腰椎間盤突出癥診療指南前言腰椎間盤突出癥是脊柱外科的常見病和多發(fā)病，是引起下腰痛和腰腿痛的最常見原因。本指南旨在為臨床醫(yī)師提供關(guān)于腰椎間盤突出癥診斷與治療的循證醫(yī)學(xué)建議，以優(yōu)化臨床決策，提高患者治療效果和生活質(zhì)量。指南內(nèi)容基于當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)制定。一、定義與病因（一）定義腰椎間盤突出癥是指因腰椎間盤退變、損傷等因素，導(dǎo)致髓核組織突出或脫出，壓迫或刺激相鄰脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，從而引起以腰痛、下肢放射痛、麻木、無(wú)力等為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征。（二）病因腰椎間盤突出癥的發(fā)生與多種因素相關(guān)，并非單一因素所致，而是多因素共同作用的結(jié)果：1.椎間盤退變：是根本原因。隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤含水量逐漸減少，彈性降低，結(jié)構(gòu)松弛，易于損傷。2.損傷：積累損傷是椎間盤退變的主要原因。反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)等動(dòng)作最易引起椎間盤損傷，故本病與職業(yè)有一定關(guān)系，駕駛員、辦公室職員等長(zhǎng)期處于坐位和顛簸狀態(tài)，腰椎間盤承受的壓力較大，易發(fā)生突出。3.妊娠：妊娠期間整個(gè)韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，后縱韌帶松弛易于使椎間盤膨出。同時(shí)，妊娠子宮增大，重量增加，使腰椎負(fù)荷增大。4.遺傳因素：有色人種本癥發(fā)病率較低；小于20歲的青少年患者中約32%有陽(yáng)性家族史。5.發(fā)育異常：腰椎骶化、骶椎腰化和關(guān)節(jié)突不對(duì)稱等，使下腰椎承受異常應(yīng)力，易發(fā)生椎間盤損傷。二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.腰痛：大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀。疼痛程度不一，可為鈍痛、刺痛或放射性疼痛?；顒?dòng)時(shí)加重，休息后可緩解。部分患者可在彎腰、咳嗽、打噴嚏或用力排便時(shí)疼痛加劇。2.下肢放射痛（坐骨神經(jīng)痛）：典型表現(xiàn)為從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直至足部的放射痛。約60%患者在噴嚏或咳嗽時(shí)由于增加腹壓而使疼痛加劇。早期為痛覺過敏，病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。少數(shù)患者可出現(xiàn)雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。3.麻木或感覺異常：當(dāng)突出的椎間盤組織壓迫或刺激神經(jīng)根時(shí)，可導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的麻木或感覺異常，如小腿外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)或足底感覺麻木、減退或過敏。4.肌力下降：神經(jīng)根受損嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)肌肉力量減弱甚至癱瘓。如腰5神經(jīng)根受累時(shí)，表現(xiàn)為足背伸肌力減弱；骶1神經(jīng)根受累時(shí)，表現(xiàn)為足跖屈肌力減弱。5.馬尾神經(jīng)綜合征：此為腰椎間盤突出癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。出現(xiàn)大、小便功能障礙，鞍區(qū)感覺異常（會(huì)陰部麻木、感覺減退或消失）。一旦出現(xiàn)，應(yīng)視為急癥，需緊急手術(shù)治療。（二）體征1.一般體征：腰椎生理曲度變直或消失，甚至出現(xiàn)反弓；腰椎側(cè)凸，為減輕疼痛的代償性姿勢(shì)；腰部活動(dòng)受限，以前屈受限最明顯。2.壓痛點(diǎn)：在病變椎間隙的棘突間、棘突旁1cm處可有深壓痛，并可引起下肢放射痛。3.神經(jīng)系統(tǒng)體征：*感覺異常：受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚痛覺、觸覺減退或過敏。*肌力下降：如前述。*反射異常：膝反射（腰3、4神經(jīng)根）或踝反射（骶1神經(jīng)根）減弱或消失。病理反射陰性。4.特殊檢查：*直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：陽(yáng)性對(duì)診斷本病有重要意義?；颊哐雠P，伸膝，被動(dòng)抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動(dòng)度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。本癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動(dòng)度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。在直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時(shí)再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。*股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：對(duì)高位腰椎間盤突出癥（腰2～3、腰3～4）的診斷有意義?；颊呷「┡P位，患肢膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者將患肢小腿上提，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，出現(xiàn)大腿前方痛者為陽(yáng)性。三、診斷（一）病史采集與體格檢查詳細(xì)詢問患者的癥狀特點(diǎn)、起病誘因、病程、既往史、職業(yè)特點(diǎn)等。結(jié)合全面的體格檢查，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查和特殊體征檢查，初步判斷病變部位和性質(zhì)。（二）影像學(xué)檢查1.X線平片：通常作為常規(guī)檢查?？捎^察腰椎生理曲度、椎間隙高度、椎體邊緣骨質(zhì)增生、椎間孔形態(tài)等，有助于排除其他骨性疾病，如骨折、結(jié)核、腫瘤等。單純X線片不能直接顯示椎間盤突出，但對(duì)鑒別診斷有重要意義。2.CT檢查：能清楚顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時(shí)可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值，目前應(yīng)用較廣。3.磁共振成像（MRI）：是目前診斷腰椎間盤突出癥最有效的檢查方法。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否病變，也可在矢狀面上了解髓核突出的程度和位置，并鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。MRI對(duì)軟組織的分辨率高，能清晰顯示脊髓、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)。（三）電生理檢查如肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位等，可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。在與其他神經(jīng)病變鑒別時(shí)具有一定意義。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：*有腰痛伴下肢放射痛（或麻木、無(wú)力）等典型的臨床癥狀。*體格檢查有相應(yīng)的陽(yáng)性體征，如壓痛點(diǎn)、感覺異常、肌力下降、反射異常、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。*影像學(xué)檢查（CT或MRI）證實(shí)有腰椎間盤突出，并與臨床癥狀和體征所提示的病變節(jié)段相一致。2.鑒別診斷：需與腰肌勞損、梨狀肌綜合征、第三腰椎橫突綜合征、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)炎、盆腔疾病等引起的腰腿痛相鑒別。四、治療治療的目標(biāo)是緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量，并預(yù)防復(fù)發(fā)。治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、影像學(xué)表現(xiàn)以及患者的整體狀況和意愿進(jìn)行個(gè)體化制定。（一）非手術(shù)治療非手術(shù)治療是腰椎間盤突出癥的基本治療方法，適用于初次發(fā)作、病程較短、癥狀較輕，或影像學(xué)檢查顯示突出物較小、無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)受壓表現(xiàn)的患者。1.臥床休息：急性發(fā)作期應(yīng)適當(dāng)臥床休息，以減輕椎間盤壓力，緩解疼痛。但不宜長(zhǎng)期臥床，以免引起肌肉萎縮、深靜脈血栓等并發(fā)癥。一般臥床2～3周后可逐漸恢復(fù)活動(dòng)。2.藥物治療：*非甾體抗炎藥（NSAIDs）：是緩解疼痛的一線用藥，能減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。應(yīng)根據(jù)患者情況選擇，注意消化道、心血管及腎臟副作用。*肌肉松弛劑：對(duì)于伴有肌肉痙攣者可使用，能緩解肌肉緊張，減輕疼痛。*神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：如維生素B族等，對(duì)神經(jīng)損傷有一定的修復(fù)作用。*脫水劑：急性期神經(jīng)根水腫明顯時(shí)，可短期使用甘露醇等脫水劑，減輕神經(jīng)根水腫。*糖皮質(zhì)激素：一般不主張全身應(yīng)用。對(duì)疼痛劇烈，其他藥物效果不佳者，可考慮短期口服或硬膜外注射，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，避免濫用。3.物理治療：包括牽引、理療（如紅外線、超聲波、低頻電療等）、按摩推拿等。牽引治療可增加椎間隙寬度，減輕椎間盤內(nèi)壓力，緩解對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。按摩推拿應(yīng)在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行，避免暴力操作，以防加重?fù)p傷。4.康復(fù)鍛煉：在癥狀緩解后，應(yīng)積極進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，預(yù)防復(fù)發(fā)。常用的鍛煉方法包括小燕飛、五點(diǎn)支撐、核心肌群訓(xùn)練等。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，避免過度勞累。5.健康教育：指導(dǎo)患者避免不良姿勢(shì)（如久坐、久站、彎腰負(fù)重），注意腰部保暖，選擇合適的床墊，學(xué)會(huì)正確的搬物姿勢(shì)等。（二）手術(shù)治療1.手術(shù)指征：*腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療3個(gè)月以上無(wú)效，影響工作和生活者。*出現(xiàn)明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)，如肌肉無(wú)力、肌肉萎縮，尤其是足下垂者。*馬尾神經(jīng)綜合征患者，出現(xiàn)大小便功能障礙或鞍區(qū)感覺障礙者，應(yīng)急診手術(shù)。*影像學(xué)檢查顯示椎間盤突出明顯，神經(jīng)受壓嚴(yán)重者。2.手術(shù)方法：手術(shù)方法的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，如突出的類型、節(jié)段、患者年齡、身體狀況等綜合考慮。*髓核摘除術(shù)：是最常用的手術(shù)方式，包括傳統(tǒng)的開窗髓核摘除術(shù)、半椎板切除術(shù)等。通過手術(shù)直接切除突出的髓核組織，解除神經(jīng)壓迫。*椎間孔鏡/椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)：屬于微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適用于單純性椎間盤突出癥患者。*椎間盤切除椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)：對(duì)于合并有腰椎不穩(wěn)、腰椎管狹窄，或突出巨大、髓核摘除后可能導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)的患者，可行此手術(shù)。通過切除病變椎間盤，植入骨塊或融合器，并輔以內(nèi)固定，達(dá)到融合穩(wěn)定脊柱的目的。3.術(shù)后康復(fù)：術(shù)后應(yīng)重視康復(fù)鍛煉，早期進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練預(yù)防神經(jīng)根粘連，逐步進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，以促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。五、預(yù)防與康復(fù)（一）預(yù)防腰椎間盤突出癥的預(yù)防應(yīng)貫穿于日常生活和工作中：1.保持良好的姿勢(shì)：站立時(shí)軀干挺直，坐位時(shí)腰部挺直，避免彎腰駝背。2.避免久坐久站：定時(shí)改變姿勢(shì)，每坐或站立1小時(shí)左右，應(yīng)活動(dòng)或變換體位。3.注意搬運(yùn)姿勢(shì)：搬運(yùn)重物時(shí)應(yīng)屈膝屈髖，保持腰部挺直，避免彎腰用力。4.加強(qiáng)腰背肌鍛煉：增強(qiáng)腰背肌力量是預(yù)防腰椎間盤突出癥的重要措施，如游泳、小燕飛等。5.控制體重：肥胖會(huì)增加腰椎負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。6.注意保暖：避免腰部受涼，以免肌肉痙攣。（二）康復(fù)康復(fù)治療是腰椎間盤突出癥治療的重要組成部分，無(wú)論是非手術(shù)治療還是手術(shù)后患者，均應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)在專業(yè)康復(fù)醫(yī)師或治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化方案，主要包括：1.急性期：以緩解疼痛、減輕炎癥、促進(jìn)水腫吸收為主，可采用臥床休息、物理因子治療（如冷敷、低頻電療）等。2.恢復(fù)期：以增強(qiáng)腰背肌及核心肌群力量、改善腰椎活動(dòng)度、恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性為目標(biāo)，進(jìn)行主動(dòng)的功能鍛煉，如核心肌群訓(xùn)練、脊柱活動(dòng)度訓(xùn)練、神經(jīng)松動(dòng)術(shù)等。3.