眼科檢查表格式及填寫(xiě)方法在眼科臨床實(shí)踐中，一份規(guī)范、詳盡的檢查表是準(zhǔn)確記錄患者眼部情況、輔助診斷與治療的基礎(chǔ)。它不僅是醫(yī)療文書(shū)的重要組成部分，也是醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)患溝通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為眼科工作者，熟練掌握檢查表的格式與正確填寫(xiě)方法，是確保醫(yī)療工作順利開(kāi)展的基本要求。一、眼科檢查表的基本格式一份標(biāo)準(zhǔn)的眼科檢查表通常包含以下核心模塊，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能會(huì)根據(jù)自身特點(diǎn)略有調(diào)整，但總體框架保持一致：（一）患者基本信息區(qū)此區(qū)域位于表格最前端，用于記錄患者的身份標(biāo)識(shí)及就診基本情況。內(nèi)容應(yīng)包括：*姓名：清晰記錄患者全名。*性別：男/女。*年齡：以周歲或?qū)嶋H年齡（如“出生X天/月”）記錄。*就診日期：年、月、日，精確到日。*病歷號(hào)/就診卡號(hào)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部唯一標(biāo)識(shí)。*聯(lián)系方式：（可選，視機(jī)構(gòu)要求）患者或家屬的有效聯(lián)系方式，便于隨訪。*初診/復(fù)診：明確本次就診性質(zhì)。*主訴：患者本次就診最主要的原因和持續(xù)時(shí)間，力求簡(jiǎn)明扼要，例如：“左眼視力下降1周”、“雙眼干澀異物感半年”。（二）病史采集區(qū)詳盡的病史是診斷的重要依據(jù)，應(yīng)包括：*現(xiàn)病史：圍繞主訴展開(kāi)，詳細(xì)描述疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過(guò)程及診治經(jīng)過(guò)。包括：*發(fā)病時(shí)間、誘因、緩急。*主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間、加重或緩解因素。*伴隨癥狀。*曾接受過(guò)的檢查、診斷和治療措施（藥物名稱、劑量、用法、療效）。*病情變化情況。*既往史：包括全身疾病史（如高血壓、糖尿病、心臟病等，需注明診斷時(shí)間及控制情況）、眼病史（如外傷、手術(shù)、炎癥等）、過(guò)敏史（藥物及其他物質(zhì)）。*個(gè)人史：職業(yè)、生活習(xí)慣（如吸煙、飲酒）、有無(wú)特殊接觸史等。*家族史：有無(wú)與患者目前眼病相關(guān)的遺傳性疾病或常見(jiàn)眼病家族史。（三）眼部檢查區(qū)這是眼科檢查表的核心部分，需按規(guī)范順序和方法進(jìn)行記錄，通常分為左右眼分別記錄，或雙眼對(duì)比記錄。*視力檢查：*遠(yuǎn)視力：分別記錄右眼（OD）、左眼（OS）、雙眼（OU）的裸眼視力（VAsc）、矯正視力（VAcc，需注明矯正方式及度數(shù)，如“-3.00DS”）。若不能辨認(rèn)最大視標(biāo)，可記錄指數(shù)（CF）、手動(dòng)（HM）、光感（LP）/無(wú)光感（NLP），并注明距離。*近視力：（必要時(shí)檢查）記錄右眼、左眼的近視力，可注明檢查距離及是否矯正。*外眼檢查：*眼瞼：有無(wú)紅腫、水腫、下垂、內(nèi)翻、外翻、倒睫、閉合不全、皮疹、包塊等。*結(jié)膜：球結(jié)膜有無(wú)充血（充血類(lèi)型：結(jié)膜充血、睫狀充血、混合充血）、水腫、出血、乳頭、濾泡、瘢痕、異物；瞼結(jié)膜有無(wú)充血、乳頭、濾泡、結(jié)石、瘢痕、肉芽等。*角膜：透明度、大小、形態(tài)，有無(wú)混濁（部位、程度、形態(tài)）、水腫、浸潤(rùn)、潰瘍、異物、瘢痕、新生血管、KP（角膜后沉著物，記錄其大小、形態(tài)、數(shù)量、分布）。必要時(shí)記錄熒光素染色（+/-）情況。*前房：深度（深、中、淺），房水有無(wú)混濁（Tyndall征）、浮游物、積血、積膿。*虹膜：顏色、紋理，有無(wú)粘連（前、后）、萎縮、結(jié)節(jié)、新生血管、根部離斷、震顫。*瞳孔：大?。ㄖ睆?，mm）、形態(tài)、位置，對(duì)光反射（直接、間接、集合反射）是否靈敏、遲鈍或消失。*晶狀體：有無(wú)混濁（部位、程度）、脫位、半脫位，人工晶狀體在位情況。*眼壓測(cè)量：記錄右眼、左眼的眼壓值（mmHg），并注明測(cè)量方法（如NCT、Goldmann壓平眼壓計(jì)等）。*眼底檢查：（通常在散瞳后進(jìn)行，特殊情況除外）按視盤(pán)、黃斑、視網(wǎng)膜血管、視網(wǎng)膜的順序記錄，左右眼分開(kāi)。*視盤(pán)（OP）：大小、形態(tài)、顏色、邊界是否清晰，杯盤(pán)比（C/D，垂直徑/水平徑，必要時(shí)注明），有無(wú)水腫、出血、滲出、新生血管。*黃斑區(qū)（Macula）：中心凹反射是否存在，有無(wú)水腫、出血、滲出、裂孔、前膜、變性、色素紊亂。*視網(wǎng)膜血管：動(dòng)脈、靜脈比例（A:V），血管走行，有無(wú)變細(xì)、擴(kuò)張、紆曲、閉塞、新生血管、動(dòng)靜脈交叉壓迫征、出血、滲出。*視網(wǎng)膜：各象限視網(wǎng)膜色澤，有無(wú)出血、滲出、水腫、脫離、裂孔、變性、增殖膜、異物、腫瘤等。*其他特殊檢查：根據(jù)病情需要進(jìn)行，如視野、色覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視檢查、眼眶觸診、淚道沖洗等，并記錄結(jié)果。（四）輔助檢查區(qū)記錄已完成或建議進(jìn)行的輔助檢查項(xiàng)目及結(jié)果，如：*驗(yàn)光結(jié)果（球鏡、柱鏡、軸位、矯正視力）。*裂隙燈顯微鏡檢查的詳細(xì)描述（可在此處或外眼/眼前節(jié)檢查區(qū)詳述）。*眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、視野檢查、眼底熒光血管造影（FFA）、眼超聲等檢查的主要發(fā)現(xiàn)或結(jié)論。（五）診斷與處理區(qū)*初步診斷：根據(jù)病史、檢查結(jié)果，給出初步診斷，按主次順序排列。*處理意見(jiàn)/治療計(jì)劃：*藥物治療：詳細(xì)記錄藥物名稱、劑型、濃度、用法（滴眼、口服、注射等）、頻次、劑量。*非藥物治療：如物理治療、手術(shù)建議（注明擬施手術(shù)名稱）、生活方式指導(dǎo)等。*進(jìn)一步檢查建議：列出需要完善的檢查項(xiàng)目。*復(fù)診醫(yī)囑：明確復(fù)診時(shí)間、注意事項(xiàng)。（六）醫(yī)師簽名區(qū)檢查醫(yī)師親筆簽名，并注明日期。二、眼科檢查表的填寫(xiě)方法與規(guī)范1.客觀、準(zhǔn)確、完整：填寫(xiě)內(nèi)容必須真實(shí)反映患者情況和檢查結(jié)果，避免主觀臆斷。對(duì)陽(yáng)性體征要詳細(xì)描述，有鑒別意義的陰性體征也應(yīng)記錄。2.清晰、規(guī)范、易讀：字跡工整，不得潦草。使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的縮寫(xiě)符號(hào)（如OD、OS、OU、VA、IOP、C/D等），避免使用方言、俚語(yǔ)或自行編造的縮寫(xiě)。3.及時(shí)完成：檢查后應(yīng)立即或盡快完成記錄，避免遺漏。4.重點(diǎn)突出：對(duì)于關(guān)鍵信息和重要發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予以強(qiáng)調(diào)或詳細(xì)描述。5.邏輯性：病史描述和檢查記錄應(yīng)條理清晰，符合疾病發(fā)生發(fā)展和臨床思維的邏輯。6.規(guī)范性術(shù)語(yǔ)：例如描述充血，應(yīng)區(qū)分是結(jié)膜充血還是睫狀充血；描述角膜混濁，應(yīng)注明其部位（中央、周邊、某象限）、形態(tài)（點(diǎn)狀、片狀、樹(shù)枝狀等）、大小、深度等。7.逐項(xiàng)檢查，避免遺漏：養(yǎng)成系統(tǒng)檢查和記錄的習(xí)慣，按照檢查表的順序逐項(xiàng)進(jìn)行，確保無(wú)重要項(xiàng)目遺漏。8.對(duì)于異常發(fā)現(xiàn)的詳細(xì)描述：例如“左眼角膜中央可見(jiàn)一約2mm×3mm灰白色浸潤(rùn)灶，邊界欠清，伴前房積膿約1mm”，而非簡(jiǎn)單寫(xiě)“左眼角膜潰瘍”。三、注意事項(xiàng)*保護(hù)患者隱私：檢查表中包含患者個(gè)人信息，應(yīng)妥善保管，防止泄露。*動(dòng)態(tài)記錄：對(duì)于復(fù)診患者，應(yīng)重點(diǎn)記錄病情變化、治療反應(yīng)及新的檢查結(jié)果，并與前次記錄進(jìn)行對(duì)比。*醫(yī)療文書(shū)的嚴(yán)肅性：眼科檢查表是具有法律效力的醫(yī)療文件，一旦完成，不得隨意涂改。如確需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。*適應(yīng)數(shù)字化