科室質(zhì)控小組職責(zé)及工作規(guī)章說(shuō)明一、總則（一）目的與依據(jù)為進(jìn)一步規(guī)范科室醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量與安全，強(qiáng)化科室內(nèi)部管理，明確質(zhì)量控制（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控”）責(zé)任，依據(jù)國(guó)家及上級(jí)主管部門(mén)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院質(zhì)量管理體系文件要求，結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)與實(shí)際工作情況，特制定本職責(zé)及工作規(guī)章說(shuō)明。（二）適用范圍本說(shuō)明適用于本科室質(zhì)控小組（以下簡(jiǎn)稱“質(zhì)控小組”）所有成員及科室全體醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理活動(dòng)中的行為與工作。（三）工作宗旨質(zhì)控小組以“患者安全為中心，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”為核心宗旨，通過(guò)系統(tǒng)化、常態(tài)化的質(zhì)量監(jiān)測(cè)、分析、反饋與改進(jìn)活動(dòng)，促進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量的穩(wěn)步提升，保障醫(yī)療安全，提高患者滿意度。二、科室質(zhì)控小組的組織架構(gòu)與組成（一）小組組成1.組長(zhǎng)：由科室主任擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)質(zhì)控小組工作的組織、領(lǐng)導(dǎo)與決策。2.副組長(zhǎng)：可由科室副主任或高年資骨干醫(yī)師擔(dān)任，協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展工作，在組長(zhǎng)缺席時(shí)代行組長(zhǎng)職責(zé)。3.組員：原則上包括科室各醫(yī)療亞專業(yè)組長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、高年資醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、技師（若有）及相關(guān)崗位骨干人員?？筛鶕?jù)工作需要吸納年輕醫(yī)師、護(hù)士代表參與，以廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)。4.秘書(shū)：可由護(hù)士長(zhǎng)或指定的骨干醫(yī)師/護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)質(zhì)控小組日常工作的協(xié)調(diào)、資料收集整理、會(huì)議記錄、信息傳達(dá)等事務(wù)性工作。（二）成員職責(zé)分工小組各成員應(yīng)根據(jù)其專業(yè)特長(zhǎng)和崗位特點(diǎn)，明確在質(zhì)控工作中的具體分工，確保各項(xiàng)質(zhì)控任務(wù)落到實(shí)處。三、科室質(zhì)控小組主要職責(zé)（一）制度建設(shè)與標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行1.負(fù)責(zé)組織學(xué)習(xí)、傳達(dá)上級(jí)部門(mén)及醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)政策、法規(guī)、制度和標(biāo)準(zhǔn)。2.結(jié)合本科室專業(yè)特點(diǎn)，參與制定、修訂和完善本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督其有效執(zhí)行。3.確?？剖页蓡T熟悉并嚴(yán)格遵守各項(xiàng)質(zhì)量與安全相關(guān)制度及操作流程。（二）質(zhì)量監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)管理1.負(fù)責(zé)制定本科室年度及季度質(zhì)控工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。2.圍繞醫(yī)療核心制度落實(shí)、診療規(guī)范執(zhí)行、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)、合理用藥、院感控制、護(hù)理質(zhì)量、設(shè)備使用安全、服務(wù)流程等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開(kāi)展日常性、周期性的質(zhì)量監(jiān)測(cè)與檢查。3.負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)數(shù)據(jù)（如不良事件、并發(fā)癥、感染率、各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)等）的收集、整理、匯總、分析與上報(bào)工作，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。（三）問(wèn)題分析與持續(xù)改進(jìn)1.定期對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患，識(shí)別薄弱環(huán)節(jié)。2.針對(duì)存在的問(wèn)題，組織小組討論，深入剖析原因，提出切實(shí)可行的整改措施和改進(jìn)方案，并明確責(zé)任人和完成時(shí)限。3.跟蹤整改措施的落實(shí)情況，對(duì)改進(jìn)效果進(jìn)行評(píng)估與反饋，形成“監(jiān)測(cè)-分析-改進(jìn)-再監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)管理。4.積極推廣應(yīng)用成熟、有效的質(zhì)量改進(jìn)方法和技術(shù)。（四）培訓(xùn)教育與意識(shí)提升1.組織科室成員開(kāi)展質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能操作演練等活動(dòng)，提升全員質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)和專業(yè)素養(yǎng)。2.定期通報(bào)科室質(zhì)控工作進(jìn)展、存在問(wèn)題及改進(jìn)成效，營(yíng)造人人參與質(zhì)控、重視質(zhì)量的良好氛圍。3.鼓勵(lì)科室人員主動(dòng)上報(bào)不良事件，并對(duì)上報(bào)者予以保護(hù)，對(duì)積極參與質(zhì)量改進(jìn)并取得成效者給予肯定。（五）質(zhì)量指標(biāo)管理與考核1.根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)及科室特點(diǎn)，設(shè)定本科室關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，并定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析與評(píng)價(jià)。2.將質(zhì)控結(jié)果與科室績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤，形成有效的激勵(lì)與約束機(jī)制。（六）不良事件與安全隱患處理1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)上報(bào)、登記、調(diào)查、分析、討論及后續(xù)改進(jìn)措施的制定與追蹤。2.對(duì)科室發(fā)生的或潛在的安全隱患進(jìn)行排查與梳理，及時(shí)采取防范措施，防止不良事件的發(fā)生或重復(fù)發(fā)生。（七）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與交流1.定期總結(jié)科室質(zhì)控工作經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，形成書(shū)面材料。2.積極參與院內(nèi)、科間的質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與做法。（八）資料歸檔與迎檢準(zhǔn)備1.負(fù)責(zé)質(zhì)控小組各類文件、計(jì)劃、記錄、檢查結(jié)果、分析報(bào)告、整改材料等資料的規(guī)范整理、妥善保管與定期歸檔。2.協(xié)助科室主任做好上級(jí)部門(mén)及醫(yī)院組織的各項(xiàng)質(zhì)量檢查、評(píng)審的迎檢準(zhǔn)備工作。四、科室質(zhì)控小組工作規(guī)章（一）工作制度1.例會(huì)制度：質(zhì)控小組每月至少召開(kāi)一次常規(guī)工作會(huì)議，特殊情況可臨時(shí)召開(kāi)。會(huì)議主要內(nèi)容包括：傳達(dá)上級(jí)指示精神、總結(jié)前期工作、分析存在問(wèn)題、討論整改措施、部署下一階段工作等。2.學(xué)習(xí)制度：定期組織小組成員學(xué)習(xí)質(zhì)量管理新知識(shí)、新政策、新規(guī)范，不斷提升小組成員的專業(yè)能力。3.信息反饋制度：建立健全質(zhì)量問(wèn)題及改進(jìn)建議的收集、反饋渠道，確保信息傳遞暢通、及時(shí)。（二）會(huì)議制度1.會(huì)議需有明確的議題和議程，提前通知與會(huì)人員做好準(zhǔn)備。2.參會(huì)人員應(yīng)準(zhǔn)時(shí)出席，無(wú)故不得缺席；確需請(qǐng)假者，須向組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)說(shuō)明。3.會(huì)議期間應(yīng)積極發(fā)言，充分討論，集思廣益。4.秘書(shū)負(fù)責(zé)做好會(huì)議記錄，記錄應(yīng)完整、準(zhǔn)確，包括會(huì)議時(shí)間、地點(diǎn)、參會(huì)人員、缺席人員及原因、議題、討論情況、決議事項(xiàng)、責(zé)任人及完成時(shí)限等，并及時(shí)整理分發(fā)與會(huì)人員及存檔。（三）質(zhì)量檢查與反饋制度1.質(zhì)控檢查應(yīng)遵循客觀、公正、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的原則。2.檢查人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，詳細(xì)記錄檢查情況，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題要有據(jù)可查。3.檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)向科室全體人員反饋，對(duì)存在的共性問(wèn)題進(jìn)行集體點(diǎn)評(píng)，對(duì)個(gè)性問(wèn)題進(jìn)行個(gè)別溝通指導(dǎo)。4.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重質(zhì)量安全隱患，應(yīng)立即向科室主任及質(zhì)控小組組長(zhǎng)報(bào)告，并采取應(yīng)急措施。（四）資料管理制度1.質(zhì)控相關(guān)資料應(yīng)分類存放，專人負(fù)責(zé)管理，做到規(guī)范化、條理化。2.資料借閱需履行登記手續(xù)，確保資料完好無(wú)損。3.電子文檔應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。4.質(zhì)控資料保存期限應(yīng)符合醫(yī)院相關(guān)規(guī)定。五、工作紀(jì)律與要求1.質(zhì)控小組成員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，恪盡職守，勇于擔(dān)當(dāng)，積極主動(dòng)開(kāi)展工作。2.堅(jiān)持實(shí)事求是，客觀公正地反映質(zhì)量狀況，不隱瞞、不夸大問(wèn)題。3.嚴(yán)格遵守保密紀(jì)律，不得泄露工作中涉及的患者隱私、科室敏感信息等。4.積極參加質(zhì)控小組組織的各項(xiàng)活動(dòng)，不斷提升自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和質(zhì)控能力。5.科室全體人員