醫(yī)院護(hù)理不良事件管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范護(hù)理不良事件的報(bào)告、調(diào)查、分析和改進(jìn)工作，最大限度地減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，保障患者安全，提升護(hù)理質(zhì)量，特制定本制度。（二）定義護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，任何可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)、并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行的護(hù)理意外事件。（三）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有從事護(hù)理活動(dòng)的科室及人員，涵蓋門診、急診、住院部、手術(shù)室、供應(yīng)室等各個(gè)護(hù)理單元。（四）基本原則1.患者安全至上原則：將保障患者安全作為首要目標(biāo)，任何時(shí)候都應(yīng)將患者利益放在首位。2.主動(dòng)報(bào)告原則：鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告護(hù)理不良事件，營造非懲罰性的報(bào)告文化。3.非懲罰性原則：對(duì)于主動(dòng)報(bào)告且非故意或嚴(yán)重過失導(dǎo)致的不良事件，重在分析原因、改進(jìn)流程，而非簡(jiǎn)單追責(zé)。但對(duì)惡意隱瞞、重大過失或違規(guī)操作導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定處理。4.實(shí)事求是原則：報(bào)告內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)。5.持續(xù)改進(jìn)原則：通過對(duì)不良事件的系統(tǒng)分析，找出根本原因，制定并落實(shí)改進(jìn)措施，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、指導(dǎo)全院護(hù)理不良事件管理工作，審定重大護(hù)理不良事件的處理意見和改進(jìn)方案，保障資源投入。（二）護(hù)理部作為護(hù)理不良事件管理的歸口部門，其職責(zé)包括：1.制定和修訂護(hù)理不良事件管理制度及相關(guān)流程。2.組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督各科室護(hù)理不良事件的報(bào)告、調(diào)查、分析和改進(jìn)工作。3.定期收集、匯總、分析全院護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)，形成分析報(bào)告，向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。4.組織開展護(hù)理不良事件相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與教育，提升護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和報(bào)告意識(shí)。5.對(duì)重大或疑難護(hù)理不良事件的調(diào)查處理進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。（三）科室護(hù)理不良事件管理小組由科室護(hù)士長、高年資護(hù)士及骨干護(hù)士組成，職責(zé)如下：1.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理不良事件的初步調(diào)查、核實(shí)、分析及上報(bào)工作。2.組織科室人員討論不良事件，制定并落實(shí)本科室的改進(jìn)措施。3.做好本科室不良事件資料的登記、保管和歸檔。4.定期在科室內(nèi)進(jìn)行不良事件案例分享和警示教育。（四）各級(jí)護(hù)理人員1.當(dāng)事人：發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后，應(yīng)立即采取積極有效的措施，防止損害擴(kuò)大，并按照規(guī)定時(shí)限和流程向護(hù)士長或科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。2.護(hù)士長/科室負(fù)責(zé)人：接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織評(píng)估患者情況，指導(dǎo)或參與應(yīng)急處置，并按要求上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)組織本科室管理小組進(jìn)行調(diào)查分析。3.所有護(hù)理人員：均有責(zé)任監(jiān)督和報(bào)告護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的安全隱患及不良事件，積極參與科室的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。三、不良事件的分級(jí)與分類（一）事件分級(jí)根據(jù)不良事件造成后果的嚴(yán)重程度，結(jié)合行業(yè)通用標(biāo)準(zhǔn)，將護(hù)理不良事件分為以下幾級(jí)：1.Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：已發(fā)生，造成患者死亡、永久性功能喪失或重度傷害的事件。2.Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：已發(fā)生，造成患者中度傷害，需要額外的干預(yù)措施或延長住院時(shí)間的事件。3.Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：已發(fā)生，在實(shí)施預(yù)防措施后，未造成患者傷害或僅造成輕微傷害，不需額外干預(yù)的事件。4.Ⅳ級(jí)事件（隱患事件/近miss）：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，未形成事實(shí)的錯(cuò)誤或差點(diǎn)造成患者傷害的潛在風(fēng)險(xiǎn)事件。（二）事件分類根據(jù)事件性質(zhì)和發(fā)生環(huán)節(jié)，常見護(hù)理不良事件包括但不限于：1.給藥錯(cuò)誤：如藥物種類、劑量、途徑、時(shí)間、患者身份識(shí)別錯(cuò)誤等。2.輸液相關(guān)不良事件：如液體外滲、輸液反應(yīng)、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)感染、空氣栓塞等。3.輸血相關(guān)不良事件：如血型不合、輸血反應(yīng)等。4.跌倒/墜床：患者在院內(nèi)發(fā)生的非預(yù)期的跌倒或墜床。5.壓力性損傷：因護(hù)理不當(dāng)或評(píng)估不足導(dǎo)致的壓力性損傷。6.意外傷害：如燙傷、凍傷、誤吸、窒息、自殺、走失等。7.管路相關(guān)不良事件：如各類引流管、氣管插管、胃管等的非計(jì)劃性拔管、移位、堵塞等。8.護(hù)理操作失誤/并發(fā)癥：如操作不當(dāng)導(dǎo)致的組織損傷、儀器使用不當(dāng)?shù)取?.標(biāo)本采集錯(cuò)誤：如標(biāo)本標(biāo)簽錯(cuò)誤、采集量不足、采集時(shí)機(jī)不當(dāng)、標(biāo)本污染或丟失等。10.信息溝通不良事件：如醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤、交接不清導(dǎo)致的信息傳遞錯(cuò)誤等。11.皮膚黏膜損傷：如因護(hù)理操作、約束等導(dǎo)致的皮膚擦傷、黏膜損傷等。12.其他與護(hù)理相關(guān)的安全事件。四、報(bào)告與處置流程（一）報(bào)告時(shí)限1.Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件：當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即（在確?；颊甙踩疤嵯拢M可能在事件發(fā)生后半小時(shí)內(nèi)）向護(hù)士長及科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，護(hù)士長接到報(bào)告后應(yīng)立即核實(shí)情況，并在1小時(shí)內(nèi)向護(hù)理部口頭報(bào)告，24小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告。2.Ⅲ級(jí)事件：當(dāng)事人應(yīng)在事件發(fā)生后當(dāng)班內(nèi)報(bào)告護(hù)士長，護(hù)士長組織評(píng)估后，在24小時(shí)內(nèi)完成上報(bào)。3.Ⅳ級(jí)事件：鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告，可在事件發(fā)現(xiàn)后24-48小時(shí)內(nèi)上報(bào)。（二）報(bào)告內(nèi)容報(bào)告應(yīng)至少包含以下信息：事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、患者基本情況（不涉及隱私信息）、事件經(jīng)過、已采取的措施、患者目前狀況、初步原因分析、報(bào)告人及聯(lián)系方式等。（三）報(bào)告途徑1.口頭報(bào)告：適用于緊急情況（Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件），先電話或當(dāng)面口頭報(bào)告，再補(bǔ)書面材料。2.書面報(bào)告：填寫統(tǒng)一的《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，由護(hù)士長審核簽字后上報(bào)護(hù)理部。3.信息化報(bào)告：醫(yī)院應(yīng)逐步建立并完善護(hù)理不良事件信息化上報(bào)系統(tǒng)，鼓勵(lì)通過系統(tǒng)進(jìn)行便捷、及時(shí)的上報(bào)。（四）事件處置與調(diào)查1.立即處置：事件發(fā)生后，首要任務(wù)是確保患者安全。當(dāng)事人及科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，采取積極有效的救治和護(hù)理措施，最大限度減輕不良后果。2.保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)：在不影響患者救治的前提下，注意保護(hù)可能與事件相關(guān)的物品、藥品、器械等，以備調(diào)查。3.調(diào)查核實(shí)：*Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件：由護(hù)理部牽頭，科室管理小組配合，組織相關(guān)人員進(jìn)行深入調(diào)查，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療、藥學(xué)等相關(guān)部門參與。*Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件：由科室護(hù)理不良事件管理小組負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，護(hù)士長主持。*調(diào)查應(yīng)客觀、公正，詳細(xì)了解事件發(fā)生的全過程，包括人員、流程、環(huán)境、設(shè)備等方面的因素。五、事件的調(diào)查、分析與改進(jìn)（一）根本原因分析（RCA）對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)事件及有代表性的Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)事件，應(yīng)采用根本原因分析等科學(xué)方法進(jìn)行分析，追溯事件發(fā)生的直接原因、間接原因及根本原因，特別是系統(tǒng)和流程層面的問題，而非僅僅歸咎于個(gè)人失誤。（二）制定改進(jìn)措施根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果，針對(duì)根本原因制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，明確責(zé)任人和完成時(shí)限。改進(jìn)措施應(yīng)具有針對(duì)性、可操作性和前瞻性。（三）跟蹤與反饋?zhàn)o(hù)理部及科室管理小組應(yīng)對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤檢查，評(píng)估措施的有效性。對(duì)于有效的改進(jìn)措施，應(yīng)考慮將其固化為標(biāo)準(zhǔn)操作流程或制度。（四）案例分享與警示教育定期選取典型不良事件案例，在院內(nèi)或科室內(nèi)進(jìn)行匿名分享和討論，分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，開展警示教育，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。六、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析護(hù)理部定期對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)進(jìn)行分類、匯總、趨勢(shì)分析，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和薄弱點(diǎn)。（二）質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目針對(duì)分析中發(fā)現(xiàn)的共性問題或突出風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理部可組織開展專項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，集中力量解決問題。（三）制度與流程優(yōu)化根據(jù)不良事件分析結(jié)果及質(zhì)量改進(jìn)成效，及時(shí)修訂和完善相關(guān)的護(hù)理管理制度、操作流程和應(yīng)急預(yù)案，從制度層面防范風(fēng)險(xiǎn)。（四）效果評(píng)價(jià)通過再次發(fā)生同類事件的頻率、嚴(yán)重程度等指標(biāo)，評(píng)價(jià)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)際效果，并持續(xù)調(diào)整改進(jìn)策略。七、激勵(lì)與約束機(jī)制（一）激勵(lì)機(jī)制1.對(duì)主動(dòng)、及時(shí)報(bào)告護(hù)理不良事件（尤其是Ⅳ級(jí)隱患事件）并積極參與調(diào)查分析、提出有效改進(jìn)建議的科室和個(gè)人，給予表揚(yáng)或適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，并可納入績(jī)效考核體系。2.定期評(píng)選“安全明星”、“質(zhì)量改進(jìn)積極分子”等，營造人人關(guān)注安全、參與改進(jìn)的良好氛圍。（二）約束機(jī)制1.對(duì)隱瞞、漏報(bào)、遲報(bào)護(hù)理不良事件，或在事件處理中弄虛作假的，一經(jīng)查實(shí)，將予以批評(píng)教育；造成嚴(yán)重后果的，將依據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。2.對(duì)因個(gè)人責(zé)任心不強(qiáng)、違反規(guī)章制度、操作規(guī)程或技術(shù)不熟練等原因?qū)е聡?yán)重不良事件，并造成惡劣影響的，將按醫(yī)院規(guī)定嚴(yán)肅處理。八、培訓(xùn)與教育1.護(hù)理部及科室應(yīng)定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)本制度及相關(guān)的患者安全知識(shí)、不良事件報(bào)告流程、根本原因分析方法等。2.新入職護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士必須接受護(hù)理不良事件管理制度的崗前培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗。3.通過專題講座、案例討論、情景模擬等多種形式，提升護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)、應(yīng)急處置能力和質(zhì)量改進(jìn)意識(shí)。九、附則1.本制度由醫(yī)院護(hù)理部