膽道腫瘤免疫聯(lián)合治療不良反應(yīng)管理策略演講人膽道腫瘤免疫聯(lián)合治療不良反應(yīng)管理策略01特殊人群的不良反應(yīng)管理：個體化策略的必要性02膽道腫瘤免疫聯(lián)合治療不良反應(yīng)概述：現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)03多學(xué)科協(xié)作（MDT）在不良反應(yīng)管理中的核心作用04目錄01膽道腫瘤免疫聯(lián)合治療不良反應(yīng)管理策略膽道腫瘤免疫聯(lián)合治療不良反應(yīng)管理策略作為臨床腫瘤領(lǐng)域的工作者，我深知膽道腫瘤（BTC）這一“沉默的殺手”給患者帶來的痛苦——其早期癥狀隱匿、惡性程度高、傳統(tǒng)治療手段有限，多數(shù)患者確診時已失去根治性手術(shù)機會。近年來，免疫檢查點抑制劑（ICIs）的問世為BTC治療帶來了突破性進展，尤其是PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療、靶向治療或抗血管生成藥物的“免疫聯(lián)合療法”，在多項臨床研究中顯示出顯著生存獲益。然而，硬幣總有另一面：免疫治療在激活機體抗腫瘤免疫應(yīng)答的同時，也可能打破免疫穩(wěn)態(tài)，引發(fā)一系列獨特的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-relatedadverseevents,irAEs）。這些不良反應(yīng)可累及全身多個器官系統(tǒng)，若處理不當(dāng)，不僅會影響治療連續(xù)性，甚至可能危及患者生命。因此，構(gòu)建一套全面、系統(tǒng)、個體化的膽道腫瘤免疫聯(lián)合治療不良反應(yīng)管理策略，是保障治療安全、提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本文將結(jié)合臨床實踐與最新研究證據(jù)，從irAEs的機制特點、分型管理、特殊人群處理、多學(xué)科協(xié)作及長期隨訪五個維度，深入探討這一核心問題。02膽道腫瘤免疫聯(lián)合治療不良反應(yīng)概述：現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)1免疫聯(lián)合治療在膽道腫瘤中的應(yīng)用背景與價值膽道腫瘤起源于膽管上皮，包括肝內(nèi)膽管癌（iCCA）、肝外膽管癌（eCCA）和膽囊癌（GBC），占全球惡性腫瘤發(fā)病率的3%-5%，且呈逐年上升趨勢。其發(fā)病機制復(fù)雜，與慢性炎癥、膽管結(jié)石、基因突變（如IDH1/2、FGFR2、BAP1等）密切相關(guān)。傳統(tǒng)治療以手術(shù)切除為核心，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%-80%；晚期患者一線以吉西他濱/順鉑化療為主，中位總生存期（OS）不足1年。免疫檢查點抑制劑通過阻斷PD-1/PD-L1或CTLA-4通路，解除腫瘤對T細(xì)胞的免疫抑制，在多種實體瘤中展現(xiàn)出療效。針對BTC，免疫聯(lián)合治療已成為研究熱點：KEYNOTE-966研究顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合化療顯著延長晚期BTC患者OS（中位OS12.7個月vs10.9個月）；TOPAZ-1研究證實度伐利尤單抗聯(lián)合吉西他濱/順鉑化療可降低患者死亡風(fēng)險（HR=0.80）。這些數(shù)據(jù)為免疫聯(lián)合治療奠定了循證基礎(chǔ)，但也帶來了新的臨床挑戰(zhàn)——irAEs的發(fā)生率與嚴(yán)重程度顯著高于單藥治療。2免疫聯(lián)合治療不良反應(yīng)的特點與分類與化療、靶向治療等傳統(tǒng)治療不同，免疫聯(lián)合治療的不良反應(yīng)具有三大特征：非劑量依賴性（irAEs與藥物劑量無明確相關(guān)性，可能于治療早期或停藥后遲發(fā)出現(xiàn)）、異質(zhì)性器官受累（可累及皮膚、內(nèi)分泌、消化、呼吸等全身十余個系統(tǒng)）和時間不確定性（多數(shù)irAEs發(fā)生于治療開始后3-6個月，但部分可在首次用藥后24小時內(nèi)或停藥后數(shù)月出現(xiàn)）。根據(jù)美國國家癌癥研究所不良事件術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）5.0，irAEs可分為1-5級：1級（輕微癥狀，無需治療）、2級（需要中等干預(yù)措施，如局部治療或激素替代）、3級（嚴(yán)重癥狀，需積極干預(yù)，可能住院）、4級（危及生命，需緊急搶救）、5級（死亡）。臨床數(shù)據(jù)顯示，免疫聯(lián)合治療中，3-4級irAEs發(fā)生率約為10%-30%，其中3級以上irAEs在BTC患者中占比略高于其他實體瘤，可能與膽道腫瘤本身存在膽汁淤積、肝功能基礎(chǔ)較差有關(guān)。3不良反應(yīng)管理的核心原則：早期識別、精準(zhǔn)評估、動態(tài)干預(yù)作為臨床醫(yī)生，我始終認(rèn)為，irAEs管理的核心在于“防大于治”。其基本原則可概括為“三早一全程”：早期識別（通過患者癥狀報告與定期監(jiān)測，捕捉irAEs的早期信號）、精準(zhǔn)評估（結(jié)合影像學(xué)、實驗室檢查及多學(xué)科會診，明確不良反應(yīng)分級與病因）、動態(tài)干預(yù)（根據(jù)分級制定個體化治療方案，及時調(diào)整免疫治療與輔助治療）、全程管理（從治療前基線評估到治療中監(jiān)測，再到停藥后長期隨訪，形成閉環(huán)管理）。這一原則的貫徹，不僅需要扎實的專業(yè)知識，更需要對患者癥狀的高度敏感——我曾接診一位接受“帕博利珠單抗+吉西他濱+順鉑”治療的膽囊癌患者，在治療第4周期時僅表現(xiàn)為輕微乏力，未重視，1周后迅速進展為急性腎損傷（3級），追溯病史發(fā)現(xiàn)其尿量已減少3天，這一教訓(xùn)讓我深刻認(rèn)識到：irAEs的早期癥狀往往隱匿，但“蛛絲馬跡”中藏著關(guān)鍵信息。2免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的機制與分型：從病理生理到臨床特征3不良反應(yīng)管理的核心原則：早期識別、精準(zhǔn)評估、動態(tài)干預(yù)1irAEs的免疫學(xué)機制：打破平衡的“雙刃劍”理解irAEs的機制是制定管理策略的理論基礎(chǔ)。免疫檢查點抑制劑的作用機制是通過阻斷PD-1/PD-L1或CTLA-4通路，恢復(fù)T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的殺傷活性。然而，在腫瘤微環(huán)境之外，這些檢查點也參與維持外周免疫耐受，防止自身免疫反應(yīng)。當(dāng)ICIs解除這種抑制后，活化的T細(xì)胞可能攻擊正常組織，引發(fā)irAEs。具體而言：-PD-1/PD-L1抑制劑：主要阻斷PD-1與PD-L1的結(jié)合，影響T細(xì)胞在組織中的存活與活化，irAEs多與器官特異性T細(xì)胞浸潤有關(guān)，如甲狀腺炎（甲狀腺組織內(nèi)CD8+T細(xì)胞浸潤）、肺炎（肺泡間隔淋巴細(xì)胞增生）。-CTLA-4抑制劑：通過阻斷CTLA-4對T細(xì)胞活化的負(fù)調(diào)控，增強淋巴結(jié)內(nèi)T細(xì)胞的初始激活，irAEs更可能與全身性免疫激活相關(guān)，如結(jié)腸炎（腸道黏膜T細(xì)胞廣泛浸潤）、肝炎（肝實質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤）。3不良反應(yīng)管理的核心原則：早期識別、精準(zhǔn)評估、動態(tài)干預(yù)1irAEs的免疫學(xué)機制：打破平衡的“雙刃劍”-聯(lián)合治療：化療可釋放腫瘤抗原，增強抗原呈遞；靶向治療（如抗血管生成藥物）可改善腫瘤微環(huán)境浸潤性，二者與ICIs聯(lián)用可能進一步放大免疫激活效應(yīng)，增加irAEs發(fā)生風(fēng)險。值得注意的是，膽道腫瘤患者常合并慢性膽管炎、肝纖維化等基礎(chǔ)病變，其肝臟微環(huán)境本身存在免疫紊亂，這可能是BTC患者免疫聯(lián)合治療中肝毒性風(fēng)險較高的潛在原因。2常見irAEs的臨床特征與分級管理2.1皮膚不良反應(yīng)：最常見但通常較輕皮膚是irAEs最常受累的器官，發(fā)生率約為30%-50%，表現(xiàn)為斑丘疹、瘙癢、白癜風(fēng)等，多在治療開始后2-4周出現(xiàn)。-1級（無癥狀或輕微皮疹）：無需調(diào)整免疫治療，外用糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松乳膏）或抗組胺藥（如氯雷他定），密切觀察皮疹變化。-2級（廣泛皮疹伴瘙癢，影響日常生活）：暫停免疫治療，口服中效糖皮質(zhì)激素（如潑尼松0.5mg/kg/d），皮疹消退后逐漸減量（每周減5mg），減量過程中若復(fù)發(fā)，需加用免疫抑制劑（如甲氨蝶呤）。-3-4級（嚴(yán)重皮疹、大皰性表皮松解樣壞死或伴感染）：永久停用免疫治療，靜脈使用甲潑尼龍（1-2mg/kg/d），3-5天無效者考慮靜脈免疫球蛋白（IVIG，2g/kg）或英夫利昔單抗。2常見irAEs的臨床特征與分級管理2.1皮膚不良反應(yīng)：最常見但通常較輕臨床經(jīng)驗：皮膚irAEs雖然常見，但需警惕重癥藥疹（如Stevens-Johnson綜合征）的可能，一旦出現(xiàn)口腔黏膜糜爛、水皰，應(yīng)立即啟動搶救流程。2常見irAEs的臨床特征與分級管理2.2內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反應(yīng)：需終身替代治療的慢性毒性內(nèi)分泌irAEs發(fā)生率約為5%-20%，包括甲狀腺功能異常（最常見，占70%）、垂體炎、腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病，其特點是起病隱匿、進展緩慢，且多為不可逆。-甲狀腺功能異常：-甲狀腺功能減退（甲減）：表現(xiàn)為乏力、畏寒、體重增加，檢測TSH升高、FT4降低，給予左甲狀腺素鈉替代治療，根據(jù)TSH水平調(diào)整劑量（目標(biāo)TSH維持正常范圍下限）。-甲狀腺功能亢進（甲亢）：表現(xiàn)為心悸、多汗、手抖，檢測TSH降低、FT3/FT4升高，需與Graves病鑒別（TRAb陰性支持甲亢），β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制癥狀，多數(shù)為一過性，少數(shù)可轉(zhuǎn)為永久性甲減。2常見irAEs的臨床特征與分級管理2.2內(nèi)分泌系統(tǒng)不良反應(yīng)：需終身替代治療的慢性毒性-垂體炎：表現(xiàn)為頭痛、視野缺損、乏力，檢測垂體激素（如ACTH、GH、PRL）異常，鞍區(qū)MRI可見垂體增大或強化，給予潑尼松（1mg/kg/d），癥狀改善后逐漸減量，終身替代腎上腺皮質(zhì)激素（如氫化可的松）。-1型糖尿病：表現(xiàn)為多飲、多尿、體重下降，檢測血糖升高、C肽降低，需胰島素治療，強調(diào)血糖監(jiān)測的重要性（避免低血糖風(fēng)險）。臨床警示：內(nèi)分泌irAEs缺乏特異性癥狀，需在治療前基線檢查甲狀腺功能、垂體激素、血糖，治療中每3個月監(jiān)測一次，早期干預(yù)可避免腎上腺危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。2常見irAEs的臨床特征與分級管理2.3消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：最易誤診且進展迅速的irAEs消化系統(tǒng)irAEs發(fā)生率約為10%-30%，包括結(jié)腸炎、肝炎、胰腺炎等，其中結(jié)腸炎和肝炎是導(dǎo)致免疫治療中斷的主要原因。-結(jié)腸炎：表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、里急后重，糞便隱血可陽性，結(jié)腸鏡可見黏膜充血、糜爛或潰瘍。-1級：暫停免疫治療，口服補液鹽，洛哌丁胺止瀉。-2級：暫停免疫治療，口服潑尼松0.5-1mg/kg/d，1周內(nèi)無效者加用英夫利昔單抗（5mg/kg）。-3-4級：永久停用免疫治療，靜脈甲潑尼龍，必要時加用環(huán)孢素或他克莫司。-免疫相關(guān)性肝炎：表現(xiàn)為乏力、納差、黃疸，檢測ALT/AST升高（可伴膽紅素升高），需與疾病進展或膽汁淤積鑒別（影像學(xué)檢查排除膽道梗阻）。2常見irAEs的臨床特征與分級管理2.3消化系統(tǒng)不良反應(yīng)：最易誤診且進展迅速的irAEs-1級：暫停免疫治療，密切監(jiān)測肝功能。-2級：暫停免疫治療，口服潑尼松0.5mg/kg/d，肝功能恢復(fù)后可重啟免疫治療（需謹(jǐn)慎）。-3-4級：永久停用免疫治療，靜脈甲潑尼龍，進展為急性肝衰竭者需考慮肝移植。個人體會：膽道腫瘤患者本身可能存在膽道梗阻或膽管炎，其肝功能異常易被歸因于腫瘤進展，這要求我們動態(tài)監(jiān)測肝酶、膽紅素變化，必要時行肝穿刺活檢明確診斷——我曾遇到一例iCCA患者，免疫治療2周后出現(xiàn)ALT升高3倍，初始考慮腫瘤轉(zhuǎn)移，但肝穿刺提示“淋巴細(xì)胞浸潤性肝炎”，經(jīng)激素治療后肝功能恢復(fù)正常，繼續(xù)免疫治療獲益超過6個月。2常見irAEs的臨床特征與分級管理2.4呼吸系統(tǒng)不良反應(yīng)：致命性風(fēng)險需緊急干預(yù)免疫相關(guān)性肺炎（irAE-pneumonitis）發(fā)生率約為5%，但死亡率高達(dá)30%-40%，是致死性irAEs之一。表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱，胸部CT可見磨玻璃影、實變或網(wǎng)格狀改變。-1級：暫停免疫治療，密切監(jiān)測癥狀與氧飽和度。-2級：暫停免疫治療，口服潑尼松1mg/kg/d，氧療支持。-3-4級：永久停用免疫治療，靜脈甲潑尼龍，必要時機械通氣，加用免疫抑制劑（如霉酚酸酯）。關(guān)鍵點：肺炎需與肺部感染、腫瘤進展、放射性肺炎鑒別，支氣管肺泡灌洗（BALF）或肺活檢有助于明確診斷，早期激素治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2常見irAEs的臨床特征與分級管理2.5其他少見但嚴(yán)重的irAEsNo.3-心肌炎：發(fā)生率<1%，但死亡率高達(dá)50%，表現(xiàn)為胸痛、心悸、心電圖異常（ST段抬高、傳導(dǎo)阻滯），肌鈣蛋白升高，需立即永久停用免疫治療，靜脈甲潑尼龍+免疫球蛋白，必要時聯(lián)合他克莫司。-神經(jīng)系統(tǒng)irAEs：如吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力，表現(xiàn)為肢體無力、呼吸困難，需神經(jīng)科會診，血漿置換或IVIG治療。-腎臟irAEs：如急性腎小管間質(zhì)性腎炎，表現(xiàn)為血肌酐升高，蛋白尿（±至+），需腎穿刺活檢確診，激素治療。No.2No.103特殊人群的不良反應(yīng)管理：個體化策略的必要性1老年患者：合并癥多、藥物代謝慢的脆弱群體BTC患者中位發(fā)病年齡為65-70歲，老年患者常合并高血壓、糖尿病、慢性腎病等基礎(chǔ)疾病，且肝腎功能減退，藥物清除率降低，irAEs發(fā)生率與嚴(yán)重風(fēng)險更高。01-治療前評估：嚴(yán)格篩選合并自身免疫?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的患者，除非病情穩(wěn)定，否則慎用免疫治療；評估心肺功能、肝腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)。02-治療中監(jiān)測：激素劑量需減量（如潑尼松起始劑量0.3-0.5mg/kg/d），避免加重骨質(zhì)疏松、血糖升高；密切監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是老年患者易出現(xiàn)低鉀、低鈉），定期評估認(rèn)知功能（識別激素引起的譫妄）。03-治療決策：對于2級以上irAEs，建議永久停用免疫治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥；對于體能狀態(tài)評分（ECOG）≥3分的患者，可考慮單藥化療而非聯(lián)合治療。042肝功能不全患者：膽道腫瘤的“特殊挑戰(zhàn)”BTC患者常合并膽汁淤積（如膽道梗阻、肝轉(zhuǎn)移），基線ALT/AST、膽紅素升高，這既可能增加肝毒性風(fēng)險，也可能掩蓋irAEs相關(guān)的肝功能異常。-基線肝功能要求：對于PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合化療，要求ALT/AST≤2.5倍ULN（膽紅素≤1.5倍ULN）；若存在膽道梗阻，需先減黃（如PTCD、支架植入），肝功能改善后再啟動治療。-肝毒性監(jiān)測：每1-2周監(jiān)測肝功能，若ALT/AST升高>3倍ULN或膽紅素升高>2倍ULN，需立即行肝炎病毒篩查（HBV、HCV）、自身抗體檢測（抗核抗體、抗平滑肌抗體），排除其他病因后按免疫相關(guān)性肝炎處理。-藥物選擇：避免使用CTLA-4抑制劑（肝毒性風(fēng)險更高），優(yōu)先選擇PD-1抑制劑聯(lián)合化療（如帕博利珠單抗+吉西他濱/順鉑），化療藥物劑量需根據(jù)肝功能調(diào)整（如吉西他濱在Child-PughA級患者無需減量，B級需減25%）。3合并自身免疫病患者：治療矛盾的平衡藝術(shù)合并自身免疫?。ㄈ鏢LE、RA、銀屑病）的BTC患者是否適合免疫治療，一直是臨床爭議的焦點。這類患者本身存在免疫紊亂，免疫治療可能誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)或加重irAEs。-評估原則：若自身免疫病處于活動期（如SLE患者SLEDAI評分>5，RA患者DAS28評分>3.2），需先控制活動；若處于穩(wěn)定期（6個月內(nèi)無復(fù)發(fā)），可考慮免疫治療，但需密切監(jiān)測。-預(yù)防性措施：治療前可考慮使用小劑量激素（如潑尼松≤10mg/d）預(yù)防復(fù)發(fā)，但需注意激素與化療的疊加骨髓抑制。-復(fù)發(fā)處理：若自身免疫病復(fù)發(fā)，需根據(jù)嚴(yán)重程度調(diào)整免疫治療（暫?；蛲Ｓ茫?，并針對原發(fā)病治療（如SLE復(fù)發(fā)加用羥氯喹、嗎替麥考酚酯）。3合并自身免疫病患者：治療矛盾的平衡藝術(shù)案例分享：我曾治療一位合并穩(wěn)定型銀屑病的iCCA患者，接受“帕博利珠單抗+吉西他濱”治療后，銀屑病輕度加重（體表面積<10%），未停藥，僅外用卡泊三醇軟膏，同時加強監(jiān)測，患者順利完成6周期治療，腫瘤部分緩解，銀屑病也未進一步進展。4既往有器官移植史患者：排斥反應(yīng)的風(fēng)險疊加器官移植（如肝移植、腎移植）患者需長期使用免疫抑制劑預(yù)防排斥反應(yīng)，而免疫治療可能打破這種免疫平衡，誘發(fā)排斥反應(yīng)。目前數(shù)據(jù)表明，移植后患者接受免疫治療的排斥反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)30%-50%，死亡率較高。-絕對禁忌：除非生命預(yù)期短、無有效替代治療，否則不建議器官移植患者使用免疫治療。-特殊情況：若必須使用，需與移植科共同制定方案，調(diào)整免疫抑制劑（如將鈣調(diào)磷酸酶抑制劑他克莫司轉(zhuǎn)換為西羅莫司，后者具有抗腫瘤活性且排斥反應(yīng)風(fēng)險較低），密切監(jiān)測移植器官功能（如血肌酐、肝酶）及藥物濃度。04多學(xué)科協(xié)作（MDT）在不良反應(yīng)管理中的核心作用1MDT模式的價值：整合資源，優(yōu)化決策irAEs的管理往往涉及多個器官系統(tǒng)，單一科室難以全面應(yīng)對。MDT模式通過整合腫瘤科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、皮膚科、呼吸科、影像科、藥學(xué)部等學(xué)科專家的優(yōu)勢，實現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。-腫瘤科醫(yī)生：作為核心，負(fù)責(zé)免疫治療方案的調(diào)整（是否暫停/停用）、抗腫瘤療效評估，與患者溝通治療風(fēng)險與獲益。-專科醫(yī)生：如消化內(nèi)科醫(yī)生處理結(jié)腸炎、肝炎，內(nèi)分泌科醫(yī)生管理甲狀腺功能異常，呼吸科醫(yī)生診斷與治療肺炎，提供專科診療意見。-影像科醫(yī)生：通過CT、MRI等檢查鑒別irAEs與疾病進展（如肺炎vs肺轉(zhuǎn)移、肝炎vs肝內(nèi)進展），為診斷提供關(guān)鍵依據(jù)。-臨床藥師：評估藥物相互作用（如免疫抑制劑與化療、抗凝藥的相互作用），指導(dǎo)激素、免疫抑制劑的使用劑量與減量方案，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。321452MDT的運行機制：從病例討論到動態(tài)隨訪-治療前MDT評估：對高?；颊撸ㄈ缋夏?、合并自身免疫病、肝功能不全）進行多學(xué)科會診，制定個體化治療與監(jiān)測計劃。-治療中緊急MDT：當(dāng)出現(xiàn)3-4級irAEs或疑難病例時（如不明原因發(fā)熱、肝功能異常），啟動緊急會診，24小時內(nèi)制定干預(yù)方案。-治療后的長期MDT隨訪：對于發(fā)生慢性irAEs（如甲減、腎上腺皮質(zhì)功能減退）的患者，由內(nèi)分泌科、腫瘤科共同隨訪，調(diào)整替代治療方案，評估免疫治療重啟可能性。臨床實踐：我院建立了“免疫治療不良反應(yīng)MDT綠色通道”，每周固定時間召開線上/線下會議，近一年來已成功處理50余例復(fù)雜irAEs病例，其中3-4級irAEs控制率達(dá)92%，患者治療中斷率從18%降至8%。5患者教育與長期隨訪管理：構(gòu)建全程管理閉環(huán)1患者教育：提高依從性與自我識別能力0504020301患者對irAEs的認(rèn)知程度直接影響管理效果。我們需通過多種形式（如手冊、視頻、一對一溝通）向患者及家屬普及以下知識：-irAEs的早期癥狀：如腹瀉（每日>4次）、皮疹（伴瘙癢）、乏力（影響日常活動）、咳嗽（伴呼吸困難）等，強調(diào)“任何新癥狀均需及時報告”。-緊急情況識別：如胸痛、呼吸困難、意識模糊、血尿、黑便等，需立即就醫(yī)。-用藥依從性：告知患者激素需按醫(yī)囑規(guī)律服用、不可自行減量停用（避免腎上腺皮質(zhì)功能減退危象）。-生活方式調(diào)整：保持皮膚清潔（預(yù)防皮膚感染）、飲食衛(wèi)生（預(yù)防結(jié)腸炎）、避免感染（如接種流感疫苗，但避免活疫苗）。1患者教育：提高依從性與自我識別能力患者反饋：一位接受免疫治療的膽囊癌患者表示：“參加健康宣教后，我知道了腹瀉超過3次就要復(fù)查，上次出現(xiàn)癥狀時及時來了醫(yī)院，醫(yī)生說是2級結(jié)腸炎，吃藥就好了，沒有耽誤治療。”2長期隨訪管理：關(guān)注遲發(fā)反應(yīng)與生活質(zhì)量irAEs不僅發(fā)生在治療期間，還可能在停藥后數(shù)月甚至數(shù)年出現(xiàn)，稱