預(yù)防醫(yī)院交叉感染管理辦法一、總則（一）目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)院交叉感染（以下簡稱“院感”）的發(fā)生，保障患者、醫(yī)務(wù)人員及其他在院人員的身體健康與生命安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際情況，特制定本辦法。（二）定義本辦法所稱醫(yī)院交叉感染，是指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染也屬院內(nèi)感染。（三）適用范圍本辦法適用于本院所有科室、部門以及在院活動的全體人員，包括醫(yī)務(wù)人員、患者、陪護(hù)人員、進(jìn)修實習(xí)人員、參觀訪問人員等。（四）基本原則預(yù)防和控制醫(yī)院交叉感染應(yīng)遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合、科學(xué)管理、分級負(fù)責(zé)、全員參與”的原則。堅持以患者為中心，將感染控制理念融入醫(yī)療服務(wù)全過程。二、組織管理與職責(zé)（一）醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院成立由院長擔(dān)任主任委員，分管副院長為副主任委員，相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、檢驗、藥劑、后勤等）負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長為成員的醫(yī)院感染管理委員會。其主要職責(zé)是：1.審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作計劃。2.協(xié)調(diào)、解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。3.組織開展全院性的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。4.定期召開會議，研究、部署、監(jiān)督醫(yī)院感染管理工作。（二）感染管理部門醫(yī)院感染管理科（或相應(yīng)職能科室）是醫(yī)院感染管理委員會的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常工作。其主要職責(zé)是：1.具體組織實施醫(yī)院感染管理委員會的各項決議和工作計劃。2.開展醫(yī)院感染監(jiān)測、分析、反饋與報告工作。3.對醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施的落實情況進(jìn)行指導(dǎo)、檢查與評價。4.參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項目的衛(wèi)生學(xué)評價。5.提供醫(yī)院感染防控專業(yè)咨詢和技術(shù)支持，組織對疑似或確診醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查與處置。（三）科室感染管理小組各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)成立由科主任、護(hù)士長及兼職感染管理監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成的科室感染管理小組。其主要職責(zé)是：1.執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2.組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染知識，提高防控意識和能力。3.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、登記和報告工作。4.監(jiān)督本科室手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離、醫(yī)療廢物管理等制度的落實。5.及時發(fā)現(xiàn)和上報醫(yī)院感染隱患，并參與調(diào)查處理。（四）醫(yī)務(wù)人員職責(zé)全體醫(yī)務(wù)人員是預(yù)防和控制醫(yī)院交叉感染的直接責(zé)任人，應(yīng)嚴(yán)格履行以下職責(zé)：1.掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。2.認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確使用個人防護(hù)用品。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。4.合理使用抗菌藥物。5.主動參與醫(yī)院感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、報告醫(yī)院感染病例和暴發(fā)趨勢。6.積極參加醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，不斷提高自身防控技能。三、預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過的物品后等情況下，必須嚴(yán)格按照“七步洗手法”認(rèn)真洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。2.提供便利條件：在診療區(qū)域內(nèi)設(shè)置足夠數(shù)量、位置適宜的洗手設(shè)施和速干手消毒劑，確保手衛(wèi)生用品的充足供應(yīng)。3.加強(qiáng)監(jiān)督與培訓(xùn)：定期對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行監(jiān)測和評估，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識與技能培訓(xùn)，提高手衛(wèi)生執(zhí)行率。（二）個人防護(hù)1.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物以及被其污染的物品均視為具有傳染性，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。2.個人防護(hù)用品（PPE）的選擇與使用：根據(jù)診療操作的風(fēng)險評估，正確選擇和佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、隔離衣、防護(hù)服等個人防護(hù)用品。使用后按規(guī)定正確處置。3.職業(yè)暴露防護(hù)：制定并執(zhí)行職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員及時進(jìn)行評估、處理與隨訪。（三）清潔、消毒與滅菌1.環(huán)境清潔與消毒：根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級，制定并執(zhí)行清潔消毒制度。對高頻接觸表面應(yīng)增加清潔消毒頻次。選用合適的消毒劑，確保消毒效果。2.醫(yī)療器械、器具和物品的處理：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌流程。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。3.消毒滅菌效果監(jiān)測：定期對消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，確保消毒滅菌合格。（四）隔離預(yù)防1.隔離原則：對具有傳染性或潛在傳染性的患者，應(yīng)根據(jù)其傳播途徑（空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）采取相應(yīng)的隔離措施，并在病歷上標(biāo)注隔離標(biāo)識。2.隔離病房設(shè)置：根據(jù)需要設(shè)置隔離病房，疑似或確診呼吸道傳染病患者應(yīng)安置在負(fù)壓隔離病房或單間隔離。3.醫(yī)務(wù)人員防護(hù)：進(jìn)入隔離病房的醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照相應(yīng)傳播途徑的防護(hù)要求，穿戴個人防護(hù)用品。4.患者管理：限制隔離患者的活動范圍，指導(dǎo)患者及其陪護(hù)人員采取必要的防護(hù)措施，避免交叉感染。（五）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》等規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，使用有明顯標(biāo)識的專用包裝物或容器。2.規(guī)范處置：醫(yī)療廢物的產(chǎn)生、暫時貯存、轉(zhuǎn)運和處置等環(huán)節(jié)必須符合國家有關(guān)規(guī)定，防止流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故發(fā)生。3.人員防護(hù)：從事醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運、處置的人員必須做好個人防護(hù)。（六）重點部門感染控制手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、新生兒病房、血液凈化中心、內(nèi)鏡中心、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)中心等重點部門，應(yīng)根據(jù)其特殊風(fēng)險，制定更為嚴(yán)格的感染控制措施，并加強(qiáng)監(jiān)督落實。（七）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：根據(jù)患者的臨床診斷、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。2.規(guī)范用藥療程：避免無指征的預(yù)防用藥和過度使用廣譜抗菌藥物。3.監(jiān)測與干預(yù)：加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，對不合理用藥情況及時進(jìn)行干預(yù)。（八）醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防與處置1.監(jiān)測預(yù)警：建立健全醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，及時發(fā)現(xiàn)暴發(fā)苗頭。2.報告制度：一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)立即按照規(guī)定程序上報。3.調(diào)查處置：迅速組織調(diào)查，明確暴發(fā)原因，采取有效的控制措施，防止疫情擴(kuò)散。四、監(jiān)測、報告與暴發(fā)處置（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.全面綜合性監(jiān)測：對全院住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位分布、高危因素等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對重點部門、重點人群、重點感染部位或重點抗菌藥物使用等開展目標(biāo)性監(jiān)測。3.監(jiān)測方法：采用主動監(jiān)測與被動監(jiān)測相結(jié)合的方法，利用信息化手段提高監(jiān)測效率和準(zhǔn)確性。（二）醫(yī)院感染報告1.病例報告：醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，并按規(guī)定程序上報至醫(yī)院感染管理部門。2.暴發(fā)報告：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)務(wù)部門，醫(yī)院應(yīng)按照規(guī)定時限上報上級衛(wèi)生行政部門。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)處置1.立即控制：發(fā)生暴發(fā)后，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取隔離患者、加強(qiáng)消毒、暫停相關(guān)診療操作等措施，防止感染擴(kuò)散。2.調(diào)查分析：組織專業(yè)人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查明感染源、傳播途徑和易感人群，確定暴發(fā)原因。3.控制措施：根據(jù)調(diào)查結(jié)果，采取針對性的控制措施，如加強(qiáng)手衛(wèi)生、改進(jìn)消毒方法、對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察等。4.總結(jié)評估：暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行總結(jié)評估，分析經(jīng)驗教訓(xùn)，完善防控措施。五、培訓(xùn)與教育（一）全員培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓(xùn)，新上崗人員、進(jìn)修實習(xí)人員必須接受崗前感染控制培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。（二）專項培訓(xùn)針對重點部門、重點崗位人員，以及新頒布的法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范等，開展專項培訓(xùn)，提高其專業(yè)防控能力。（三）患者與家屬宣教通過多種形式向患者及家屬宣傳醫(yī)院感染預(yù)防知識，指導(dǎo)其配合做好自我防護(hù)，共同參與感染控制。六、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理委員會及感染管理部門應(yīng)定期對各科室、各部門醫(yī)院感染管理工作的落實情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見。（二）考核評價將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系和科室、個人績效考核范圍，對在醫(yī)院感染控制工作中做出突出貢獻(xiàn)的科室和個人給予表彰獎勵，對違反規(guī)定導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生