醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用操作手冊前言本手冊旨在為醫(yī)療機構(gòu)臨床及相關(guān)科室工作人員提供電子病歷（ElectronicMedicalRecord,EMR）系統(tǒng)的規(guī)范化應(yīng)用指導(dǎo)。電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心組成部分，其有效應(yīng)用對于提升醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、優(yōu)化醫(yī)療流程、促進信息共享具有至關(guān)重要的意義。本手冊基于當(dāng)前主流電子病歷系統(tǒng)的通用功能與操作邏輯編寫，力求內(nèi)容詳實、條理清晰、重點突出。請各相關(guān)人員在使用電子病歷系統(tǒng)前仔細閱讀本手冊，并在實際操作中嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定與流程。隨著系統(tǒng)的不斷升級與功能優(yōu)化，本手冊內(nèi)容也將適時更新，請注意查閱最新版本。第一章系統(tǒng)登錄與環(huán)境配置1.1系統(tǒng)登錄操作人員需在醫(yī)院內(nèi)部局域網(wǎng)環(huán)境下，打開指定的瀏覽器（推薦使用手冊指定版本以確保最佳兼容性）。在地址欄輸入電子病歷系統(tǒng)服務(wù)器地址，進入系統(tǒng)登錄界面。在登錄界面，準(zhǔn)確輸入分配的用戶名及密碼。初始密碼請務(wù)必在首次登錄后立即修改，并妥善保管個人密碼，避免泄露或轉(zhuǎn)借他人使用。密碼應(yīng)定期更換，建議包含字母、數(shù)字及特殊符號，以提高安全性。登錄成功后，系統(tǒng)將自動跳轉(zhuǎn)至用戶主界面，并顯示用戶相關(guān)的工作列表及通知信息。1.2環(huán)境配置與注意事項為確保電子病歷系統(tǒng)穩(wěn)定高效運行，客戶端計算機應(yīng)滿足系統(tǒng)推薦的硬件配置及操作系統(tǒng)要求。瀏覽器需啟用JavaScript功能，并將系統(tǒng)網(wǎng)址添加至可信站點，以避免彈出窗口被攔截。日常使用中，應(yīng)注意保持計算機操作系統(tǒng)及殺毒軟件的更新，定期進行病毒查殺，防止惡意程序?qū)ο到y(tǒng)及數(shù)據(jù)造成損害。離開工作崗位時，請務(wù)必鎖定計算機或退出電子病歷系統(tǒng)。第二章系統(tǒng)界面概覽2.1主界面布局電子病歷系統(tǒng)主界面通常包含以下幾個核心區(qū)域：*菜單欄/工具欄：位于界面頂部或左側(cè)，集中展示系統(tǒng)的主要功能模塊，如病人管理、病歷書寫、醫(yī)囑處理、檢查檢驗、統(tǒng)計分析等。*病人列表區(qū)：通常位于左側(cè)或通過特定功能按鈕調(diào)出，顯示當(dāng)前科室或個人負責(zé)的病人列表，可按姓名、住院號等條件進行篩選。*病歷內(nèi)容區(qū)：界面中央的主要區(qū)域，用于顯示和編輯當(dāng)前選中病人的電子病歷具體內(nèi)容。*狀態(tài)欄/消息區(qū)：位于界面底部，顯示當(dāng)前登錄用戶、系統(tǒng)時間、網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)及重要通知等信息。2.2核心功能模塊入口熟悉各核心功能模塊的入口位置，有助于提高操作效率：*病人信息檢索：通常在工具欄設(shè)有明顯的搜索框，支持通過住院號、姓名、身份證號等多種方式精確或模糊查詢。*病歷模板庫：在新建病歷時可調(diào)用，或在編輯器中通過特定按鈕打開模板選擇界面。*常用工具：如計算器、日期選擇器、字典查詢等，可能集成在工具欄或右鍵菜單中。第三章病人信息管理3.1病人基本信息查詢與瀏覽在病人列表中選中目標(biāo)病人，或通過檢索功能定位病人后，點擊病人姓名或相關(guān)圖標(biāo)，即可進入該病人的信息主頁。在此頁面，可瀏覽病人的基本demographic信息（姓名、性別、年齡、籍貫等）、入院信息（入院時間、科室、床位、主訴、初步診斷等）、歷次就診記錄概要等。3.2病人信息的新建與維護（注：此功能通常由特定崗位人員如住院處或護士站負責(zé)，臨床醫(yī)生更多為查詢和核對。）系統(tǒng)允許授權(quán)用戶為新入院病人創(chuàng)建電子檔案，錄入基本信息。臨床醫(yī)生在接診過程中，如發(fā)現(xiàn)病人基本信息有誤或缺失，應(yīng)及時與相關(guān)負責(zé)科室溝通核實修正，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性，這是保障醫(yī)療安全的基礎(chǔ)。第四章電子病歷創(chuàng)建與編輯4.1新建電子病歷在病人信息主頁或病人列表中，通過右鍵菜單或工具欄的“新建病歷”按鈕，選擇相應(yīng)的病歷類型（如入院記錄、病程記錄、出院記錄、手術(shù)記錄等）。系統(tǒng)通常會自動帶出病人基本信息，并根據(jù)所選病歷類型提供相應(yīng)的空白模板或結(jié)構(gòu)化錄入界面。4.2病歷模板的使用與管理系統(tǒng)提供豐富的病歷模板以提高書寫效率。在新建病歷時可選擇適用的模板，也可在編輯過程中插入模板片段。模板內(nèi)容應(yīng)根據(jù)病人實際情況進行修改和補充，嚴(yán)禁不加修改直接套用。用戶可根據(jù)個人習(xí)慣和專業(yè)需求，對系統(tǒng)提供的模板進行個性化修改、保存為個人模板，或創(chuàng)建全新的個人常用模板。科室或醫(yī)院層面也可統(tǒng)一維護標(biāo)準(zhǔn)化模板。4.3病歷內(nèi)容的錄入與編輯電子病歷編輯器提供類似Word的文字處理功能，支持格式化（字體、字號、段落對齊等）、插入表格、圖片、特殊符號等。錄入要點：*客觀性：如實記錄病史、體格檢查所見、輔助檢查結(jié)果及診療過程。*準(zhǔn)確性：術(shù)語規(guī)范，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，避免錯別字和語病。*完整性：按照病歷書寫基本規(guī)范要求，確保各項要素齊全。*及時性：嚴(yán)格遵守病歷完成時限規(guī)定，如入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。4.4常用編輯功能*保存：編輯過程中應(yīng)養(yǎng)成隨時保存的習(xí)慣，避免因意外情況導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失。系統(tǒng)通常也會有自動保存機制。*撤銷與重做：用于糾正誤操作。*復(fù)制與粘貼：可用于在不同病歷模塊間或同一病歷不同部分間復(fù)制相關(guān)信息，但需注意避免不當(dāng)復(fù)制導(dǎo)致的醫(yī)療差錯，所有粘貼內(nèi)容均需審核。*查找與替換：方便快速定位和修改特定內(nèi)容。第五章病歷內(nèi)容的規(guī)范錄入5.1入院記錄的書寫入院記錄是對病人入院時情況的綜合記錄，應(yīng)包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等內(nèi)容。系統(tǒng)模板通常會包含這些主要模塊，醫(yī)生應(yīng)逐項仔細填寫。*主訴：簡明扼要，高度概括病人就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。*現(xiàn)病史：詳細記錄疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變過程，診治經(jīng)過及結(jié)果，重點突出。*體格檢查：按系統(tǒng)順序詳細記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。*初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查及初步輔助檢查結(jié)果做出，診斷名稱應(yīng)規(guī)范。5.2病程記錄的書寫病程記錄是記錄病人住院期間病情變化、診療措施、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、各項檢查結(jié)果分析及處理情況等的動態(tài)記錄。*首次病程記錄：應(yīng)在病人入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。*日常病程記錄：根據(jù)病情和醫(yī)囑要求，記錄病人的病情變化、檢查結(jié)果、治療反應(yīng)、醫(yī)囑更改及理由等。*上級醫(yī)師查房記錄：詳細記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析、診斷意見和診療指示。*會診記錄：記錄邀請會診科室、會診醫(yī)師意見及執(zhí)行情況。*轉(zhuǎn)科記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等均有其特定的書寫規(guī)范和要求，應(yīng)嚴(yán)格遵守。5.3醫(yī)囑的錄入與管理（部分系統(tǒng)中醫(yī)囑錄入為獨立模塊，但與電子病歷系統(tǒng)緊密關(guān)聯(lián)）醫(yī)生根據(jù)病人病情需要開具醫(yī)囑。醫(yī)囑錄入應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、完整，包括醫(yī)囑內(nèi)容、劑量、用法、頻次、起止時間等。錄入后需仔細核對無誤方可提交。對于長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的區(qū)別及管理流程應(yīng)熟練掌握。5.4檢查檢驗結(jié)果的查閱與引用電子病歷系統(tǒng)通?？膳c醫(yī)院的LIS（實驗室信息系統(tǒng)）、PACS（影像歸檔和通信系統(tǒng)）等對接，實現(xiàn)檢查檢驗結(jié)果的自動抓取和展示。醫(yī)生可在電子病歷中直接調(diào)閱病人的檢驗報告、檢查圖像及報告。在病歷中引用檢查檢驗結(jié)果時，應(yīng)注明檢查項目、日期、結(jié)果，并結(jié)合臨床進行分析，而不是簡單羅列數(shù)據(jù)。5.5知情同意書的電子化管理系統(tǒng)可提供電子化的知情同意書模板。醫(yī)生向病人或其家屬充分告知病情、治療方案、風(fēng)險及預(yù)后等信息后，在系統(tǒng)中調(diào)出相應(yīng)的知情同意書模板，填寫相關(guān)內(nèi)容，由病人或其授權(quán)家屬在指定位置電子簽名（或打印后手寫簽名掃描上傳）。簽署完成的知情同意書應(yīng)歸入病人電子病歷。第六章病歷質(zhì)控與流轉(zhuǎn)6.1病歷提交與審核病歷完成初稿并自查無誤后，可提交給上級醫(yī)師審核。部分系統(tǒng)支持多級審核流程。提交后，病歷狀態(tài)會發(fā)生相應(yīng)變化（如“待審核”）。審核醫(yī)師查看病歷后，可提出修改意見退回給書寫醫(yī)師，或?qū)徍送ㄟ^。6.2病歷的修改與痕跡保留已提交或?qū)徍送ㄟ^的病歷，如需修改，應(yīng)遵循系統(tǒng)規(guī)定的修改流程。電子病歷系統(tǒng)通常會對修改內(nèi)容、修改時間、修改人等信息進行記錄，即“修改痕跡保留”，以保證病歷的可追溯性和嚴(yán)肅性。非特殊情況，已歸檔病歷原則上不允許修改。6.3病歷歸檔病人出院或完成診療后，經(jīng)科室質(zhì)控醫(yī)師審核通過的電子病歷，應(yīng)按照規(guī)定流程進行歸檔。歸檔后的病歷將作為醫(yī)療檔案長期保存，供后續(xù)查閱、統(tǒng)計、科研等使用。第七章數(shù)據(jù)安全與個人設(shè)置7.1數(shù)據(jù)安全與保密電子病歷包含病人的隱私信息和敏感醫(yī)療數(shù)據(jù)，所有操作人員必須嚴(yán)格遵守《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，恪守職業(yè)道德，對病人信息嚴(yán)格保密。嚴(yán)禁私自拷貝、泄露、篡改、銷毀電子病歷數(shù)據(jù)。7.2個人密碼與權(quán)限管理用戶應(yīng)妥善保管個人登錄密碼，定期更換，勿將密碼告知他人。如發(fā)現(xiàn)密碼可能泄露，應(yīng)立即修改。不同用戶根據(jù)其崗位職責(zé)被賦予不同的系統(tǒng)操作權(quán)限，不得越權(quán)操作。7.3個人工作臺的個性化設(shè)置用戶可根據(jù)個人工作習(xí)慣，對系統(tǒng)界面的部分元素進行個性化設(shè)置，如調(diào)整默認顯示的病人列表列項、自定義常用工具欄按鈕、設(shè)置默認打開的病歷模板等，以提高工作效率。第八章常見問題與系統(tǒng)支持8.1常見操作問題排查*無法登錄：檢查用戶名密碼是否正確、網(wǎng)絡(luò)連接是否正常、瀏覽器設(shè)置是否符合要求。*病歷無法保存：檢查網(wǎng)絡(luò)、存儲空間，或是否存在必填項未填寫完整、格式錯誤等問題。*模板調(diào)用失?。簷z查模板是否存在、用戶是否有調(diào)用權(quán)限。8.2獲取技術(shù)支持與培訓(xùn)如遇操作困難或系