放射科醫(yī)療安全時(shí)間報(bào)告制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《放射診療管理規(guī)定》等國家法律法規(guī)，參照國際放射防護(hù)委員會（ICRP）發(fā)布的相關(guān)指南，結(jié)合集團(tuán)母公司《企業(yè)安全生產(chǎn)管理體系規(guī)范》及本院實(shí)際管理需求，為有效防控放射科醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)范診療行為、保障患者和醫(yī)務(wù)人員權(quán)益，制定本制度。第二條本制度適用于本院放射科全體員工及所屬各科室，包括但不限于放射影像科、核醫(yī)學(xué)科、介入治療科等，涵蓋放射診療設(shè)備采購、使用、維護(hù)、醫(yī)療廢物處置、患者輻射防護(hù)、職業(yè)健康管理等全流程管理場景。第三條本制度中下列術(shù)語定義如下：（一）放射科醫(yī)療安全專項(xiàng)管理：指為預(yù)防和控制放射診療過程中可能產(chǎn)生的生物、化學(xué)、物理危害，確保診療活動符合法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)性管理活動。（二）放射科專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)：指在放射診療活動中可能引發(fā)患者或醫(yī)務(wù)人員健康損害、設(shè)備損壞、環(huán)境污染、信息泄露等不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。（三）放射科合規(guī)操作：指醫(yī)務(wù)人員在放射診療過程中嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范及本院規(guī)章制度的行為。第四條放射科醫(yī)療安全專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋：診療全流程各環(huán)節(jié)均納入專項(xiàng)管理范疇，確保無死角管控。（二）責(zé)任到人：明確各層級、各崗位的專項(xiàng)管理職責(zé)，建立責(zé)任追溯機(jī)制。（三）風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向：優(yōu)先防控高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，動態(tài)調(diào)整管理策略。（四）持續(xù)改進(jìn)：定期評估管理有效性，優(yōu)化制度流程與技術(shù)手段。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人對放射科醫(yī)療安全專項(xiàng)管理負(fù)總責(zé)，統(tǒng)籌資源保障、監(jiān)督考核等宏觀事項(xiàng)；分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項(xiàng)管理制度的具體落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處置及跨部門協(xié)調(diào)。第六條設(shè)立放射科醫(yī)療安全專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科、院感科、人力資源部等部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要職能包括：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院放射科醫(yī)療安全專項(xiàng)管理工作，制定年度管理計(jì)劃；（二）對重大風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行決策審批，指導(dǎo)應(yīng)急處置方案制定；（三）監(jiān)督專項(xiàng)管理制度執(zhí)行情況，定期開展管理績效評價(jià)。第七條設(shè)立專責(zé)工作組（以下簡稱“工作組”），由醫(yī)務(wù)科牽頭，配備專職管理人員，負(fù)責(zé)：（一）專項(xiàng)管理制度建設(shè)與修訂，組織業(yè)務(wù)合規(guī)培訓(xùn)；（二）放射診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的審核與優(yōu)化；（三）專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估與處置，牽頭開展隱患排查。第八條業(yè)務(wù)部門及下屬單位（以下簡稱“業(yè)務(wù)部門”）職責(zé)：（一）放射影像科、核醫(yī)學(xué)科等部門負(fù)責(zé)本領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)管理要求的落地執(zhí)行，落實(shí)日常風(fēng)險(xiǎn)防控措施；（二）建立本科室專項(xiàng)管理臺賬，記錄設(shè)備檢定、人員培訓(xùn)、不良事件等關(guān)鍵信息；（三）配合工作組開展專項(xiàng)檢查，及時(shí)整改發(fā)現(xiàn)的問題。第九條專責(zé)部門職責(zé)：醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科、院感科等部門在專項(xiàng)管理中履行以下職能：（一）醫(yī)務(wù)科：審核診療方案合理性，監(jiān)督放射防護(hù)措施落實(shí)；（二）設(shè)備科：負(fù)責(zé)放射診療設(shè)備的采購、驗(yàn)收、維護(hù)及報(bào)廢管理；（三）院感科：監(jiān)督醫(yī)療廢物分類收集與轉(zhuǎn)運(yùn)，開展輻射環(huán)境監(jiān)測。第十條基層執(zhí)行崗（放射技師、醫(yī)師、護(hù)士等）職責(zé)：（一）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，落實(shí)患者身份核對、輻射防護(hù)措施；（二）崗位簽訂合規(guī)承諾書，對職責(zé)范圍內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)負(fù)直接責(zé)任；（三）發(fā)現(xiàn)異常情況或潛在風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)向部門負(fù)責(zé)人及工作組報(bào)告。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第十一條放射診療設(shè)備管理：業(yè)務(wù)操作的合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)包括：（一）新設(shè)備采購需經(jīng)工作組技術(shù)評估，符合國家能效標(biāo)準(zhǔn)；（二）設(shè)備使用前完成崗前培訓(xùn)，操作人員持證上崗；（三）定期開展設(shè)備性能檢測，確保輻射輸出符合規(guī)范。禁止性行為：嚴(yán)禁使用未檢定或超期設(shè)備，禁止擅自改裝設(shè)備參數(shù)。重點(diǎn)防控點(diǎn)：設(shè)備老化導(dǎo)致的輻射泄漏、操作不當(dāng)引發(fā)意外曝光。第十二條放射防護(hù)管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）患者輻射防護(hù)：根據(jù)診療需求選擇最優(yōu)輻射劑量，兒童、孕婦等敏感人群需簽署知情同意書；（二）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：配備鉛衣、鉛眼鏡等防護(hù)用品，非必要不參與陪檢；（三）場所防護(hù)：屏蔽門、劑量監(jiān)測儀等設(shè)施定期校準(zhǔn)，確保防護(hù)墻屏蔽效果達(dá)標(biāo)。禁止性行為：嚴(yán)禁患者暴露在非診療區(qū)域的輻射場中，禁止將防護(hù)用品外借。重點(diǎn)防控點(diǎn)：長期低劑量累積、防護(hù)設(shè)施失效。第十三條醫(yī)療廢物管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）放射源、廢定影液等危險(xiǎn)廢物需專用容器收集，貼標(biāo)簽明確類別；（二）委托具備資質(zhì)單位處置，運(yùn)輸過程全程視頻監(jiān)控；（三）記錄處置流程，保存三年備查。禁止性行為：嚴(yán)禁將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，禁止違規(guī)傾倒。重點(diǎn)防控點(diǎn)：廢液泄漏污染環(huán)境、處置單位資質(zhì)造假。第十四條職業(yè)健康管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）上崗前完成輻射暴露監(jiān)測，每年體檢一次；（二）建立個(gè)人劑量檔案，異常超標(biāo)立即脫離接觸；（三）開展輻射安全知識培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立操作。禁止性行為：嚴(yán)禁隱瞞體檢異常，禁止超量接觸輻射源。重點(diǎn)防控點(diǎn)：監(jiān)測數(shù)據(jù)造假、職業(yè)健康權(quán)益保障不足。第十五條患者信息管理：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）診療信息使用需經(jīng)患者授權(quán)，影像數(shù)據(jù)加密存儲；（二）涉及隱私的檢查結(jié)果需專人交接，禁止非授權(quán)人員訪問；（三）數(shù)據(jù)銷毀前需逐級審批，確保不可恢復(fù)。禁止性行為：嚴(yán)禁泄露患者診療信息，禁止將數(shù)據(jù)用于商業(yè)用途。重點(diǎn)防控點(diǎn)：網(wǎng)絡(luò)攻擊導(dǎo)致信息泄露、銷毀操作不規(guī)范。第十六條設(shè)備維護(hù)與報(bào)廢：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）制定設(shè)備維護(hù)計(jì)劃，每半年進(jìn)行一次功能測試；（二）報(bào)廢設(shè)備需經(jīng)工作組評估，符合環(huán)保要求方可處置；（三）維護(hù)記錄存檔五年，作為設(shè)備管理追溯依據(jù)。禁止性行為：嚴(yán)禁將報(bào)廢設(shè)備轉(zhuǎn)售，禁止篡改維護(hù)記錄。重點(diǎn)防控點(diǎn)：維護(hù)不及時(shí)導(dǎo)致故障、處置流程違規(guī)。第十七條不良事件報(bào)告：合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：（一）發(fā)生輻射泄漏等事件需立即上報(bào)，2小時(shí)內(nèi)提交初步報(bào)告；（二）分析事件原因，制定整改措施并跟蹤落實(shí)；（三）定期開展案例培訓(xùn)，防止同類問題重復(fù)發(fā)生。禁止性行為：嚴(yán)禁瞞報(bào)或遲報(bào)事件，禁止偽造整改方案。重點(diǎn)防控點(diǎn)：報(bào)告機(jī)制不暢通、整改措施流于形式。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十八條制度動態(tài)更新機(jī)制：（一）工作組每年評估制度適用性，根據(jù)法規(guī)變化、行業(yè)技術(shù)進(jìn)步及時(shí)修訂；（二）重大政策調(diào)整需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議，確保制度與外部環(huán)境同步；（三）修訂后的制度需全院公示，培訓(xùn)后正式實(shí)施。第十九條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）工作組每季度開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)檢查防護(hù)設(shè)施、設(shè)備狀態(tài)、廢物管理；（二）采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣法評估等級，紅色預(yù)警需立即停用相關(guān)設(shè)備或流程；（三）預(yù)警信息通過院內(nèi)信息系統(tǒng)發(fā)布，相關(guān)科室需制定應(yīng)對預(yù)案。第二十條合規(guī)審查機(jī)制：（一）將合規(guī)審查嵌入業(yè)務(wù)流程，如采購審批、人員培訓(xùn)、項(xiàng)目立項(xiàng)等環(huán)節(jié)均需工作組審核；（二）審查不合格的，需限期整改，整改后重新審核；（三）未經(jīng)審查的業(yè)務(wù)不得實(shí)施，違者按制度追究責(zé)任。第二十一條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：一般風(fēng)險(xiǎn)由業(yè)務(wù)部門自行處置，工作組監(jiān)督；重大風(fēng)險(xiǎn)需啟動應(yīng)急預(yù)案：（一）成立現(xiàn)場處置組，由部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科組成；（二）緊急情況下可暫停受影響區(qū)域診療活動，同步上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（三）事件處置完畢后形成報(bào)告，由工作組組織復(fù)盤。第二十二條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)情形：如擅自使用非標(biāo)設(shè)備、防護(hù)措施落實(shí)不力等；（二）處罰標(biāo)準(zhǔn)：輕微違規(guī)書面警告，重大違規(guī)取消績效；（三）情節(jié)嚴(yán)重者移交人力資源部處理，涉嫌違法的移交司法機(jī)關(guān)。第二十三條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每年12月由工作組牽頭開展管理績效評估，指標(biāo)包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、整改完成率等；（二）評估結(jié)果納入部門績效考核，對問題突出的科室需重點(diǎn)幫扶；（三）評估報(bào)告提交領(lǐng)導(dǎo)小組，作為制度優(yōu)化依據(jù)。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十四條組織保障：（一）各級領(lǐng)導(dǎo)干部需在專項(xiàng)管理會議中明確職責(zé)分工；（二）設(shè)立專項(xiàng)管理專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，納入年度預(yù)算；（三）定期召開聯(lián)席會議，協(xié)調(diào)跨部門事項(xiàng)。第二十五條考核激勵機(jī)制：（一）將合規(guī)情況納入部門年度考核，權(quán)重不低于10%；（二）對專項(xiàng)管理作出突出貢獻(xiàn)的科室，優(yōu)先推薦評優(yōu)評先；（三）員工個(gè)人合規(guī)表現(xiàn)與年度評優(yōu)掛鉤，違規(guī)者取消評選資格。第二十六條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層：每半年培訓(xùn)一次，內(nèi)容涵蓋法律法規(guī)、責(zé)任體系；（二）一線員工：每季度實(shí)操演練，重點(diǎn)考核輻射防護(hù)、設(shè)備操作；（三）通過院內(nèi)廣播、宣傳欄等渠道普及合規(guī)知識，營造學(xué)習(xí)氛圍。第二十七條信息化支撐：（一）開發(fā)專項(xiàng)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警自動推送；（二）建立電子臺賬，記錄設(shè)備檢定、人員培訓(xùn)等關(guān)鍵信息；（三）通過大數(shù)據(jù)分析，預(yù)測潛在風(fēng)險(xiǎn)并提前干預(yù)。第二十八條文化建設(shè)：（一）編制《放射科醫(yī)療安全合規(guī)手冊》，配發(fā)全員；（二）組織簽訂合規(guī)承諾書，明確違規(guī)后果；（三）設(shè)立合規(guī)舉報(bào)箱，鼓勵員工監(jiān)督。第二十九條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告：