一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：靶向藥與免疫藥協(xié)同課件01前言前言我在腫瘤內(nèi)科工作的第七年，越來越深切地感受到：癌癥治療早已不是“一把手術(shù)刀、幾瓶化療藥”的時代了。去年科室開展多學(xué)科會診（MDT）時，主任指著患者的基因檢測報告說：“EGFR19號外顯子缺失，PD-L1表達(dá)25%，試試靶向藥聯(lián)合免疫治療吧?！蹦且豢蹋叶⒅装迳稀皧W希替尼+帕博利珠單抗”的方案，突然意識到——靶向藥與免疫藥的協(xié)同，正在改寫無數(shù)患者的生存曲線。從藥理學(xué)角度看，靶向藥像“精準(zhǔn)導(dǎo)彈”，針對腫瘤特有的驅(qū)動基因（如EGFR、ALK）阻斷信號通路；免疫藥則是“喚醒劑”，解除PD-1/PD-L1等免疫抑制，讓T細(xì)胞重新識別并攻擊癌細(xì)胞。但二者單藥使用時，耐藥性、療效瓶頸等問題始終存在：靶向藥可能因基因二次突變失效，免疫藥則受限于“冷腫瘤”微環(huán)境。而協(xié)同治療就像“左右開弓”——靶向藥縮小腫瘤負(fù)荷、改變微環(huán)境，免疫藥激活持久免疫應(yīng)答，1+1＞2的效應(yīng)在臨床研究中已被證實（如KEYNOTE-789研究中，EGFR突變陽性肺癌患者聯(lián)合治療中位OS達(dá)22.1個月）。前言不過，協(xié)同治療的“雙刃劍”效應(yīng)同樣顯著：靶向藥的皮疹、腹瀉，免疫藥的肺炎、甲狀腺功能異常，疊加后可能加重副作用。這對護理工作提出了更高要求——我們不僅要熟悉兩類藥物的藥理機制，更要像“人體傳感器”般敏銳捕捉細(xì)微變化，在療效與安全間找到平衡。下面，我將通過一個真實病例，和大家分享協(xié)同治療中的護理實踐。02病例介紹病例介紹2023年3月，58歲的張阿姨因“反復(fù)干咳3月，加重伴胸痛1周”入院。她是位退休教師，平時注重養(yǎng)生，卻在體檢時發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位，PET-CT提示多發(fā)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理確診為肺腺癌（cT2N2M0，ⅢB期）?；驒z測顯示EGFR19號外顯子缺失（敏感突變），PD-L1表達(dá)25%（CPS評分10），無ALK、ROS1等其他驅(qū)動基因異常。主管醫(yī)生綜合評估后，制定了“奧希替尼（80mgqd口服）+帕博利珠單抗（200mgq3w靜滴）”的協(xié)同方案。治療前，張阿姨的KPS評分80分（能正?；顒拥栎p微輔助），腫瘤標(biāo)志物CEA35ng/mL（正常＜5），胸部CT顯示主病灶3.2×2.8cm。她和家屬對治療既期待又擔(dān)憂：“聽說靶向藥吃久了會耐藥，免疫藥又可能‘傷身體’，這兩種藥一起用，副作用會不會翻倍？”03護理評估護理評估針對張阿姨的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開系統(tǒng)評估。生理評估是基礎(chǔ)。治療前，她生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg），心肺聽診無異常，皮膚完整無破損，肝腎功能（ALT28U/L，Scr75μmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L）均正常。但需重點關(guān)注兩類藥物的特異性毒性：奧希替尼可能引起皮疹（發(fā)生率約30%）、腹瀉（15%）、QT間期延長；帕博利珠單抗則可能誘發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs），如肺炎（3-5級發(fā)生率約3%）、甲狀腺功能減退（10%）、結(jié)腸炎（2%）。護理評估心理評估發(fā)現(xiàn)明顯焦慮。張阿姨反復(fù)詢問：“吃藥后會不會滿臉長痘？打免疫針會不會發(fā)燒？”她的女兒告訴我，母親平時性格要強，生病后總偷偷抹眼淚，擔(dān)心成為家庭負(fù)擔(dān)。我們用醫(yī)院自制的“癌癥患者心理量表”評估，得分為中度焦慮（52分，≥50分提示焦慮）。社會支持方面，家庭支持系統(tǒng)較完善：女兒每周請假陪同治療，老伴負(fù)責(zé)日常照料；但經(jīng)濟壓力存在——奧希替尼雖已納入醫(yī)保，帕博利珠單抗仍需部分自費，年治療費用約8萬元。張阿姨曾試探著問：“要是副作用太大，能不能只吃靶向藥？”這提示我們需加強費用-療效的溝通。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理問題：皮膚完整性受損的風(fēng)險：與靶向藥（奧希替尼）引起的痤瘡樣皮疹相關(guān)（依據(jù)：同類藥物臨床數(shù)據(jù)顯示，2級以上皮疹發(fā)生率約10%，張阿姨皮膚偏油，屬高危人群）；潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)肺炎（ir肺炎），與PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）激活免疫系統(tǒng)有關(guān)（依據(jù)：患者有干咳基礎(chǔ)癥狀，需警惕藥物誘發(fā)的間質(zhì)性肺炎）；焦慮：與疾病預(yù)后不確定性及治療副作用擔(dān)憂有關(guān)（依據(jù)：心理量表評分52分，反復(fù)詢問副作用問題）；知識缺乏：缺乏靶向藥與免疫藥協(xié)同治療的用藥知識及副作用識別能力（依據(jù)：患者及家屬多次詢問“漏服怎么辦”“哪些癥狀要馬上就醫(yī)”）。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對每個診斷，我們制定了具體目標(biāo)與分層干預(yù)措施。目標(biāo)1：治療4周內(nèi)，患者未發(fā)生≥2級皮疹；若出現(xiàn)1級皮疹（散在紅斑、丘疹），72小時內(nèi)緩解。措施：預(yù)防性護理：治療前3天開始，指導(dǎo)張阿姨使用溫和潔面乳（pH5.5-6.0），避免含酒精的護膚品；每日涂抹無刺激保濕霜（如凡士林），重點清潔鼻翼、下頜等油脂分泌區(qū)；叮囑避免日曬（外出戴寬檐帽+SPF30以上防曬霜）。動態(tài)觀察：每周2次用“CTCAE5.0量表”評估皮疹：治療第1周，她的前額出現(xiàn)少量紅色丘疹（1級），立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整護膚品為含煙酰胺的醫(yī)用敷料，3天后丘疹消退；第3周，背部出現(xiàn)散在紅斑，無瘙癢，繼續(xù)觀察未進展。護理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：治療期間，患者未發(fā)生≥2級ir肺炎；若出現(xiàn)咳嗽加重、發(fā)熱（＞38℃），2小時內(nèi)識別并處理。措施：基線對照：治療前完善胸部高分辨CT（HRCT），記錄干咳頻率（約10次/日）、血氧飽和度（98%）；癥狀監(jiān)測：每次帕博利珠單抗輸注后3天內(nèi)，每日詢問咳嗽性質(zhì)（是否有痰、是否夜間加重）、有無胸痛、氣促；每周聽診雙肺（重點關(guān)注下肺野），第2周期輸注前，張阿姨自述“咳嗽變深，夜里咳醒2次”，立即查血常規(guī)（WBC7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%）、CRP8mg/L（正常＜10），HRCT未見新發(fā)磨玻璃影，考慮為腫瘤相關(guān)咳嗽，予復(fù)方甘草合劑對癥；護理目標(biāo)與措施教育預(yù)警：教會患者用“咳嗽日記”記錄次數(shù)、性質(zhì)，強調(diào)“如果咳嗽影響睡眠或出現(xiàn)發(fā)熱，必須當(dāng)天就診”。目標(biāo)3：2周內(nèi)，患者焦慮量表評分降至45分以下（輕度焦慮），能主動表達(dá)治療感受。措施：認(rèn)知干預(yù)：用“漫畫手冊”通俗講解協(xié)同治療原理（靶向藥“掐斷腫瘤營養(yǎng)”，免疫藥“訓(xùn)練警察抓壞人”），對比單藥與聯(lián)合的療效數(shù)據(jù)（如中位無進展生存期從10個月延長至14個月）；情感支持：安排“抗癌同伴”——一位同樣接受協(xié)同治療、目前病情穩(wěn)定的患者分享經(jīng)歷：“我一開始也怕副作用，后來發(fā)現(xiàn)只要按時護理，皮疹就像‘小痘痘’，心態(tài)好了，療效反而更好”；護理目標(biāo)與措施家庭參與：組織家屬座談會，指導(dǎo)女兒用“3分鐘傾聽法”（不打斷、不評價，專注聽母親說話），治療第10天，張阿姨對女兒說：“其實我最擔(dān)心的是拖累你們，現(xiàn)在看你們這么用心，我也想好好治?！蹦繕?biāo)4：1周內(nèi)，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述用藥注意事項及3種需緊急就醫(yī)的癥狀。措施：用藥指導(dǎo)：用“三維記憶法”——時間（奧希替尼固定早餐前1小時服用）、方法（整片吞服，不可嚼碎）、漏服處理（若漏服＜12小時，補服；＞12小時，跳過次日正常服）；副作用識別：列出“紅黃綠”預(yù)警清單：紅色（立即就醫(yī)）：發(fā)熱＞38.5℃、呼吸困難、持續(xù)腹瀉（＞5次/日）；黃色（24小時內(nèi)就診）：皮疹伴膿皰、乏力影響日?；顒?；綠色（觀察）：輕度惡心、脫發(fā)；情景模擬：模擬“漏服藥物”“出現(xiàn)皮疹”場景，讓家屬演示處理流程，確保掌握。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理協(xié)同治療的并發(fā)癥需“分類管理、早防早治”。結(jié)合張阿姨的治療過程，我們總結(jié)了以下重點：靶向藥相關(guān)并發(fā)癥（以奧希替尼為例）皮疹：多發(fā)生于治療2-4周，表現(xiàn)為頭面部、胸背部痤瘡樣丘疹。護理關(guān)鍵是“溫和清潔+保濕+防曬”，避免抓撓（可能繼發(fā)感染）。張阿姨出現(xiàn)1級皮疹時，我們指導(dǎo)她用生理鹽水冷敷（每次10分鐘），禁用激素軟膏（可能加重免疫抑制），3天后緩解。腹瀉：多為輕中度（1-2次/日稀便），與藥物抑制EGFR介導(dǎo)的腸黏膜修復(fù)有關(guān)。需記錄大便次數(shù)、性狀，指導(dǎo)避免高纖維、乳糖食物（如芹菜、牛奶），可口服益生菌（如雙歧桿菌）調(diào)節(jié)腸道菌群。若腹瀉＞4次/日，需聯(lián)系醫(yī)生加用洛哌丁胺。QT間期延長：雖發(fā)生率低（＜2%），但可能引發(fā)室性心律失常。治療前需查心電圖（QTc＜470ms），治療期間避免聯(lián)用延長QT的藥物（如阿奇霉素），每2周期復(fù)查心電圖。免疫藥相關(guān)并發(fā)癥（以帕博利珠單抗為例）靶向藥相關(guān)并發(fā)癥（以奧希替尼為例）ir肺炎：最需警惕的“隱形殺手”，早期癥狀與腫瘤進展或感染相似（干咳、低熱），但HRCT可見新發(fā)磨玻璃影或網(wǎng)格影。護理中需重點詢問“咳嗽是否比之前更頻繁、更費力”，監(jiān)測血氧（靜息時＜95%提示缺氧），一旦懷疑，立即停用免疫藥并予激素治療（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d）。甲狀腺功能減退：多發(fā)生于治療3-6個月，表現(xiàn)為乏力、怕冷、體重增加。需每2周期查甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），確診后予左甲狀腺素鈉替代治療，指導(dǎo)患者“晨起空腹服藥，與鐵劑、鈣劑間隔4小時”。結(jié)腸炎：表現(xiàn)為腹痛、腹瀉（＞4次/日）、黏液血便。需留取糞便標(biāo)本排除感染（如艱難梭菌），輕度可予益生菌，中重度需激素+英夫利昔單抗。07健康教育健康教育治療3個月后，張阿姨的胸部CT顯示主病灶縮小至1.8×1.5cm（部分緩解），CEA降至8ng/mL，KPS評分90分（能正常活動）。此時，健康教育的重點從“急性期管理”轉(zhuǎn)向“長期隨訪”。用藥教育強調(diào)“依從性是療效的基石”：奧希替尼需終身服用（直至耐藥或不可耐受毒性），不可自行增減劑量；帕博利珠單抗每3周輸注1次，需提前預(yù)約（避免延遲超過7天影響療效）。自我監(jiān)測發(fā)放“協(xié)同治療日記”，指導(dǎo)記錄：①每日體溫、大便次數(shù)；②皮疹、乏力等癥狀變化；③用藥時間（精確到分鐘）。特別提醒：“如果連續(xù)2天不想吃飯、走路喘氣，一定要聯(lián)系我們?！鄙罘绞綘I養(yǎng)支持是關(guān)鍵——張阿姨體重較前增加2kg，我們指導(dǎo)她“多吃優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶），每天5種顏色蔬菜（如紫甘藍(lán)、胡蘿卜）”，避免腌制、燒烤食物。運動方面，推薦“每天30分鐘慢走+10分鐘呼吸訓(xùn)練（腹式呼吸）”，既增強體質(zhì)又改善肺功能。用藥教育隨訪計劃制定“3-6-12”隨訪表：治療期間每3周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；每6周評估療效（CT+腫瘤標(biāo)志物）；每12周篩查內(nèi)分泌（甲狀腺、腎上腺）、肺功能。張阿姨的女兒認(rèn)真記著：“下個月該查甲狀腺功能了，我得定個提醒。”08總結(jié)總結(jié)回想起張阿姨第一次來院時，攥著病理報告的手微微發(fā)抖；如今她復(fù)診時，會笑著和護士們分享外孫女的照片——這就是協(xié)同治療的意義，也是護理工作的溫度。靶向藥與免疫藥的協(xié)同，不僅是藥理學(xué)的突破，更是“精準(zhǔn)治療+免疫激活”的范式升級。作為臨床護理人員，我們既要“懂藥”—