發(fā)熱待查診治專家共識一、引言發(fā)熱是臨床實踐中最為常見的癥狀之一，其背后潛藏的病因復雜多樣，從良性自限性疾病到嚴重危及生命的感染、腫瘤或自身免疫性疾病不等。其中，發(fā)熱待查（FeverofUnknownOrigin,FUO）因其診斷的挑戰(zhàn)性和潛在的嚴重后果，長期以來一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。盡管醫(yī)學診斷技術(shù)日新月異，但FUO的診治仍然考驗著醫(yī)師的臨床思維、知識廣度與經(jīng)驗積累。為進一步規(guī)范我國FUO的臨床診療行為，提高診斷準確率，改善患者預后，由多學科專家共同參與，在參考國內(nèi)外最新研究進展和相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國臨床實際，經(jīng)過反復討論與修訂，形成本共識，旨在為臨床醫(yī)師提供一套相對系統(tǒng)、實用的診療思路與建議。二、定義與分類（一）經(jīng)典型發(fā)熱待查經(jīng)典型發(fā)熱待查通常指的是：患者發(fā)熱持續(xù)時間超過三周，口腔體溫至少有三次超過38.3℃（或至少三次體溫在一天內(nèi)波動超過1.2℃），經(jīng)過至少一周在門診或住院的系統(tǒng)全面檢查仍不能明確診斷者。這里的“系統(tǒng)全面檢查”通常應包括詳細的病史采集、體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染標志物（如血沉、C反應蛋白）、胸部X線片或CT、腹部超聲等基本檢查。（二）院內(nèi)型發(fā)熱待查院內(nèi)型發(fā)熱待查指的是患者在入院時不發(fā)熱，入院后至少48小時后出現(xiàn)發(fā)熱，且排除了入院時處于潛伏期的情況。此類患者由于基礎(chǔ)疾病復雜、免疫狀態(tài)各異、侵入性操作多，感染性病因相對更為常見，但非感染性因素亦不容忽視。（三）免疫缺陷型發(fā)熱待查免疫缺陷型發(fā)熱待查主要針對存在先天性或獲得性免疫缺陷的患者，如艾滋病患者、長期接受免疫抑制劑治療（如器官移植受者、自身免疫病患者）、中性粒細胞缺乏癥患者等。此類患者發(fā)熱原因往往更為復雜，感染性疾病譜廣且不典型，非感染性病因如藥物熱、機會性腫瘤等亦需重點考慮，診斷和治療均具有其特殊性。（四）特殊人群發(fā)熱待查如老年、嬰幼兒、妊娠期女性等特殊人群，其發(fā)熱的病因構(gòu)成、臨床表現(xiàn)及診療策略均有其自身特點，在臨床實踐中需予以特別關(guān)注和個體化考量。三、診斷思路與流程FUO的診斷應遵循“從簡單到復雜、從常見到罕見、從局部到全身”的原則，強調(diào)詳細的病史采集、細致的體格檢查以及合理有序的輔助檢查。（一）病史采集病史采集是FUO診斷的基石，應盡可能詳盡，包括：1.發(fā)熱的特點：起病時間、熱程、熱型（雖然現(xiàn)代臨床熱型意義有所下降，但仍有參考價值）、體溫峰值及波動情況、有無誘發(fā)或緩解因素。2.伴隨癥狀：如寒戰(zhàn)、盜汗、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、頭痛、咽痛、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、腰痛、淋巴結(jié)腫大、體重變化、乏力、食欲改變等。這些伴隨癥狀往往能為病因診斷提供重要線索。3.既往史：包括基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕?、心臟病、肺部疾病、自身免疫病、腫瘤等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史等。4.用藥史：詳細詢問近期及長期用藥史，包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品等，特別注意藥物熱的可能。5.流行病學史：旅行史（近期去過哪些地方，尤其是疫區(qū)或特殊地區(qū)）、居住環(huán)境、職業(yè)暴露史、動物接觸史（寵物、家畜、野生動物）、昆蟲叮咬史、飲食飲水習慣、有無類似疾病患者接觸史等。6.家族史：有無遺傳性疾病、自身免疫病、傳染病或類似發(fā)熱病史的家族成員。（二）體格檢查體格檢查應全面、系統(tǒng)且反復進行，不放過任何細微體征。重點關(guān)注：1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。2.一般情況：精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、體位、面容。3.皮膚黏膜：有無皮疹（類型、分布、形態(tài)）、出血點、瘀斑、黃染、潰瘍、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大（部位、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛）。4.頭頸部：有無口腔潰瘍、扁桃體腫大化膿、甲狀腺腫大壓痛、頸部抵抗感。5.胸部：胸廓形態(tài)、呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、心臟雜音、心包摩擦音。6.腹部：有無壓痛、反跳痛、肌緊張、包塊、肝脾腫大（大小、質(zhì)地、壓痛）、移動性濁音。7.脊柱四肢：有無關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動受限、畸形，肌肉壓痛，杵狀指（趾）。8.神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)、腦膜刺激征、病理征、肌力肌張力。某些體征可能具有特異性提示意義，如皮疹（狼瘡皮疹、傷寒玫瑰疹、恙蟲病焦痂等）、淋巴結(jié)腫大（淋巴瘤、結(jié)核等）、肝脾腫大（感染、血液病、腫瘤等）。（三）輔助檢查輔助檢查應在病史和體格檢查的基礎(chǔ)上有針對性地選擇，避免盲目濫用。1.初步篩查性檢查：*血常規(guī)（包括白細胞分類、異常細胞）、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血。*炎癥標志物：血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等。*生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等。*凝血功能：PT、APTT、FIB、D-二聚體。*感染相關(guān)檢查：血培養(yǎng)（至少兩套，不同部位，寒戰(zhàn)高熱時采集為佳）、尿培養(yǎng)、糞培養(yǎng)（必要時）；呼吸道病毒檢測、流感病毒檢測（流行季節(jié)）；結(jié)核菌素試驗（PPD）或γ-干擾素釋放試驗（IGRAs）；梅毒、艾滋病等傳染病篩查。*影像學檢查：胸部X線片或CT；腹部超聲。*心電圖。2.針對性檢查：根據(jù)初步評估結(jié)果，選擇進一步檢查：*感染性疾病排查：如懷疑特定部位感染，進行相應分泌物或體液培養(yǎng)（痰、胸水、腹水、腦脊液等）；病原體核酸檢測（如PCR）、抗原檢測、抗體檢測；必要時進行有創(chuàng)檢查如活檢（淋巴結(jié)、肝、肺等）獲取標本進行病原學診斷。*非感染性炎癥性疾病排查：自身抗體譜（抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、類風濕因子、抗CCP抗體等）；免疫球蛋白、補體；HLA-B27；必要時行骨髓穿刺活檢、唇腺活檢、腎活檢等。*腫瘤性疾病排查：腫瘤標志物；胸腹盆部增強CT；胃腸鏡；PET-CT（對于常規(guī)檢查陰性的FUO有較高診斷價值，但需考慮成本效益）；必要時行病理活檢（如淋巴結(jié)活檢、皮下結(jié)節(jié)活檢、腫塊穿刺活檢等）。*其他：如懷疑藥物熱，可考慮在密切觀察下停用可疑藥物；如懷疑內(nèi)分泌疾病，可行甲狀腺功能、腎上腺功能等檢查。3.有創(chuàng)檢查：對于高度懷疑某一部位病變但無創(chuàng)檢查無法確診時，應適時考慮有創(chuàng)檢查，如淋巴結(jié)活檢、肝穿刺活檢、骨髓穿刺活檢、胸膜活檢、肺活檢、腹腔鏡探查等?；顧z組織應盡可能進行病理學、微生物學（包括培養(yǎng)、分子生物學檢測）等多方面檢查。（四）診斷性治療診斷性治療是指在無法明確診斷的情況下，根據(jù)臨床高度懷疑的疾病給予相應的特異性治療，觀察療效以協(xié)助診斷。診斷性治療應謹慎使用，嚴格掌握指征，避免濫用。通常用于病情相對穩(wěn)定、無緊急手術(shù)指征，且診斷方向相對明確的患者。治療前應盡可能留取標本送檢，治療過程中密切觀察病情變化及治療反應。常用的診斷性治療包括針對感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核病）的抗感染治療、針對非感染性炎癥疾病的糖皮質(zhì)激素治療等。（五）多學科協(xié)作（MDT）FUO病因復雜，往往涉及多個學科。建立多學科協(xié)作團隊，包括感染科、內(nèi)科、外科、檢驗科、影像科、病理科等相關(guān)學科專家，共同討論疑難病例，有助于拓寬診斷思路，提高診斷準確率。（六）動態(tài)評估與隨訪FUO的診斷往往不是一蹴而就的，需要對患者進行動態(tài)評估和長期隨訪。部分患者在隨訪過程中，隨著病情進展或新的臨床線索出現(xiàn)，診斷得以明確。即使最終未能明確診斷，部分患者也可能在隨訪中自行緩解或明確方向。四、治療原則FUO的治療應在明確診斷的基礎(chǔ)上進行針對性治療。在未明確診斷前，應避免盲目使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或非甾體抗炎藥退熱，以免掩蓋病情、干擾診斷。（一）對癥支持治療對于高熱伴明顯不適或有潛在高熱驚厥風險的患者，可給予物理降溫或適當?shù)耐藷崴幬飳ΠY處理。同時，應注意維持水、電解質(zhì)平衡，加強營養(yǎng)支持，保護重要臟器功能。（二）抗感染治療僅在臨床高度懷疑感染性疾病且病情危重，或已有明確感染證據(jù)時，才考慮經(jīng)驗性抗感染治療。經(jīng)驗性治療應盡可能覆蓋可能的病原體，并根據(jù)療效和后續(xù)檢查結(jié)果及時調(diào)整。一旦明確病原體，應盡早轉(zhuǎn)為目標性治療。（三）針對非感染性疾病的治療如明確為自身免疫性疾病、腫瘤性疾病等，應根據(jù)具體疾病類型給予相應的免疫抑制劑、化療、放療或手術(shù)治療。（四）診斷性治療的應用如前所述，診斷性治療應嚴格掌握指征，選擇特異性強、療效確切、副作用小的藥物，治療劑量和療程要充足，并密切觀察療效。若治療無效，應及時停藥并重新評估診斷。五、總結(jié)與展望發(fā)熱待查是臨床實踐中的一大難題，其診療過程充滿挑戰(zhàn)。本共識旨在為臨床醫(yī)師提供一個系統(tǒng)性的指導框架，但臨床情況千變?nèi)f化，實際工作中仍需結(jié)合患者具體情況進行個體化分析和處理。詳細的病史采集、細致的體格檢查、合理的輔助檢查選擇、動態(tài)的病情評估以及必要的多學科協(xié)作，是提高FUO診斷率的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學科學的不