醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查管理辦法病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理水平、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力的綜合反映，更是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險(xiǎn)支付、醫(yī)學(xué)科研教學(xué)以及衛(wèi)生行政監(jiān)管的重要依據(jù)。為持續(xù)提升我院病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，明確各級(jí)各類人員在病歷質(zhì)量管理中的職責(zé)，特制定本辦法。第一章總則第一條目的與依據(jù)：為加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，提高病歷書寫規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際，制定本辦法。第二條適用范圍：本辦法適用于本院所有醫(yī)務(wù)人員（包括進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員）在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各類病歷（含電子病歷）的書寫、質(zhì)控、檢查與管理。第三條基本原則：病歷質(zhì)量檢查堅(jiān)持“客觀、公正、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、持續(xù)改進(jìn)”的原則，以提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量為核心，注重過程質(zhì)量與終末質(zhì)量并重。第二章組織管理與職責(zé)第四條醫(yī)院層面：成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)療副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、信息、病案管理等部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)臨床、醫(yī)技科室專家為成員的病歷質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)全院病歷質(zhì)量管理工作，審定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與獎(jiǎng)懲辦法，解決病歷質(zhì)量管理中的重大問題。第五條醫(yī)務(wù)部（質(zhì)控部）：作為病歷質(zhì)量檢查管理的日常工作部門，履行以下職責(zé)：1.組織制定和修訂本院病歷書寫規(guī)范實(shí)施細(xì)則及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。2.組織、協(xié)調(diào)全院性病歷質(zhì)量的日常檢查、定期抽查及專項(xiàng)檢查工作。3.負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果的匯總、分析、反饋與通報(bào)。4.組織對(duì)不合格病歷的點(diǎn)評(píng)、整改與跟蹤。5.定期向病歷質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)工作，并提出改進(jìn)建議。6.組織開展病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)與考核。第六條臨床科室：各臨床科室主任是本科室病歷質(zhì)量第一責(zé)任人，護(hù)士長(zhǎng)協(xié)助管理?？剖覒?yīng)指定專人（通常為質(zhì)控醫(yī)師或高年資醫(yī)師）負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量的日常自查與改進(jìn)工作，具體職責(zé)包括：1.組織本科室人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范及相關(guān)制度。2.對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行日常檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問題。3.對(duì)本科室歸檔病歷進(jìn)行初步審核。4.針對(duì)病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，組織科內(nèi)討論，分析原因，制定并落實(shí)整改措施。5.配合醫(yī)院層面的病歷質(zhì)量檢查工作，并及時(shí)反饋本科室意見與建議。第七條病案管理科：負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行初步核查，并按規(guī)定進(jìn)行整理、編碼、保管與提供利用。協(xié)助醫(yī)務(wù)部開展終末病歷質(zhì)量檢查。第八條經(jīng)治醫(yī)師：是病歷書寫的直接責(zé)任人，對(duì)所書寫病歷的真實(shí)性、規(guī)范性、完整性、及時(shí)性負(fù)主要責(zé)任。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷負(fù)有指導(dǎo)、審核和修改責(zé)任。第九條專家委員會(huì)：醫(yī)院可根據(jù)需要設(shè)立病歷質(zhì)量專家委員會(huì)，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較高病歷書寫水平的資深醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)疑難、復(fù)雜病歷質(zhì)量問題進(jìn)行評(píng)議，為病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定與修訂提供專業(yè)意見，對(duì)有爭(zhēng)議的病歷質(zhì)量判定結(jié)果進(jìn)行復(fù)核。第三章病歷質(zhì)量檢查內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)第十條基本要求：病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰（電子病歷錄入規(guī)范），無錯(cuò)別字、自造字及不規(guī)范縮寫。第十一條檢查內(nèi)容：1.病歷書寫規(guī)范性：包括首頁信息的準(zhǔn)確性、各記錄單的完整性、項(xiàng)目填寫的齊全性、簽名的規(guī)范性、修改的規(guī)范性等。2.病歷內(nèi)容真實(shí)性與邏輯性：病史采集是否全面、真實(shí)，體格檢查是否系統(tǒng)、準(zhǔn)確，診斷依據(jù)是否充分，鑒別診斷是否合理，診療計(jì)劃是否具體，病情記錄是否客觀反映病情變化及診療措施。3.記錄及時(shí)性：各項(xiàng)記錄（如入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄等）是否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。4.完整性：是否包含所有必需的醫(yī)療文書，如知情同意書、授權(quán)委托書、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院（死亡）記錄、輔助檢查報(bào)告等。5.核心制度落實(shí)記錄：如三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)安全核查制度等的執(zhí)行與記錄情況。6.醫(yī)患溝通記錄：重要醫(yī)療決策、病情變化、診療風(fēng)險(xiǎn)等是否及時(shí)與患方溝通并記錄。7.醫(yī)囑規(guī)范性：醫(yī)囑開具是否規(guī)范、合理，執(zhí)行記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確。8.護(hù)理文書質(zhì)量：護(hù)理記錄是否客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合護(hù)理文書書寫規(guī)范。第十二條檢查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化：醫(yī)務(wù)部應(yīng)根據(jù)國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定詳細(xì)的《病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，明確扣分項(xiàng)目及分值?？蓪⒉v質(zhì)量等級(jí)劃分為優(yōu)秀、合格、不合格（或按百分制評(píng)分）。對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如主要診斷選擇錯(cuò)誤、手術(shù)記錄不規(guī)范、重要知情同意缺失等）應(yīng)設(shè)置“一票否決”條款，直接判定為不合格病歷。第十三條運(yùn)行病歷與歸檔病歷檢查重點(diǎn)：1.運(yùn)行病歷：重點(diǎn)檢查及時(shí)性、規(guī)范性及核心制度落實(shí)情況，如入院記錄、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、有創(chuàng)操作記錄、病情變化及處理記錄等的完成時(shí)限和質(zhì)量。2.歸檔病歷：重點(diǎn)檢查完整性、終末質(zhì)量、診斷符合率、首頁信息準(zhǔn)確性、各種知情同意文書的規(guī)范性等。第四章檢查方式與頻次第十四條檢查方式：1.日常抽查：醫(yī)務(wù)部及科室質(zhì)控人員對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行不定期抽查。2.定期檢查：醫(yī)務(wù)部每月或每季度對(duì)歸檔病歷進(jìn)行集中檢查，可采用全面檢查或隨機(jī)抽樣的方式。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)特定時(shí)期、特定問題或特定類型病歷（如死亡病歷、手術(shù)病歷、急診病歷等）進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量檢查。4.自我評(píng)價(jià)與科室互查：鼓勵(lì)科室內(nèi)部定期開展病歷質(zhì)量自我評(píng)價(jià)，并可組織不同科室間的交叉互查，相互學(xué)習(xí)，共同提高。5.信息化監(jiān)控：充分利用電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控功能，對(duì)病歷書寫時(shí)限、完成情況等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和預(yù)警。第十五條檢查頻次：1.運(yùn)行病歷：醫(yī)務(wù)部每月抽查不少于一定比例的科室及運(yùn)行病歷數(shù)量；科室質(zhì)控人員應(yīng)每日對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查。2.歸檔病歷：醫(yī)務(wù)部每月對(duì)上月歸檔病歷按比例進(jìn)行抽查，全年覆蓋所有臨床科室。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種的病歷可適當(dāng)增加檢查比例。第五章檢查結(jié)果反饋、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)第十六條結(jié)果反饋：病歷質(zhì)量檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室及個(gè)人。反饋形式可包括書面通知、院內(nèi)通報(bào)、科室會(huì)議點(diǎn)評(píng)等。反饋內(nèi)容應(yīng)具體，指出存在問題、整改建議及評(píng)價(jià)意見。第十七條質(zhì)量評(píng)價(jià)：根據(jù)《病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)每份受檢病歷進(jìn)行評(píng)分或定級(jí)。醫(yī)院定期匯總分析全院及各科室的病歷質(zhì)量情況，包括合格率、優(yōu)秀率、缺陷率、主要缺陷類型等，并進(jìn)行科室間橫向比較和自身縱向比較。第十八條持續(xù)改進(jìn)：1.建立病歷質(zhì)量問題臺(tái)賬，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的共性問題進(jìn)行專題研究，制定改進(jìn)措施。2.將病歷質(zhì)量指標(biāo)納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系和科室績(jī)效考核體系。3.定期召開病歷質(zhì)量管理工作會(huì)議，通報(bào)檢查結(jié)果，交流經(jīng)驗(yàn)，分析問題，部署改進(jìn)工作。4.對(duì)整改不力或問題突出的科室和個(gè)人，進(jìn)行重點(diǎn)幫扶和跟蹤督導(dǎo)。5.鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告病歷書寫缺陷，并對(duì)主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并糾正重大缺陷者給予適當(dāng)激勵(lì)。第六章獎(jiǎng)懲第十九條獎(jiǎng)勵(lì)：對(duì)在病歷質(zhì)量檢查中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，醫(yī)院予以表彰和獎(jiǎng)勵(lì)?？稍O(shè)立“優(yōu)秀病歷獎(jiǎng)”、“病歷質(zhì)量管理先進(jìn)科室/個(gè)人”等，獎(jiǎng)勵(lì)可與績(jī)效考核掛鉤。優(yōu)秀病歷可作為范本進(jìn)行展示和學(xué)習(xí)。第二十條處罰：對(duì)病歷書寫不規(guī)范、存在質(zhì)量缺陷的，視情節(jié)輕重，對(duì)相關(guān)責(zé)任人及科室進(jìn)行處理：1.對(duì)輕度缺陷病歷，予以提醒、批評(píng)教育，限期整改。2.對(duì)中度缺陷病歷或多次出現(xiàn)輕度缺陷者，予以通報(bào)批評(píng)，與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤，責(zé)令科室內(nèi)部整改并提交整改報(bào)告。3.對(duì)重度缺陷病歷（不合格病歷）或因病歷質(zhì)量問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、造成不良后果者，除通報(bào)批評(píng)、扣罰績(jī)效外，還可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)行政處理，如取消評(píng)優(yōu)資格、職稱晉升限制等?？剖也v質(zhì)量持續(xù)不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)嚴(yán)重問題的，追究科主任管理責(zé)任。第二十一條申訴：被處罰科室或個(gè)人對(duì)檢查結(jié)果有異議的，可在收到通知后規(guī)定時(shí)限內(nèi)向醫(yī)務(wù)部提出書面申訴，并提供相關(guān)證據(jù)。醫(yī)務(wù)部（或組織專家委員會(huì)）對(duì)申訴進(jìn)行復(fù)核，并將復(fù)核結(jié)果反饋給申訴方。第七章培訓(xùn)與考核第二十二條培訓(xùn)：醫(yī)院定期組織全院性病歷書寫規(guī)范及質(zhì)量管理知識(shí)培訓(xùn)，新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員必須接受崗前病歷書寫培訓(xùn)并考核合格后方可獨(dú)立書寫病歷。第二十三條考核：將病歷書寫能力和病歷質(zhì)量作為醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)、績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要依據(jù)之一。定期組織病歷書寫技能競(jìng)賽或考核。第八章附則第二十四條本辦法所指病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。電子病歷的質(zhì)量管理除遵守本辦法外，還應(yīng)符合國(guó)家關(guān)于電子病歷應(yīng)用