醫(yī)院病歷管理信息系統(tǒng)使用手冊(cè)前言醫(yī)院病歷管理信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“系統(tǒng)”）作為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心組成部分，旨在規(guī)范病歷書寫行為，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療服務(wù)效率。本手冊(cè)旨在為系統(tǒng)用戶提供全面、細(xì)致的操作指引，幫助您快速掌握系統(tǒng)功能，順利開(kāi)展日常醫(yī)療工作。請(qǐng)?jiān)谑褂孟到y(tǒng)前仔細(xì)閱讀本手冊(cè)，并在實(shí)際操作中參照?qǐng)?zhí)行。本手冊(cè)將隨著系統(tǒng)的升級(jí)迭代進(jìn)行不定期更新，請(qǐng)留意最新版本。一、用戶與系統(tǒng)環(huán)境1.1用戶角色與權(quán)限系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)院不同崗位職責(zé)設(shè)置了多種用戶角色，主要包括：*臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)患者接診、病歷書寫、醫(yī)囑開(kāi)具、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)等核心診療工作。*護(hù)士：參與患者護(hù)理記錄的書寫、執(zhí)行醫(yī)囑、生命體征錄入等。*醫(yī)技科室人員：查看申請(qǐng)、錄入檢查檢驗(yàn)結(jié)果等。*醫(yī)療質(zhì)量管理部門：負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)控、檢查與評(píng)估。*系統(tǒng)管理員：負(fù)責(zé)用戶賬戶管理、權(quán)限配置、系統(tǒng)參數(shù)維護(hù)等后臺(tái)工作。每位用戶的具體操作權(quán)限由系統(tǒng)管理員根據(jù)其崗位職責(zé)統(tǒng)一分配。請(qǐng)妥善保管個(gè)人賬號(hào)信息，切勿轉(zhuǎn)借他人使用。1.2系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境*硬件環(huán)境：醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)環(huán)境，標(biāo)準(zhǔn)PC機(jī)配置。*軟件環(huán)境：推薦使用指定版本的瀏覽器（具體版本請(qǐng)咨詢信息科），確保瀏覽器設(shè)置正確，如啟用JavaScript、允許彈出窗口等。*網(wǎng)絡(luò)要求：穩(wěn)定的院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)連接。二、系統(tǒng)功能與操作指南2.1系統(tǒng)登錄與退出1.登錄：打開(kāi)瀏覽器，在地址欄輸入系統(tǒng)指定網(wǎng)址，進(jìn)入系統(tǒng)登錄界面。輸入用戶名、密碼及驗(yàn)證碼（若有），點(diǎn)擊“登錄”按鈕。首次登錄或密碼過(guò)期時(shí)，系統(tǒng)會(huì)提示修改密碼，請(qǐng)?jiān)O(shè)置符合安全要求的新密碼。2.退出：完成工作或暫時(shí)離開(kāi)電腦時(shí)，請(qǐng)務(wù)必點(diǎn)擊系統(tǒng)界面右上角的“退出”按鈕安全退出系統(tǒng)，以防止信息泄露。2.2患者建檔與信息維護(hù)患者信息是病歷管理的基礎(chǔ)，準(zhǔn)確、完整的患者信息對(duì)于后續(xù)診療工作至關(guān)重要。*新患者建檔：在接診臺(tái)或相關(guān)工作站，通過(guò)“患者管理”模塊下的“新建患者”功能，準(zhǔn)確錄入患者基本信息，如姓名、性別、出生日期、聯(lián)系方式、過(guò)敏史等關(guān)鍵信息。務(wù)必仔細(xì)核對(duì)，確保無(wú)誤。*已有患者信息查詢與維護(hù)：通過(guò)患者姓名、病歷號(hào)等關(guān)鍵字段在“患者查詢”功能中檢索患者。找到目標(biāo)患者后，可查看其基本信息、既往病史、就診記錄等。若發(fā)現(xiàn)信息有誤或需要更新，在權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行修改并保存。2.3接診與醫(yī)囑管理接診醫(yī)師在獲取患者信息后，進(jìn)入診療流程。*接診：通過(guò)患者列表或搜索功能選擇當(dāng)前接診患者，進(jìn)入“接診界面”。*醫(yī)囑開(kāi)具：在接診界面，根據(jù)患者病情，通過(guò)“醫(yī)囑管理”模塊選擇相應(yīng)的醫(yī)囑類別（如長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑），逐項(xiàng)錄入醫(yī)囑內(nèi)容、劑量、用法、頻次等。系統(tǒng)通常會(huì)提供藥品和檢查項(xiàng)目的字典庫(kù)，支持拼音首字母等快捷檢索方式，以提高開(kāi)具效率。開(kāi)具完成后，仔細(xì)核對(duì)無(wú)誤，提交醫(yī)囑。*醫(yī)囑查看與執(zhí)行：護(hù)士工作站可接收并查看醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)囑，執(zhí)行后在系統(tǒng)中標(biāo)記執(zhí)行狀態(tài)和執(zhí)行時(shí)間。醫(yī)師也可隨時(shí)查看已開(kāi)具醫(yī)囑的執(zhí)行情況。2.4檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)與結(jié)果查看*申請(qǐng)開(kāi)具：醫(yī)師在診療過(guò)程中，如需為患者開(kāi)具檢查（如放射、超聲）或檢驗(yàn)（如血液、生化）申請(qǐng)，可在相應(yīng)模塊選擇檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，填寫申請(qǐng)目的、臨床診斷等信息后提交。*結(jié)果查看：檢查檢驗(yàn)完成后，相關(guān)科室會(huì)將結(jié)果錄入系統(tǒng)。醫(yī)師可在“檢查檢驗(yàn)結(jié)果”模塊中，方便地調(diào)閱患者的各類檢查報(bào)告、圖像（如PACS系統(tǒng)集成）及檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，支持歷史結(jié)果對(duì)比，為診斷提供依據(jù)。2.5病歷書寫病歷書寫是醫(yī)療工作的核心環(huán)節(jié)，系統(tǒng)提供了規(guī)范化、模板化的病歷書寫工具。*病歷模板：系統(tǒng)內(nèi)置了多種標(biāo)準(zhǔn)病歷模板（如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等），醫(yī)師可根據(jù)患者情況選擇合適模板進(jìn)行修改和補(bǔ)充，以提高書寫效率。同時(shí)，支持用戶自定義常用模板。*入院記錄：患者入院后，醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成入院記錄的書寫。內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。*病程記錄：根據(jù)患者病情變化和診療進(jìn)展，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄病程。包括日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、手術(shù)前討論記錄、手術(shù)后病程記錄等。系統(tǒng)通常具備時(shí)間戳和簽名功能。*手術(shù)相關(guān)記錄：包括手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄等，需按規(guī)范填寫。*出院記錄/死亡記錄：患者出院（或死亡）時(shí)，完成出院記錄（或死亡記錄），內(nèi)容包括入院情況、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑、隨訪建議等（或死亡原因、死亡診斷等）。*病歷提交與審核：病歷書寫完成后，醫(yī)師需進(jìn)行提交。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，可能需要上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核。系統(tǒng)會(huì)記錄提交和審核的痕跡。2.6病歷質(zhì)控為確保病歷書寫質(zhì)量，系統(tǒng)通常包含病歷質(zhì)量控制模塊。*質(zhì)控規(guī)則：系統(tǒng)可預(yù)設(shè)部分質(zhì)控規(guī)則（如時(shí)限性、完整性、規(guī)范性），對(duì)病歷進(jìn)行初步的自動(dòng)檢查，并提示可能存在的問(wèn)題。*人工質(zhì)控：醫(yī)療質(zhì)量管理部門或指定質(zhì)控人員可通過(guò)系統(tǒng)調(diào)閱病歷，進(jìn)行人工檢查、評(píng)分，并將質(zhì)控意見(jiàn)反饋給相關(guān)科室和醫(yī)師，督促其修改完善。2.7出院與病歷歸檔患者出院手續(xù)辦理完畢后，其病歷需進(jìn)行整理、完善并歸檔。*出院處理：在系統(tǒng)中完成患者出院操作，確認(rèn)出院診斷、出院醫(yī)囑等信息。*病歷歸檔：醫(yī)師完成所有出院病歷文書的書寫和提交，并通過(guò)科室內(nèi)部質(zhì)控后，將病歷提交至醫(yī)院病案管理部門。病案管理部門在系統(tǒng)中進(jìn)行接收、審核、編碼等操作，最終完成病歷的電子化歸檔。歸檔后的病歷應(yīng)符合長(zhǎng)期保存和查詢的要求。2.8統(tǒng)計(jì)查詢系統(tǒng)具備強(qiáng)大的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和查詢功能，可根據(jù)不同需求生成各類報(bào)表，如：*患者就診情況統(tǒng)計(jì)*醫(yī)師工作量統(tǒng)計(jì)*病歷完成情況統(tǒng)計(jì)*各類疾病發(fā)病率統(tǒng)計(jì)等。authorizedpersonnelcanusethesefunctionstosupporthospitalmanagementanddecision-making.三、系統(tǒng)設(shè)置與維護(hù)*個(gè)人設(shè)置：用戶可在“個(gè)人中心”或類似模塊中修改登錄密碼、調(diào)整界面顯示風(fēng)格、設(shè)置常用輸入法等個(gè)人偏好。*系統(tǒng)幫助：如在使用過(guò)程中遇到疑問(wèn)，可查閱系統(tǒng)內(nèi)置的幫助文檔或聯(lián)系系統(tǒng)管理員尋求技術(shù)支持。四、數(shù)據(jù)安全與保密*嚴(yán)格遵守國(guó)家及醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療數(shù)據(jù)安全和患者隱私保護(hù)的各項(xiàng)規(guī)定。*嚴(yán)禁泄露、篡改、出售患者信息和病歷資料。*妥善保管個(gè)人登錄賬號(hào)和密碼，定期更換密碼，避免使用過(guò)于簡(jiǎn)單的密碼。*離開(kāi)工作崗位時(shí)，務(wù)必鎖定計(jì)算機(jī)或退出系統(tǒng)。*如發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在安全漏洞或數(shù)據(jù)異常，應(yīng)立即報(bào)告系統(tǒng)管理員。五、常見(jiàn)問(wèn)題與故障排除*無(wú)法登錄：檢查網(wǎng)絡(luò)連接、用戶名密碼是否正確、賬號(hào)是否被鎖定。*操作無(wú)響應(yīng)：嘗試刷新頁(yè)面、關(guān)閉瀏覽器重新打開(kāi)，或檢查網(wǎng)絡(luò)是否穩(wěn)定。*數(shù)據(jù)保存失?。簷z查填寫內(nèi)容是否符合要求、是否存在必填項(xiàng)未填寫，或聯(lián)系系統(tǒng)管理員。*打印問(wèn)題：檢查打印機(jī)連接是否正常、驅(qū)動(dòng)是否安裝正確。如遇到無(wú)法自行解決的問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院信息科或系統(tǒng)運(yùn)維人員。六、附錄*常用快捷鍵列表*系統(tǒng)術(shù)語(yǔ)解釋*相關(guān)規(guī)章制度索引七、聯(lián)系