)節(jié)，優(yōu)先配置資源，強化重點防控；（四）持續(xù)改進：通過定期評估、反饋優(yōu)化，實現(xiàn)管理效能動態(tài)提升。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負責(zé)人對患者安全負總責(zé)，對護理安全不良事件專項管理工作的總體實施效果承擔(dān)最終領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；分管護理及運營的領(lǐng)導(dǎo)對患者安全負直接管理責(zé)任，負責(zé)組織落實本制度，協(xié)調(diào)解決重大管理問題。第六條設(shè)立護理安全不良事件專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，護理部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理部、安全保衛(wèi)部等部門負責(zé)人及部分臨床科室主任組成。領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)包括：（一）統(tǒng)籌制定、修訂護理安全不良事件專項管理制度；（二）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決管理中的重大問題；（三）審議重大護理安全事件的處置方案及問責(zé)決定；（四）定期聽取專項管理工作報告，提出改進要求。第七條各職能部門及下屬單位職責(zé)分工如下：（一）牽頭部門：護理部作為護理安全不良事件專項管理的歸口部門，負責(zé)：1.建立護理安全不良事件報告、分析、處置全流程規(guī)范；2.定期組織專項風(fēng)險評估，更新管理措施；3.負責(zé)對護理人員進行安全操作培訓(xùn)及考核；4.每季度匯總分析護理安全數(shù)據(jù)，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。（二）專責(zé)部門：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理部、安全保衛(wèi)部承擔(dān)專項領(lǐng)域的合規(guī)審核及監(jiān)督職責(zé)，具體分工為：1.醫(yī)務(wù)部負責(zé)診療行為合規(guī)性審查，優(yōu)化診療流程；2.質(zhì)量管理部負責(zé)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定及執(zhí)行監(jiān)督，開展內(nèi)部審核；3.安全保衛(wèi)部負責(zé)環(huán)境安全、設(shè)備安全及應(yīng)急聯(lián)動協(xié)調(diào)。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位：各臨床科室及護理單元落實本制度要求，具體包括：1.制定本科室護理安全操作細則，報護理部備案；2.實施一線員工風(fēng)險識別與即時上報；3.配合開展專項事件調(diào)查及整改。第八條基層執(zhí)行崗位的合規(guī)操作責(zé)任：（一）護理崗位人員必須簽署《崗位合規(guī)承諾書》，明確知曉自身在護理安全事件中的責(zé)任；（二）當(dāng)發(fā)現(xiàn)潛在或已發(fā)生的護理安全風(fēng)險時，必須立即采取控制措施，并在規(guī)定時限內(nèi)報告直屬上級及護理部；（三）對上級或制度的違規(guī)指令，有權(quán)拒絕執(zhí)行并按程序申訴。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條護理人員資質(zhì)與行為規(guī)范：（一）操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：所有護理操作必須依據(jù)國家《護士條例》及企業(yè)《護理操作規(guī)程手冊》執(zhí)行，高風(fēng)險操作需雙人核查；（二）禁止性行為：嚴禁無資質(zhì)人員獨立開展專科護理，禁止使用過期或未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療器械；（三）重點防控點：強化新入職、轉(zhuǎn)崗護士的崗前考核，重點監(jiān)控用藥、輸液、手術(shù)配合等高風(fēng)險環(huán)節(jié)。第十條醫(yī)療器械與藥品管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：藥品采購需遵循“雙人驗收、電子臺賬”制度，高危藥品需專柜存儲并雙人發(fā)放；（二）禁止行為：嚴禁采購來源不明的藥品耗材，禁止將個人物品混入患者護理用品；（三）風(fēng)險防控：建立藥品效期預(yù)警機制，定期檢查高危藥品使用記錄。第十一條患者身份識別管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行“三查七對”原則，手術(shù)、輸血前需多學(xué)科核對；（二）禁止行為：嚴禁因患者信息模糊而忽略核對程序；（三）重點防控：對意識不清、無自主表達能力患者設(shè)立特殊識別標(biāo)識。第十二條溝通與交接班管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：危重患者交接需記錄“五交五接”，非口頭交班必須使用標(biāo)準(zhǔn)化電子表格；（二）禁止行為：嚴禁因時間緊張而簡化交接內(nèi)容；（三）風(fēng)險防控：對高風(fēng)險科室實行交接班前抽問制度。第十三條感染防控管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生“五大時機”，使用一次性防護用品后立即消毒處理；（二）禁止行為：嚴禁將患者用品混用，禁止不按規(guī)定進行終末消毒；（三）重點防控：對耐藥菌感染患者實行“單間隔離+專用器械”制度。第十四條患者活動與環(huán)境安全：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：高風(fēng)險患者床頭懸掛警示標(biāo)識，地面防滑設(shè)施定期檢測；（二）禁止行為：嚴禁將輪椅等移動設(shè)備用于非設(shè)計用途；（三）風(fēng)險防控：對老年患者實施防跌倒評估并動態(tài)調(diào)整干預(yù)措施。第十五條護理記錄與追溯管理：（一）合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：電子病歷需同步記錄所有異常情況及處置措施，禁止偽造或涂改記錄；（二）禁止行為：嚴禁因怕?lián)?zé)而隱瞞不良事件；（三）重點防控：建立護理記錄實時審核機制，異常記錄需雙人確認。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制：（一）護理部牽頭，每年6月對照法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評估制度適用性；（二）重大護理安全事件發(fā)生后，立即啟動制度修訂程序，修訂方案需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議；（三）修訂后的制度需通過企業(yè)內(nèi)網(wǎng)發(fā)布，并組織全員培訓(xùn)。第十七條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）護理部每月匯總?cè)鹤o理不良事件發(fā)生率，對連續(xù)3個月超閾值的科室啟動專項檢查；（二）醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理部聯(lián)合發(fā)布《護理安全風(fēng)險紅黃藍榜》，紅色預(yù)警需立即停用高風(fēng)險流程；（三）預(yù)警信息需同步至科室主任及護士長，并納入績效考核。第十八條合規(guī)審查機制：（一）護理安全事件報告、藥品使用、交接班等關(guān)鍵環(huán)節(jié)需經(jīng)護理部或第三方機構(gòu)抽查；（二）未經(jīng)合規(guī)審查的操作或流程，一律不得實施，違規(guī)實施者按《違規(guī)操作處罰細則》處理；（三）合規(guī)審查結(jié)果納入科室年度質(zhì)量考核的50%權(quán)重。第十九條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般事件（輕微傷害或無后果事件）：科室立即整改，護理部備案；（二）重大事件（造成患者功能障礙或死亡）：啟動《緊急處置預(yù)案》，24小時內(nèi)上報領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）跨科室事件需成立聯(lián)合處置組，明確牽頭部門及協(xié)同責(zé)任。第二十條責(zé)任追究機制：（一）事件分類處罰標(biāo)準(zhǔn)：1.一般事件：直接責(zé)任人寫檢查，科室主任約談；2.重大事件：責(zé)任人降級，科室扣減年度績效；3.重復(fù)發(fā)生同類事件：追究科室負責(zé)人管理責(zé)任；（二）追究程序：由護理部提交調(diào)查報告，領(lǐng)導(dǎo)小組審議決定；（三）對涉嫌違法事件移交安全保衛(wèi)部按企業(yè)《紀律處分條例》處理。第二十一條評估改進機制：（一）每年12月開展年度評估，重點分析事件發(fā)生趨勢、處置時效、整改效果；（二）評估結(jié)果需通過“制度優(yōu)化會”形成改進方案，次年優(yōu)先執(zhí)行；（三）未按評估意見整改的科室，取消次年評優(yōu)資格。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障：（一）公司主要負責(zé)人每年聽取護理安全管理工作匯報，重大事件需專題研究；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)每月召開專項協(xié)調(diào)會，解決管理中的瓶頸問題；（三）各科室主任對本科室護理安全負第一責(zé)任，需簽署年度承諾書。第二十三條考核激勵機制：（一）護理安全不良事件發(fā)生率納入科室年度考核的30%權(quán)重，連續(xù)兩年達標(biāo)科室授予“安全示范崗”；（二）對主動報告未造成后果的事件，給予一次性獎勵，獎勵金額與事件等級掛鉤；（三）績效考核結(jié)果與崗位晉升、薪酬調(diào)整直接關(guān)聯(lián)。第二十四條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層培訓(xùn)：每季度組織分管領(lǐng)導(dǎo)參加“醫(yī)療安全治理”專題研討；（二）一線培訓(xùn)：新員工需通過“安全知識考試”及實操考核，每年考核一次；（三）企業(yè)內(nèi)網(wǎng)開設(shè)“護理安全專欄”，定期推送典型案例及合規(guī)要點。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)護理安全事件電子上報系統(tǒng)，實現(xiàn)“掃碼填報+自動預(yù)警”；（二）系統(tǒng)需對接電子病歷，自動抓取高危行為數(shù)據(jù)進行風(fēng)險評分；（三）系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為科室績效考核的客觀依據(jù)。第二十六條文化建設(shè)：（一）發(fā)布《護理安全手冊》，要求床頭張貼關(guān)鍵風(fēng)險提示語；（二）每年6月舉辦“安全月”活動，評選“安全之星”；（三）組織全員簽署《護理安全責(zé)任承諾書》，存入個人檔案。第二十七條報告制度：（一）風(fēng)險事件上報時限：一般事件24小時