前言本SOP依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及指南，并結(jié)合本院實(shí)際情況制定。全院所有部門及人員均須嚴(yán)格遵守本規(guī)程。一、目的1.規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，明確各部門及人員職責(zé)。2.有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生，降低感染率。3.保障患者、醫(yī)護(hù)人員及其他人員的身體健康和生命安全。4.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序。5.為醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。二、適用范圍本SOP適用于本院所有臨床科室、醫(yī)技科室、行政后勤部門以及在院的所有工作人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥師、實(shí)習(xí)進(jìn)修人員、規(guī)培人員、保潔人員、護(hù)工、行政管理人員、工勤人員等），以及進(jìn)入醫(yī)院區(qū)域的患者、探視者和其他外來人員。三、基本原則1.患者安全至上原則：將患者安全放在首位，一切操作以保護(hù)患者免受感染威脅為出發(fā)點(diǎn)。2.預(yù)防為主原則：強(qiáng)調(diào)預(yù)防工作的重要性，通過規(guī)范操作，消除或減少感染源、傳播途徑和易感人群的暴露風(fēng)險(xiǎn)。3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破損的皮膚和黏膜均視為具有潛在感染性，需采取相應(yīng)的防護(hù)措施。4.分級(jí)防護(hù)原則：根據(jù)操作的風(fēng)險(xiǎn)程度和可能接觸的感染源類型，采取相應(yīng)級(jí)別和類型的防護(hù)措施。5.循證實(shí)踐原則：參考最新的科學(xué)證據(jù)、指南和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況制定和更新SOP。6.全員參與原則：醫(yī)院感染控制是全院各部門、各環(huán)節(jié)、所有人員的共同責(zé)任。四、規(guī)范性引用文件（此處應(yīng)列出制定本SOP所依據(jù)的主要法律法規(guī)、國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及指南名稱，例如：《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》等。具體文件名稱及編號(hào)需根據(jù)實(shí)際情況填寫。）五、術(shù)語與定義1.醫(yī)院感染（HAI）：指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（StandardPrecautions）：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。3.手衛(wèi)生（HandHygiene）：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。4.個(gè)人防護(hù)裝備（PersonalProtectiveEquipment,PPE）：用于保護(hù)醫(yī)務(wù)人員避免接觸感染性因子的各種屏障用品。包括口罩、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣、防護(hù)服等。5.清潔（Cleaning）：去除物體表面有機(jī)物、無機(jī)物和可見污染物的過程。6.消毒（Disinfection）：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無害化的處理。7.滅菌（Sterilization）：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理，并達(dá)到滅菌保證水平的方法。8.醫(yī)療廢物（MedicalWaste）：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或者間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物。六、組織與職責(zé)6.1醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染管理工作的規(guī)劃、組織、協(xié)調(diào)與決策，定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。6.2醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）1.具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作，包括制度制定與修訂、技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督檢查、教育培訓(xùn)、監(jiān)測(cè)分析、暴發(fā)調(diào)查等。2.對(duì)全院各科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。3.收集、分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，定期向醫(yī)院感染管理委員會(huì)和上級(jí)主管部門匯報(bào)。4.參與多重耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)與控制，以及消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品的管理。6.3各臨床科室與醫(yī)技科室1.科室主任/科室負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織實(shí)施本科室的醫(yī)院感染控制措施。2.各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控兼職醫(yī)師/護(hù)士組成，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的具體工作。3.組織本科室人員學(xué)習(xí)和執(zhí)行醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和操作流程。4.落實(shí)各項(xiàng)感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、隔離技術(shù)、環(huán)境清潔消毒等。5.及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例、暴發(fā)事件及職業(yè)暴露。6.配合醫(yī)院感染管理科開展監(jiān)測(cè)、調(diào)查與培訓(xùn)工作。6.4全院醫(yī)務(wù)人員及其他相關(guān)人員1.嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度和操作流程。2.掌握并正確執(zhí)行手衛(wèi)生、個(gè)人防護(hù)等基本感染控制技能。3.積極參與醫(yī)院感染控制知識(shí)與技能的培訓(xùn)。4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患或疑似暴發(fā)時(shí)，及時(shí)向本科室醫(yī)院感染管理小組或醫(yī)院感染管理科報(bào)告。5.正確分類和處理醫(yī)療廢物。七、核心操作流程7.1手衛(wèi)生7.1.1手衛(wèi)生指征1.直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后（如患者床欄、床頭柜、呼叫器、監(jiān)護(hù)儀、聽診器等）。6.處理藥物或配餐前。7.1.2洗手與衛(wèi)生手消毒方法1.洗手：當(dāng)手部有肉眼可見污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。*步驟：掌心相對(duì)，手指并攏相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。*揉搓時(shí)間不少于15秒。2.衛(wèi)生手消毒：手部無肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。*取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟進(jìn)行揉搓，直至手部干燥。7.1.3外科手消毒外科手術(shù)前，醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑應(yīng)具有持續(xù)抗菌活性。具體步驟參照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行。7.2個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）的選擇與使用7.2.1基本原則根據(jù)預(yù)期可能的暴露風(fēng)險(xiǎn)，正確選擇和佩戴合適的個(gè)人防護(hù)裝備。7.2.2常用PPE的適用場(chǎng)景與使用方法1.手套：*接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜或破損皮膚時(shí)。*進(jìn)行可能污染手的操作時(shí)。*戴手套不能替代手衛(wèi)生。脫手套后應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生。*一次性手套不得重復(fù)使用。2.口罩：*醫(yī)用外科口罩：用于有創(chuàng)操作、可能產(chǎn)生氣溶膠的操作、接觸呼吸道感染患者時(shí)。*醫(yī)用防護(hù)口罩：接觸經(jīng)空氣傳播或近距離接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者時(shí)。*佩戴時(shí)確保完全遮蓋口鼻和下巴，壓緊鼻夾至貼合面部。3.護(hù)目鏡/防護(hù)面屏：在進(jìn)行可能發(fā)生血液、體液、分泌物等噴濺或飛濺的操作時(shí)佩戴，以保護(hù)眼結(jié)膜、鼻腔黏膜和面部皮膚。4.隔離衣/防護(hù)服：*接觸經(jīng)接觸傳播的感染性疾病患者或患者周圍環(huán)境時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。*進(jìn)行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作或接觸疑似或確診經(jīng)空氣傳播疾病患者時(shí)，應(yīng)穿防護(hù)服。*確保隔離衣/防護(hù)服覆蓋所有裸露皮膚和衣物。5.鞋套：在特定區(qū)域（如保護(hù)性隔離病房、傳染病房）或進(jìn)行可能大量污染環(huán)境的操作時(shí)使用。7.2.3PPE的穿脫順序*穿戴順序：一般原則是從清潔到污染。通常為：手衛(wèi)生→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩→穿隔離衣/防護(hù)服→戴護(hù)目鏡/防護(hù)面屏→戴手套。*脫卸順序：一般原則是從污染到清潔，避免污染自身。應(yīng)在指定區(qū)域脫卸，脫卸過程中避免接觸污染面。具體順序根據(jù)所穿戴PPE的種類確定，確保最后進(jìn)行手衛(wèi)生。7.3呼吸道衛(wèi)生與咳嗽禮儀1.所有進(jìn)入醫(yī)院的人員（包括患者、家屬、訪客、醫(yī)務(wù)人員）當(dāng)出現(xiàn)呼吸道癥狀（如咳嗽、打噴嚏）時(shí)，應(yīng)佩戴醫(yī)用外科口罩。2.咳嗽或打噴嚏時(shí)，用紙巾遮蓋口鼻，或用手肘彎曲部遮擋。3.接觸呼吸道分泌物后立即進(jìn)行手衛(wèi)生。4.鼓勵(lì)有呼吸道癥狀的人員與他人保持至少1米以上的社交距離。7.4環(huán)境清潔與消毒7.4.1清潔與消毒原則1.遵循先清潔后消毒的原則。2.根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，確定清潔消毒頻次和方法。3.對(duì)高頻接觸表面（如床欄、床頭柜、呼叫器、門把手、燈開關(guān)等）應(yīng)加強(qiáng)清潔消毒。4.患者出院或轉(zhuǎn)科后，應(yīng)對(duì)其床單位及周圍環(huán)境進(jìn)行終末清潔消毒。5.清潔工具（如抹布、地巾）應(yīng)分區(qū)使用，用后及時(shí)清洗消毒，干燥存放。7.4.2常用消毒劑選擇與使用根據(jù)消毒對(duì)象、微生物種類及消毒水平要求，選擇合適的消毒劑，嚴(yán)格按照說明書要求的濃度、作用時(shí)間和使用方法進(jìn)行操作。7.4.3清潔消毒流程1.日常清潔消毒：每日對(duì)環(huán)境表面進(jìn)行常規(guī)清潔消毒。2.隨時(shí)清潔消毒：當(dāng)環(huán)境表面受到患者血液、體液等明顯污染時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行清潔消毒。3.終末清潔消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，對(duì)其使用過的床單位、醫(yī)療器械、設(shè)施設(shè)備及環(huán)境表面進(jìn)行徹底的清潔與消毒。7.5醫(yī)療廢物管理1.分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》將醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。2.收集要求：*使用符合標(biāo)準(zhǔn)的專用包裝物或容器，并有明顯的警示標(biāo)識(shí)和中文標(biāo)簽。*感染性廢物應(yīng)置于防滲漏、防刺破的專用黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)。*銳器（針頭、刀片等）應(yīng)直接放入耐刺穿、防滲漏的銳器盒內(nèi)，嚴(yán)禁徒手掰彎、折斷針頭。*醫(yī)療廢物不得混入生活垃圾，生活垃圾也不得混入醫(yī)療廢物。3.轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物由專人按規(guī)定路線、時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物暫存處，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中防止泄漏和流失。暫存時(shí)間不得超過48小時(shí)。4.登記與交接：建立醫(yī)療廢物登記制度，詳細(xì)記錄醫(yī)療廢物的種類、產(chǎn)生量、去向、經(jīng)辦人等信息，登記資料至少保存3年。7.6銳器傷的預(yù)防與處理7.6.1預(yù)防措施1.操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意力集中。2.提倡使用具有安全防護(hù)裝置的醫(yī)療器械，如防刺傷注射器、安全型靜脈留置針等。3.禁止雙手回套針帽；禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。4.操作完畢，應(yīng)立即將使用后的銳器放入指定的銳器盒內(nèi)。5.手術(shù)中傳遞銳器時(shí)，應(yīng)使用傳遞盤或由輔助人員協(xié)助。7.6.2發(fā)生銳器傷后的應(yīng)急處理1.立即處理傷口：*用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。*如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。*受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。2.報(bào)告與登記：立即向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理科報(bào)告，并填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》。3.評(píng)估與處理：醫(yī)院感染管理科或相關(guān)專業(yè)人員對(duì)暴露情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)暴露源的性質(zhì)（如患者是否為HBV、HCV、HIV感染者等）和暴露程度，決定是否需要進(jìn)行預(yù)防性用藥及醫(yī)學(xué)觀察。7.7多重耐藥菌感染患者的隔離與防控1.隔離措施：對(duì)確診或疑似多重耐藥菌（如MRSA、VRE、CRE等）感染患者，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及傳播風(fēng)險(xiǎn)，采取接觸隔離措施。*盡量選擇單間隔離，也可將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。*在隔離病房門口或患者床旁懸掛醒目的隔離標(biāo)識(shí)。*限制患者活動(dòng)范圍，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)。2.防護(hù)要求：接觸患者及其周圍環(huán)境和物品時(shí)，應(yīng)戴手套、穿隔離衣。3.環(huán)境清潔消毒：加強(qiáng)對(duì)患者床單位及高頻接觸表面的清潔消毒頻次，使用專用的清潔工具。4.手衛(wèi)生：接觸患者前后、脫手套后必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。5.醫(yī)療用品：聽診器、血壓計(jì)等醫(yī)療器械應(yīng)專人專用，或在使用后立即清潔消毒。6.標(biāo)本管理：多重耐藥菌感染或定植患者的送檢標(biāo)本應(yīng)注明“多重耐藥菌”。7.解除隔離：根據(jù)相關(guān)指南及患者臨床情況決定何時(shí)解除隔離。八、監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：包括全院綜合性監(jiān)測(cè)、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如手術(shù)部位感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等）。2.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：定期對(duì)滅菌物品、消毒物品、環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。3.多重耐藥菌監(jiān)測(cè)：對(duì)重要部門（如ICU、呼吸科、外科等）和重點(diǎn)人群進(jìn)行多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)與預(yù)警。4.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)：定期或不定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行觀察與評(píng)估。5.數(shù)據(jù)收集與分析：定期收集、整理、分析各類監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，形成報(bào)告，找出問題，提出改進(jìn)措施。6.反饋與改進(jìn)：將監(jiān)測(cè)結(jié)果及改進(jìn)建議及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量。九、培訓(xùn)與教育1.醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)院感染控制培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.對(duì)新上崗人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、規(guī)培人員進(jìn)行崗前醫(yī)院感染控制知識(shí)與技能培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。